肾脏病会诊意见

肾脏病会诊意见 （一）肾病综合征 拜阅病历，查看病人。患者出现浮肿7天，少尿3天。既往史无特殊。体查：BP165/70mmHg，颜面、双下肢中度浮肿，眼睑结膜、甲床无苍白，双肾区无叩击痛，输尿管行径无压痛，膀胱区不胀。肝功能检查提示ALB 18g/L，血脂升高，尿蛋白（+++），AST、ALT未见异常，肾功能、B超等检查未见异常。诊断考虑肾病综合征。治疗上建议：1.到上级医院行肾穿刺病理活检明确病理类型，决定是否行糖皮质激素和/或细胞毒药物治疗。2.一般治疗：注意休息，目前患者ALB<20g/L，存在严重低白蛋白血症，建议蛋白质的摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)。限制钠盐及水的摄入，一般每天摄钠量为2-3g。少油、低胆固醇饮食。3.利尿消肿：目前患者浮肿明显，如经限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂，如：呋塞米40mg iv qd-bid。4.适当补充白蛋白：患者尿少，高度浮肿，血浆白蛋白严重偏低，建议补充白蛋白，每天5-10g，隔天一次，每次补完后利尿。5.控制血压：建议选用ACEI或ARB类降压药，如：厄贝沙坦片150mg qd，血压建议控制在130/80mmHg左右为理想。大剂量ACEI或ARB类降压药在一定程度上可以减少尿蛋白。6. 并发症治疗：（1）抗凝和抗血小板粘附治疗：低分子肝素钙60u/kg.d和双嘧达莫25mg tid；（2）降脂治疗：以胆固醇升高为主，建议使用他汀类；以甘油三酯升高为主，建议使用贝特类；（3）其他并发症：患者目前存在肺感染，建议根据药敏结果尽量筛选无损肾功能的抗生素治疗。余同贵科。 （二）急性链球菌感染后肾炎 拜阅病历，查看病人。患者出现血尿、浮肿3天，少尿2天。病前1～3周有咽部感染或皮肤感染史。体查：BP150/65mmHg，颜面、双下肢轻度浮肿，眼睑结膜、甲床无苍白，双肾区无叩击痛，输尿管行径无压痛，膀胱区不胀。肝功能检查提示ALB38g/L，血脂正常，尿蛋白（+）、潜血（+），AST、ALT未见异常，肾功能、B超等检查未见异常。诊断考虑急性链球菌感染后肾炎可能性大。建议：1.完善咽拭子链球菌培养，抗“O”、ESR、补体C3等血清学检查协诊。 2. 一般治疗：卧床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消肿，血压恢复正常（大约2周）。应给富含维生素的低盐饮食(食盐2～3g/d)，出现肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，同时限制钾入量。3. 对症治疗：（1）利尿：限制水、钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂。如：速尿20mg tid。（2）控制血压：利尿后即可达到控制血压的目的，必要时可用钙通道阻滞剂以增强扩张血管效果。出现高血压脑病时给与止痉、吸氧、降颅压等减轻脑水肿。（3）控制心力衰竭：主要措施为利尿、降压，必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注，以减轻心脏前后负荷。如限制钠盐摄入与利尿仍不能控制心力衰竭时，可应用血液滤过脱水治疗。（4） 急性肾衰竭：对于合并新月体形成的患者可给与糖皮质激素（包括冲击治疗）和细胞毒药物或血浆置换。若出现高血钾或严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者考虑血液透析处理。（5） 高钾血症的治疗：注意限制饮食中钾入量，应用排钾性利尿剂均可防止高钾血症的发展。必要时可用透析治疗。（6） 感染灶的治疗：在有明确的感染病灶或细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗，有预防病菌传播的作用，不主张长期应用抗生素预防感染。余同贵科。 (三)糖尿病肾病（DN） 拜阅病历，查看病人。患者出现多饮、多食、多尿伴消瘦6年，排泡沫尿半年。既往患糖尿病8年。体查：BP172/82mmHg，颜面、双下肢轻度浮肿，眼睑结膜、甲床无苍白，双肾区无叩击痛，输尿管行径无压痛，膀胱区不胀。肝功能检查提示ALB 35g/L，血脂正常，尿蛋白（+），Cr 452umol/L，BUN 25.3mmol/L，AST、ALT未见异常，肾脏B超等检查未见异常。诊断考虑糖尿病肾病。建议：1.请眼科查看眼底是否有糖尿病视网膜病变；2．调整生活方式：包括减肥、禁烟和加强体育锻炼。3. 低蛋白饮食：肾功能正常的患者，饮食蛋白入量为每天0.8g/kg；出现GFR下降后,饮食蛋白入量为每天（0.6-0.8）g/kg。蛋白质来源中优质动物蛋白占50%-60%。如每日蛋白摄入量≤0.6g/kg,应适当补充α酮酸制剂。生长发育期、妊娠或合并有肝病者不宜过度限制蛋白。4. 严格控制血糖：尽早使用胰岛素，宜选用短效胰岛素为主,以防止胰岛素在体内蓄积发生低血糖。5. 严格控制血压：建议控制血压在130/80mmHg 以下,合并明显蛋白尿（>1g/d）和肾功能不全的患者应控制在125/75mmHg。首选ACEI和ARB类降压药。肾功能衰竭的DN 患者，高血压的治疗可选用长效的钙拮抗剂、利尿剂及β-受体阻滞剂。6. 纠正血脂紊乱：血脂控制目标为:总胆固醇<4.5mmol/L,低密度脂蛋白<2.5mmol/L,高密度脂蛋白>1.1mmol/L,甘油三酯<1.5mmol/L。如以血清胆固醇增高为主，宜用他汀类；而以甘油三酯升高为主则宜选择贝特类降脂药。7. 其他药物治疗：如抗凝及抗血小板集聚：双嘧达莫25mg tid；抗氧化:维生素E、维生素C等；中药: 黄芪、大黄、冬虫夏草、葛根素等有一定疗效。8．尽量避免使用肾毒性药物如造影剂、氨基糖甙类抗生素以及含有马兜铃酸的中草药等，注意防治脱水和各种感染。9．透析时机：当肾GFR 降至15ml/min 时应准备开始透析,早期透析能提高生活质量，改善预后。 （四）梗阻性肾病 拜阅病历，查看病人。患者反复排尿困难3年，尿少2年，加重3天。既往有前列腺增生症10年余。体查：BP165/78mmHg，颜面、双下肢无浮肿，眼睑结膜、甲床无苍白，右肾区轻叩击痛，输尿管行径无压痛，膀胱区不胀。血常规示：HGB 108g/L，肝功能检查提示ALB 40g/L，血脂正常，尿蛋白（+）、潜血（++），镜检白细胞（+），Cr 1212umol/L，BUN 18.3mmol/L，K+7.1mmol/L，血气分析：pH 7.25，HCO3-15mmol/L，B超提示双肾积液、右肾结石，前列腺增生症。诊断考虑：1.急性肾衰竭 梗阻性肾病；2.前列腺增生症；3. 双肾积液、右肾结石；4.代谢性酸中毒；5.高钾血症。建议：1.尽快解除梗阻,恢复尿路通畅；2.维持水、电解质酸碱平衡：限制饮食中钾的摄入，使用排钾利尿剂，如：速尿40mg iv；碳酸氢钠125ml静滴碱化血液，促进钾细胞内转移；50%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙10ml（慢推）拮抗钾的心脏毒性；处理后注意复查生化。3.作尿液细菌培养和药敏试验了解有无合并尿路感染，根据药敏结果筛选无损肾功能的抗生素治疗。4.控制高血压:如钙拮抗剂、HCT等。5.避免加重肾功能的因素：如使用造影剂、氨基糖甙类抗生素，过度脱水等；6.目前有透析指征，可安排透析治疗。 （五）我国CRF的分期方法（根据1992年黄山会议纪要） CRF分期 肌酐清除(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 相当于CKD2期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 相当于CKD3期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 相当于CKD4期 尿毒症期 <10 ≥707 ≥8.0 相当于CKD5期