动脉瘤性蛛网膜下腔出血_aSAH_的治疗指南解读_下_

临床急诊杂志 ２０１２年 Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｃａｌｌ（Ｃｈｉｎａ） １３卷５期 ·学术动态· 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ） 的治疗指南解读（下） 吕苏１△　崔北辰１△　周荣斌１△ 　　背景介绍：美国心脏学会卒中委员会于２０１２年５月３日发布新版动脉瘤性ＳＡＨ（ａＳＡＨ）治疗指南。这是近 １０年来第三次修订。ａＳＡＨ作为急诊常见急危重症，有较高的发病率和极高的致死致残率。近年来本病在诊断 治疗方面有许多研究成就。掌握最新的诊疗技术，提高对ａＳＡＨ的临床认识，了解“先兆出血的意义”。有利于提 高治疗水平，降低ａＳＡＨ的致死致残率。本文概括介绍ａＳＡＨ的术后及并发症治疗措施进展。 ［关键词］　动脉瘤；蛛网膜下腔出血；治疗 　　［中图分类号］　Ｒ５４３．１　　［文献标志码］　Ａ　　［文章编号］　１００９－５９１８（２０１２）０５－０３７８－０３ ８　对ａＳＡＨ后的脑血管痉挛和ＤＣＩ的处理 ａＳＡＨ后的脑动脉造影显示狭窄（血管痉挛） 常见，多发生在动脉瘤破裂后７至１０ｄ，２１ｄ后自 行溶解。大动脉狭窄血管造影仅有５０％的病例存 在缺血性神经症状。虽然大型动脉痉挛和缺血症 状紧密相关，但并不发展为动脉痉挛，而是继续发 展为梗死。导致缺血和梗死的因素包括：不仅限于 远端微循环衰竭、低侧枝循环及遗传或生理性的细 胞缺血耐受的多样性。 ＤＣＩ尤其是动脉血管痉挛，仍然是ａＳＡＨ死亡 和残疾的主要原因。治疗重点在口服尼莫地平预 防与常量的维护，同时实施三重－Ｈ治疗法（血流动 力学增强疗法）和／或应用扩血管药物治疗和球囊 血管成形术。尼莫地平改善预后的能力比预防血 管痉挛疗效更强。基底动脉的预防性血管成形术 与抗血小板药物预防性的使用都可以有效降低发 病率。 ＤＣＩ诊断中神经系统检查是非常重要的，但对 临床评分低的检测敏感性差。因此，诊断方法根据 临床具体情况调整。各种诊断方法用于确定①动 脉狭窄和／或②血液灌注异常或大脑的氧含量降 低。多普勒超生可以进行动脉狭窄的解剖学成像 或监测血液动力学改变，灌注成像对缺血区的显示 可能更准确地对ＤＣＩ进行鉴别。 ＤＣＩ确诊后的初期治疗是诱导和增强血流动 力学以改善脑灌注量。多数患者迅速改善症状，且 过早停止治疗病情恶化。传统上讲，血流动力学的 增变包括血液稀释（在这一人群中屡见不鲜），血液 超负荷以及高血压的治疗。 主动脉内球囊装置是一种可改变血流动力学 １北京军区总医院急诊科（北京，１００７００） △编译 通信作者：周荣斌，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ－ｚｈｏｕｒｏｎｇｂｉｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 的新方法。介入治疗通常用于血流动力学没有改 善以及突发的局灶性神经功能缺陷及损伤为主要 症状的患者。干预措施包括应用动脉球囊扩张手 术处理较近的血管，注射血管扩张药物治疗更多远 端血管。通常血管扩张剂应用钙离子通道阻滞剂。 扩血管药物治疗的主要限制因素是其有效时程较 短。 根据以上分析，指南建议：①口服尼莫地平可 降低ａＳＡＨ所致各种严重并发症的风险（需要注明 此药物改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉 挛。其他口服或静脉钙通道拮抗剂疗效尚不确 定）；②建议维持正常血容量和有效循环血量以防 止ＤＣＩ；③不推荐在出现血管痉挛前进行预防高血 容量或球囊成形术的治疗；④建议用经颅多普勒超 声监测动脉血管痉挛；⑤ＣＴ或磁共振灌注成像可 用于识别潜在脑缺血；⑥建议对ＤＣＩ患者行血压监 测，除血压高于基线或已除外心功能状态；⑦脑血 管成形术和／或选择性动脉内血管扩张治疗适用于 脑血管痉挛，尤其是对降压治疗无反应的患者。 ９　与ａＳＨＡ相关脑积水的管理 １５％至８７％的ａＳＡＨ 患者发生急性脑积水。 ８．９％至４８％的ａＳＡＨ 患者发生慢性分流依赖性 脑积水。对于ａＳＡＨ 并发脑积水的患者，ＥＶＤ通 常能够改善神经功能。腰椎引流治疗ａＳＡＨ 引起 的脑积水，从以往的报告中得知是安全的（没有增 加再出血的风险），但它仅在以往的回顾性研究中 得到证实。需要特别指出的是术中腰椎引流的目 的是降颅压。当怀疑有脑积水阻塞时，应首选 ＥＶＤ治疗。腰椎引流可减少血管痉挛的发生率。 持续性腰椎穿刺术对治疗ａＳＡＨ 引起相关的脑积 水有疗效。 安置脑室分流通常用于治疗与ａＳＡＨ 相关的 慢性脑积水。只有一部分与ａＳＡＨ 相关的急性脑 ·８７３· 第５期 吕苏，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ）的治疗指南解读（下） 积水患者发展为分流依赖的慢性脑积水。手术的 分流依赖的风险较低。但有资料显示手术治疗和 介入治疗对于分流依赖的慢性脑积水的治疗无显 著性差异。终板造瘘因可以减少慢性分流依赖性 脑积水的发病率而被推荐应用，但有资料显示并没 有发现那些接受了终板造瘘的患者和那些没有接 受终板造瘘的患者有明显的差异。 根据以上分析，指南建议：①建议ａＳＡＨ 相关 性急性脑积水症状行脑脊液分流术（脑室外引流或 腰椎引流，有赖于临床制定）（根据临床情况进 行ＥＶＤ或腰椎引流）；②建议ａＳＡＨ相关性慢性症 状性脑积水行永久性脑脊液引流；③切断ＥＶＤ超 过２４ｈ，尚不用减少脑室分流；④终板造瘘不能有效 减少依赖分流性积水，故不常应用。 １０　ａＳＡＨ合并癫痫的治疗 目前，尚不能确定ａＳＡＨ并发癫痫对患者造成 的危害，还没有随机对照试验可用来指导预防或治 疗癫痫的发作。有相对较多的ａＳＡＨ 患者（多达 ２６％）发生癫痫，但目前还不清楚是否由ａＳＡＨ 导 致这些癫痫的发生。ａＳＡＨ 后发生癫痫的危险因 素，包括大脑中动脉瘤、较大的ａＳＡＨ血块、脑实质 内血肿、再出血、急性心肌梗死、神经系统功能低 下、高血压病史。 动脉瘤破裂患者的治疗模式也可能影响到后 续癫痫的发作。经血管内支架治疗的患者癫痫的 发病率较低。癫痫和ａＳＡＨ 功能性预后之间的关 联仍不清楚。一些研究报告显示癫痫对于ａＳＡＨ 的预后没有影响，而其他人发现癫痫作为独立因素 导致较差的预后结果。发生持续性癫痫无抽搐性 电休克状态时，通常显示ａＳＡＨ 的预后较差。对 ａＳＡＨ患者使用抗惊厥药物可以短期预防癫痫发 生。基于上述论点，若ａＳＡＨ的患者发生急性重症 癫痫可能会导致额外的伤害，或成为动脉瘤再出血 的一个危险因素。任何声称对ａＳＡＨ 患者常规使 用抗癫痫药物有好处的声明，都必须经过一个潜在 风险的评估。使用抗惊厥药可能会发生痉挛，ＤＣＩ 和发热，这项建议可能存在对使用抗癫痫药物的误 区。 根据以上分析，指南建议：①可在ａＳＡＨ 出血 后的超急性期，对患者预防性应用抗惊厥药；②不 推荐对患者长期使用抗惊厥药，但若患者有以下危 险因素，如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以 及高血压史等，可考虑使用抗惊厥药。 １１　对ａＳＡＨ并发症的管理 高钠血症和低钠血症是急性ａＳＡＨ 的常见并 发症。低钠血症的发生率约为１０％～３０％。持续 性低钠血症会导致血管痉挛。脑性盐耗综合征分 泌过多钠尿肽导致过多尿钠排泄从而引起低血钠 导致低血容量。临床上脑性盐耗综合征多见于医 疗条件较差、前交通动脉瘤破裂、脑积水的患者，可 能是提示预后不良的一个独立危险因素。建议大 量使用晶体或胶体液进行积极的容量复苏，来减少 ａＳＡＨ后脑缺血导致脑性盐耗综合征的风险。此 外，对于较为严重的ａＳＡＨ 患者可使用高渗盐水， 增加局部脑血流量、脑组织的供氧以及提高患者的 ｐＨ值。研究发现，氟氢可的松有纠正低钠血症和 改善液体平衡的作用。 发热是ａＳＡＨ 最常见的并发症。非感染（中 枢）性发热的主要原因包括：严重的创伤、大量出血 以及脑血管痉挛的发展。可能是血液及其代谢产 物所引发的全身炎症反应的标志。发热是认知预 后较差的独立危险因素，有效控制发热可改善功能 预后。 研究证明血糖浓度升高与缺血性脑损伤后的 预后较差有一定的联系。控制血糖能够大大降低 风险。然而，对于那些临床评分较低的患者，即使 血糖水平在正常范围内，也可能伴有脑能量代谢障 碍和乳酸，丙酮酸代谢障碍。 贫血在ａＳＡＨ后常见，并可能损害大脑氧供。 ａＳＡＨ合并严重的红细胞贫血，导致大脑氧气输送 和氧气摄取的减少。高血红蛋白含量能够改善 ａＳＡＨ的预后。此外，临床输注红细胞治疗预后较 差的ａＳＡＨ患者已取得一系列成果。对于ａＳＡＨ 后具有高风险的血管痉挛患者，应保持较高的血红 蛋白，但最佳血红蛋白值尚不清楚。 另两个ａＳＡＨ 并发症是肝素诱导的血小板减 少症和深静脉血栓形成。肝素诱导的Ⅱ型血小板 减少症患者血栓并发症率高、具有血管痉挛／ＤＣＩ 的症状及死亡多，预后较差。长期制动会并发深静 脉血栓。最近有数据明，虽然可在部分病例中检 测出无症状血栓，但肺栓塞在检测和未检测病例中 发病率无显著差别。 根据以上分析，指南建议：①ａＳＡＨ 不推荐输 注大量低渗液体以维持血容量；②对近期ａＳＡＨ患 者使用等渗液进行治疗时，应通过检测患者的中心 静脉压、肺动脉脉楔压、液体平衡和体重等指标以 监测血容量；③在ａＳＡＨ急性期应通过体温调节中 枢进行积极体温控制；④对重症监护管理ａＳＡＨ患 者，应该注意控制血糖，严格避免低血糖的发生；⑤ 对有脑缺血风险的ａＳＡＨ 患者输浓缩红细胞治疗 贫血是合理的，但理想血红素指标尚不明确；⑥可 以联合使用氟氢可的松和高渗盐水以纠正低钠血 症；⑦肝素诱发的血小板减少症和深静脉血栓是 ａＳＡＨ的相对常见并发症，应早期识别和针对性治 疗，但规范化鉴别筛查仍需进一步研究。 １２　概括和总结 在知识快速更新的现阶段，ａＳＡＨ 的管理是一 项复杂的任务。此次更新基于上一版本仅有４２个 ·９７３· 临床急诊杂志 第１３卷 月的时间，确定了２２个新的建议，其中有５个Ⅰ类 建议。同样有９个建议与先前的有所变化。这里 总共有２２个Ⅰ类建议。在这个快速发展的领域， 这些准则的频繁修订只是揭开了他的冰山一角。 当我们面临ａＳＡＨ患者时，希望能够以这些准则为 起点，改善患者的预后。 （收稿日期：２０１２－０５－２０） （续完） 医学论文中英文摘要的书写规范（十一） ４．８　英语表达倍数、分数、增加、减少等均有其特定的表达方式 英语中说"增加了ｎ倍"应包括基数在内，表示增加后的总数，汉语中说"增加了ｎ倍"却不包括基数，表 示的是纯增加量。 如汉语中：现在比过去增加了３倍，即净增加了３倍，也就是过去为１，现在为４。"Ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　ｆｏｕｒ ｔｉｍｅｓ"意为增加了３倍多；增加到过去的３倍，即表示过去为１，现在为３。 例：这个病房的比那个病房大２倍。应译为：Ｔｈｉｓ　ｗａｒｄ　ｉｓ　ｔｈｒｅｅ　ｔｉｍｅｓ　ａｓ　ｌａｒｇｅ　ａｓ　ｔｈａｔ　ｏｎｅ． 文摘中常见到以下错误：如中文为 …．．增加了３０％，有的译为…．．ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｏ　３０％，应正确的译法应 为…ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｂｙ　３０％，而有的却把"增加到"译成"ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｂｙ"，实际上应是"ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｏ"。 ４．９　百位数与十位数或个位数之间一般要加连接词ａｎｄ 例：我们医院有２８５张病床。 ［误］Ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ｔｗｏ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ｅｉｔｈｔｙ－ｆｉｖｅ　ｂｅｄｓ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ． ［正］Ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ｔｗｏ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｅｉｔｈｔｙ－ｆｉｖｅ　ｂｅｄｓ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ． ４．１０　其他 ①Ｅｖｅｒｙ　ｆｏｕｒ　ｄａｙｓ意为每隔３天或每４天。 例：患者应每隔３天肌肉注射一次青霉素。 ［误］Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｇｉｖｅｎ　ｏｎｃｅ　ｉｎｔｒａｍｕ　ｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｎ　ｅｖｅｒｙ　ｔｈｒｅｅ　ｄａｙｓ． ［正］Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｇｉｖｅｎ　ｏｎｃｅ　ｉｎｔｒａｍｕ　ｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｎ　ｅｖｅｒｙ　ｆｏｕｒ　ｄａｙｓ． ②习惯上多用１次ｏｎｃｅ（如 Ｗｉｌｌ　ｏｎｃｅ　ｂｅ　ｅｎｏｕｇｈ？一次就够了吗？），２次用ｔｗｉｃｅ，３次虽有副词ｔｈｒｉｃｅ， 但现在已很少使用，习惯上多用ｔｈｒｅｅ　ｔｉｍｅｓ，４次用ｆｏｕｒ　ｔｉｍｅｓ． 总之，英文摘要主要是给国外同道看的，所以编辑在编辑加工英文摘要时一定要注重英文习惯用法，千 万不要出笑话，最起码要做到：文中不要出现顿号（、），书名号（《》），句首不要用阿拉伯数字。 ·０８３·