DIC

null产科弥散性血管内 凝血（DIC）产科弥散性血管内 凝血（DIC）凝血及抗凝的过程凝血及抗凝的过程凝血-可溶性纤维蛋白原→不溶性纤维蛋白 凝血的三阶段： 凝血活素形成→凝血酶形成→纤维蛋白形成血浆凝血因子血浆凝血因子I 纤维蛋白原 形成凝胶 II凝血酶原 蛋白酶 III组织凝血活酶 辅因子 IV Ca++ 辅因子 V 易变因子，血浆加速球蛋白AC 辅因子 VI 血浆加速球蛋白A，活化V因子 辅因子 VII稳定因子血清凝血酶转变加速素 蛋白酶 血浆凝血因子血浆凝血因子VIII 抗血友病A抗血友病A 辅因子 IX 血浆凝血活酶成分乙型 血友病抗血友病球蛋白A 蛋白酶 X Stuart自促凝血酶原III 蛋白酶 XI凝血活酶前质抗血友病蛋白C 蛋白酶 XII接触因子 蛋白酶 XIII 纤维蛋白稳定因子 形成桥键 血凝过程血凝过程组织系统（外） 血液系统（内） 促凝物→组织因子 血管损伤面接触作用 +Ca++凝血因子V VII X →血小板凝聚，激活 ↓ 凝集因子+Ca离子 ↓ 第一阶段 活动的凝血活素复合体 ↓ 第二阶段 凝血酶原→凝血酶 ↓ 第三阶段 纤维蛋白原→纤维蛋白抗凝血-纤维蛋白溶解系统抗凝血-纤维蛋白溶解系统抗凝血活酶→抗凝血酶→纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶原的激活物 ---------------→有活性的纤维蛋白溶酶 正常情况：凝血系统与纤维蛋白溶酶系统处于动态平衡妊娠期的特点妊娠期的特点凝血功能↑除XI XIII因子凝血因子均↑ 纤维蛋白原增加50%，高凝状态 胎盘、胎膜、羊水含有凝血活酶→入血→促凝 纤溶系统功能相对↓：抗凝血酶III及纤维蛋白溶解功能↓FDP↑DIC 的诱因DIC 的诱因感染：损伤组织激活凝血因子 休克晚期：血管内皮受损，Pt黏附，破坏 免疫病：免疫复合物→Pt积聚 大量凝血物质进入循环产科DIC -原因 1产科DIC -原因 1感染性流产：内毒素=血管内皮受损-Pt积聚-组织坏死释放凝血活酶 死胎、过期流产：>4周25%发生低纤维蛋白血症 胎盘早剥：小A痉挛-蜕膜缺血、氧坏死-释放凝血活素=胎盘后血肿-消耗纤维蛋白原产科DIC -原因 2产科DIC -原因 2羊水栓塞：触发内、外源凝血系统，促使Pt聚集破坏--促凝 羊水含有纤溶激活酶-激活纤溶系统，使纤维蛋白溶酶原→纤维蛋白溶酶→纤维蛋白溶解→FDP ↓ 血液从高凝→低凝高溶出血产科DIC-原因 3产科DIC-原因 3休克：微循环淤血，血流慢RBC集聚 缺血、氧-血管内皮损伤，激活内源性凝血系统，组织损伤-激活外源凝血系统 重度PIH：缺氧-内皮损伤→PGI2 ↓ TXA2↑→Pt聚集，但纤维蛋白原不低为微循环溶血诊断-临床表现1诊断-临床表现1出血，持续不凝以子宫为主的全身出血 休克：与出血量不符，发生早，不易纠正，微循环为微血栓所阻塞，组织灌注停，细胞坏死→休克，微循环被血块堵，血液经AV短路回V，可有正常A压，而组织灌注不足诊断：临床表现 2诊断：临床表现 2脏器栓塞：微血栓堵塞，肾-功能不全，血尿，少尿或无尿。心脏-急性心功能不全，心律失常，心源性休克。肺-水肿，出血，呼吸困难。脑-瞻妄，惊厥，昏迷。肾上腺-皮质坏死、出血。脑垂体-席汉综合征诊断-临床表现 3诊断-临床表现 3 急性：大量促凝物进入，凝集因子迅速消耗，见于AFE，胎盘早剥，急性脂肪肝 慢性：死胎、过期妊娠等凝血因子消耗慢，症状较轻诊断-实验室检查1诊断-实验室检查1Pt计数进行性下降<100 血纤维蛋白原<1.6g/L 凝血酶原时间>16秒（正常13秒） 优球蛋白溶解时间<120分（正常2-4时）诊断-实验室检查2诊断-实验室检查2 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）+，DIC时纤维蛋白单体，鱼精蛋白使其分解，单体复合物聚合为不溶性纤维蛋白凝块 纤维蛋白降解产物>40-80g/ml诊断-实验室检查 3 诊断-实验室检查 3 三项筛选试验： 血小板计数15万 凝血酶原时间15秒 纤维蛋白原1.6g/L 诊断-实验室检查 4诊断-实验室检查 4全血凝块实验：2-5ml血入试管 血凝时间 纤维蛋白原g/L <6分 >1.5 >6分 1-1.5 >30分 < 1 纤维蛋白溶解时间：正常人血2mL加2ml 病人血，30-40分正常人血凝块破碎为+治疗 1治疗 11去处病因 2改善微循环： 1）补充血容量-全血，中分子右旋糖酐，复方乳酸钠液 2）纠正酸中毒及电解质紊乱治疗 2治疗 23肝素的应用 适应症-诊断明确，高凝状态早用 1）Pt〈15×109/L，有出血倾向 2）高凝血压下降 3）克与失血不成比例 4）Pt、凝血因子纤维蛋白原迅速下降 5）凝血因子消耗出血治疗3治疗3肝素使用的禁忌症： 1）明显的出血倾向 2）TB、溃疡，有出血倾向的肝、脑病 3）有大出血创面，未完善止血 4）已为纤溶亢进阶段肝素- 在产科并发症肝素- 在产科并发症胎盘早剥：一般不用肝素 死胎：死胎排出前用肝素 感染性流产：不用 休克：酸中毒时使用 羊水栓塞：早期可用肝素：肝素：用量：0.5-1mg/kg,iv,4-6h,200mg/24h 25-50mg+glucose 100ml静脉快点 副作用：出血，因肝素与血小板结合并抑制其功能。肝素与血浆蛋白结合降低与凝血酶III的结合 肝素肝素出血的对抗：鱼精蛋白 1mg对抗1mg肝素 疗效观察：血小板计数的动态治疗4治疗44抗血小板积聚的药物 右旋糖酐：降低Pt及RBC的黏附及凝聚，500-1000ml 潘生丁：抗Pt凝聚，200-400mg/d 阿司匹林：减少血栓素形成，60-80mg/d治疗5治疗55补充凝集因子 新鲜血，新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原：<1.25-1g/L时，每2g可提高纤维蛋白原1g 凝血酶原：400单位 血小板：一单位提高Pt7500 冷沉淀物：一单位增加纤维蛋白原100mg治疗6治疗66 抗纤溶药物：DIC晚期，优球蛋白溶解<120分 抑肽酶：蛋白水解酶的抑制剂首量8-12万单位iv，以后每2小时1万单位 止血环酸:0.5-1g/ 次， 2-3/日， iv， 好转0.5-1g,po,3-4/D治疗 7治疗 76-氨基己酸4-6g+50%glucose 100ml , <20g/24h,以后2g，3-4次/日 止血芳酸：0.1-0.3g+glucose 10-20ml,iv 0.1维持 不 >0.6g/24h