从肝论治类风湿关节炎

临 床 研 究 论 著 表 2 两组疗效比较(例) 组别 例数 应激性溃 疡出血 便秘 腹泻 肠麻痹 不能耐受 肠内营养 胃肠功能评 分无改善 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗组 38 8 2 27 2 9 3 38 9 38 12 2 对照组 38 9 6 25 10 12 5 38 14 38 21 5 治疗组与对照组比较, P< 01 01 4 讨论 胃肠功能障碍是危重患者常见病症之一, 被认 为是应激后多器官功能障碍的始动因素。胃肠功能 障碍发病机制主要是: ( 1)胃肠道缺血缺氧。应激状 态下全身血流重新分布,胃肠道血管收缩, 使胃肠处 于低灌注状态,导致胃肠黏膜缺血、缺氧。中医认为 其病机是, 外感邪热, 热入营血, 血热灼津, 阴液亏 虚,瘀血阻络, 脉道不畅, 或气血不足, 血运不畅, 瘀 血内阻。( 2)氧自由基损伤。应激使胃肠血管收缩, 胃肠黏膜缺血, 组织恢复灌注过程中产生大量氧自 由基,引起胃肠黏膜损伤。中医认为其病机是,邪热 内聚, 痰瘀互结, 热毒外窜, 犯母克子, 气血不足, 无 以养子,反盗母气, 他脏愈虚。( 3) 细菌和内毒素。 胃肠缺氧致屏障功能受到破坏, 肠道的细菌及毒素 移位进入血循环, 引起全身内毒素和菌血症。中医 认为其病机是,脾胃功能受损,寒热混杂,水湿内聚, 运化失常,肠道传化失职, 故水谷混下。目前研究表 明,香砂六君子汤的药理作用特点为防治胃肠功能 衰竭提供了重要手段。应用香砂六君子汤治疗胃肠 功能衰竭, 至少有以下优点: ( 1)促进肠蠕动的恢复, 促进胃肠道内细菌和毒素的排泄, 有利于肠道微生 态环境的稳定,减轻毒血症; ( 2)解除平滑肌的痉挛, 缓解中毒性肠麻痹, 减少由于膈肌抬高和腹腔内压 增加而对心肺功能的不利影响; ( 3)对多种病原微生 物具有抑制或杀灭作用, 有利于肠道内菌群的平衡; ( 4)增高胃黏膜內 C-AMP 的含量而抑制胃酸分泌, 保护了胃肠道黏膜屏障, 可以尽快恢复胃肠营养, 改 善危重病患者的营养状况; ( 5)具有免疫调节作用, 能提高患者的免疫力及机体适应性, 促进病理过程 恢复正常的作用。研究证明: 应用中药治疗的危重 病患者胃肠功能障碍缓解时间明显缩短, M ODS 的 发生率和病死率显著下降,具有临床推广价值。 参考文献: [ 1] 王今达, 王宝恩. 多脏器功能失常综合征( MODs)病情 分期诊断及严重程度评分标准[ J] . 中国危重病急救医 学, 1995, 7: 346-347. [ 2] 沈宇清,曹云,李清, 等. / 通瘀解毒汤0预防危重症胃肠 功能衰竭 114 例临床观察[ J] .江苏中医药, 2005, 26: 29. (收稿日期 2008-04- 20) 从肝论治类风湿关节炎 王振亮 中国中医科学院广安门医院 北京 100053 摘要: 类风湿关节炎( RA)是一种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病。肝血不足为其主要内因,而肝 失疏泄也参与了 RA 的发病过程。结合 RA 不同的发病阶段,按早、中、晚期分别从肝予以施治。并在各期据风、寒、湿、热之偏 盛, 分别佐以祛风、散寒、除湿、清热之药, 适当结合西药治疗。一般用药 6 个月左右即可控制病情, 得到临床缓解的效果。 关键词: 类风湿关节炎;痹证; 从肝论治 中图分类号: R5931 22 文献标识码: A 文章编号: 1005-5509( 2008) 05-0622-03 Rheumatoid Arthritis ( RA) Treated from Liver Wang Zhenliang Guang. anmeng H osp ital of China T CM Institute, Beij ing ( 100053 ) Abstract: RA is a sel-f immune disease mainly w ith chronic, from-head- to- foot, in-progress synovial ar thropathy, whose internal rea- son is inefficiency liver blood, and dysfunct ional liver also joins the attack course. I t is t reated in early, middle and late 3 stages, 622 浙江中医药大学学报 2008年 9月第 32卷第 5期 王振亮 : 从肝论治类风湿关节炎 combining w ith trend on wind, coldness, wetness and hot ness, respect ively w ith corresponding drugs, as w ell as western medicine. Generally, it can be controlled w ithin 6 months, wit h clinical relieving effect. Key words: RA; apoplexy ; t reat from liver 类风湿关节炎( Rheumatoid art hr it is; RA)是一 种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自 身免疫性疾病,病因和发病机理不明,目前中西医均 无特效药物或方法进行治疗。笔者在临床中体会 到,从肝论治 RA常能收到满意疗效。 1 从肝论治 RA的理论基础 RA属于中医学/痹证0范畴。5素问 #痹论6指 出: /风寒湿三气杂至合而为痹, 其风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也0。隋代巢元方 在5诸病源候论#风痹候6中说: /由人体虚, 腠理开, 风邪在于筋故也0。在5诸病源候论 #风湿痹6中说: /风湿痹病 ,,由血气虚则受风湿, 而成此病0。在 5诸病源候论 #血痹6中说: / 血痹者, 由体虚邪入阴 经故也0。金元时代朱丹溪在5丹溪心法6中说: /肥 人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛, 瘦人肢节 痛,是血虚0。明代秦景明的5幼科全针6说: /痹者, 内因肝血不足, 外被寒湿所中, 盖肝主筋, 通一身之 血脉也0。从前贤所述可以看出, 肝血不足为其主要 内因,而肝失疏泄也参与了 RA的发病过程。 11 1 肝血不足为 RA 内因 肝主藏血, 5素问 #五 脏生成论6说: /人卧则血归于肝0, 说明肝脏有藏血 的功能,人在活动状态血液则流布全身发挥正常滋 润作用;安静之时血则流归于肝脏; 同时中医学认为 肝主筋,5素问#痿论6说: /肝主身之筋膜0。若肝藏 血功能正常, /足受血则能步, 掌受血则能握, 指受血 则能摄0(5素问#五脏生成论6) ,手足活动自如, 指、 掌摄取正常,筋膜关节运动有度。若肝血不足,血液 不能正常流布,筋骨关节和手足支节失于濡润,则可 见 RA之手足关节僵硬不适或关节肿胀之证。 肝主血海,而/冲脉为血海,女子经水及带等,全 赖乎此0(徐灵胎语)。张锡纯在5医学衷中参西录6 中说: /冲与血室(肝)相通, 在女子则上承诸经之血, 下应一月之信0。唐容川的5血证论6亦云: /血液下 注,内藏于肝, 寄居血海0, / 肝主藏血, 下行胞中、血 海0。女性以血为本, 月经每月而至的生理现象, 常 可致肝血不足, 冲脉空虚, 筋膜关节失于濡润, 风寒 湿热之邪易于入侵, 故 RA 女性多发; 怀孕时期, 血 聚胞宫以养胎,血海相应充足, 筋膜关节濡养不至匮 乏,故此时 RA 得以缓解;生产之后, 失血耗气,或血 化为乳,血海不足,故病情易于复发。这正是 RA 女 性多发,且在怀孕期间疾病缓解, 分娩后易于复发的 中医学机理。 11 2 肝失疏泄参与了 RA的发病过程 肝主疏泄, 调畅气机。肝脏功能正常, 则气机调达。而气为血 帅,血为气母, 气行则血行, 气滞则血凝。若肝气不 疏,气滞日久, 血涩而不畅,不疏之气必致瘀滞之血; 瘀滞日久,血中津液旁渗,又可产生痰湿。若停痰留 瘀与风寒湿热之邪结于关节, 阻滞经络, /痰瘀互结 可使关节肿大、强直、畸形0 [ 1] , 这也是 RA 晚期的典 型症状。 肝主疏泄, 对脾胃功能有重要的调节作用。肝 脏疏泄正常,则中焦气机斡旋顺畅,水谷精微和水液 输布有度; 反之,水湿停留, 聚痰化浊, 流注关节; 或 日久阻塞血脉, 痰瘀痹阻, 关节可为之肿大或畸形。 肝为风木之脏, 脾为中州之府, 与五气相配则肝主 风,脾主湿,而风湿正是 RA 的主要病因; 再者, 内生 五邪在 RA 发病中的重要性已被业界所重视, /肝脾 失调,内生风湿0是 RA 发病的主要因素, 由其内生 的风寒湿热诸邪痹着于周围关节而发病, 并可因外 邪诱发[ 2]。因肝疏泄失职导致的脾脏功能失常, 进 而发生 RA 由此可见一斑。 肝主疏泄,调节情志。由于 RA 的长期折磨, 关 节疼痛或肿胀畸形导致生活不能自理, 患者的自信 和尊严受到影响, 心情抑郁不快, 常可见肝气不疏, 气机郁滞。现代医学研究表明, RA 患者广泛存在不 良的心理健康状况, 表现为躯体化症状、焦虑、抑郁 及恐惧,同时 RA 患者具有不良的个性特征,表现为 个性内倾,情绪不稳[ 3]。这些心理及情绪的影响, 造 成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化,体液激 素及酶类异常, 内源性抑痛物质降低而致致痛物质 增高,使疼痛时间延长或程度加重,从而建立心理 y 疼痛 y心理的恶性循环机制[ 4]。情绪导致激活自主 神经系统, 多与中枢抑制性神经递质 r-氨基丁酸 ( GABA)、多巴胺( DA)、血清素( 5-HT )及去甲肾上 腺素( NE)功能异常有关 [ 5]。及时调理情绪,心理疏 导可以改善 RA 的病情。这可以看作是肝与 RA 发 病关系的现代诠释,明确说明了肝失疏泄与 RA 发 病的关系。 11 3 从发病部位揭示 RA 治肝的重要性 RA 病位 在关节。肝主筋,肾主骨, 故 RA 主要与肝肾两脏关 系密切。而中医学认为肝肾是同源的。肝脏储藏和 调节血液以濡养五脏六腑, 四肢百骸, 多余之血则转 化为肾精储藏于肾;肾所藏之精也可化为血液,以补 充肝脏之所需。若肝血不足,致肾精亏损,不能充骨 生髓以营养骨和关节, 可见筋脉挛缩, 骨质疏松症 状。其次,肝肾经络相互交通, 如5内经6所云: /肾足 623 浙江中医药大学学报 2008年 9月第 32卷第 5期 王振亮 : 从肝论治类风湿关节炎 少阴之脉, ,其直者,从肾上贯肝0, 而且肝、肾之经 脉均循行于身体内侧并交会于/ 三阴交0。其三, 肝 肾共同隶属于冲任之脉。其四, RA 是以手足小关节 病变为主的, 5素问 #五脏生成篇6说: /手足, 肝之分 野0,说明手足病变与肝脏有着密切的关系。肝之功 能正常, 则分野之手足活动自如, 取摄灵活, 否则病 变由生。由上所述, 从发病部位来看, RA 与肝脏有 着密切的关系。 2 从肝论治 RA 笔者基于上述认识, 结合 RA 不同的发病阶段, 按早、中、晚期分别从肝予以施治。 21 1 早期 以疏肝理气,养血通络为法。 案例:患者, 女, 37岁,河南安阳市人,教师。 2006年 12 月 15日初诊。诉双足趾关节疼痛 1年 余,双手近指和掌指关节疼痛伴晨僵 8个月。曾按 RA间断治疗, 效不佳。刻诊: 双手近指、掌指关节、 双膝关节、右腕、右颞颌关节疼痛,遇寒加重, 得热则 舒。双手关节晨僵且持续 1h以上。伴见情绪低落, 善太息。查双手近、掌指、右腕、双足趾关节压痛,右 腕和趾关节肿胀。舌淡红, 苔薄白, 脉沉弱。实验室 检查:血常规、肝肾功能正常, 血沉 51mm/ h,类风湿 因子 46IU / L ,抗核抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸 多肽抗体均阳性, 双手关节 X片未见明显异常。诊 断为 RA, 属于中医痹证之肝郁血虚, 寒滞络脉证。 治当疏肝养血, 散寒通络。方以逍遥散加减, 处方: 柴胡、川芎各 15g , 白芍、当归 12g , 制附子 (先煎 ) 10g,细辛、桂枝、香附各 9g, 桑寄生、石楠叶各 15g , 青风藤 30g, 蜈蚣 2 条, 7剂, 日 1 剂水煎服。戴芬 75mg, 日 1 次口服。甲氨喋呤 10mg, 每周 1 次, 口 服。药后症状明显缓解, 但晨起眼干, 上方加石斛 30g。再服 10d后关节疼痛基本消失, 停用戴芬, 并 坚持以上述治疗。3个月后症状完全消失, 查血 沉为 12mm/ h。后用六味地黄丸巩固治疗。随访至 今无复发。 21 2 中期 以疏肝活血,化痰通络为法。 案例:患者, 女, 49岁, 河北邯郸人,个体。2005 年 6月11日初诊。诉双手近指、双腕、双膝关节间断 性疼痛 5年余, 曾服中西药治疗, 症状稳定, 但停药 或换药常复发。刻诊:双手近指、双腕、双膝关节疼 痛,并因关节疼痛影响睡眠, 晨起右手中指僵硬不 适,活动后可缓解。查双手近指、双腕关节压痛明 显,右碗关节活动受限, 双腕、双膝关节肿胀。舌淡 红,苔薄白, 脉细弱。实验室检查: 血沉 42mm/ h,类 风湿因子 411 8IU / L。血常规和肝肾功能均正常。 双手关节 X片示右手 2、3近指关节虫蚀样改变,关 节间隙变窄,右碗关节周围软组织肿胀。诊断: RA, 属于中医痹证之肝郁气滞, 痰瘀阻络证。以血府逐 瘀汤合小活络丹为主方加减, 处方: 柴胡、枳壳各 12g ,白芥子、生地、川芎、赤芍各 15g,制乳香、制没药 各 10g, 淮牛膝30g, 胆南星9g,雷公藤 12g ,日 1剂水 煎服。尼美舒利 100mg, 日 2 次, 口服。甲氨喋呤 10mg,每周 1次, 口服。15剂。药后关节疼痛明显 减轻,夜间已能正常入睡,右碗活动基本正常。停尼 美舒利,其他按上述药物随证适当加减治疗 5个月, 症状消失。后以羌活、白芍各 80g, 蜈蚣 3条, 石楠藤 50g ,菟丝子、青风藤各 100g 泡酒, 每日 2 次, 每次 25m l,口服;甲氨喋呤 71 5mg 每周 1次,口服;坚持服 用至 1年以巩固疗效。随访至今无复发。 21 3 晚期 以补益肝肾,通络止痛为法。 案例: 患者, 男, 52 岁, 河南林州人,农民。2007 年 5月 21日初诊。诉全身对称性多关节疼痛 10年, 间断治疗,症状时轻时重。刻诊:双手近指、掌指、双 肩、双踝、左肘关节、右脚趾关节疼痛, 双手关节晨僵 且持续在 30分左右, 活动或热水浸泡可缓解, 体倦 乏力,腰膝酸软, 稍动即汗出。查上述关节均有压 痛,双踝、左肘关节肿胀, 左肘关节僵直, 活动受限。 舌淡稍黯, 苔薄白, 脉沉细。实验室检查: 血沉 35mm/ h,类风湿因子 651 3IU/ L。血常规和肝肾功 能均正常。关节 X片示双手近指关节间隙变窄和模 糊,左肘关节僵直畸形, 关节间隙消失。诊断: RA, 属于中医痹证之肝肾亏虚、络脉痹阻证。以独活寄 生汤为主加减, 处方: 独活、桑寄生、白芍、熟地各 12g ,川芎、杜仲、元胡各 15g, 山茱萸 30g , 菟丝子 40g ,三七粉(冲服) 3g, 蜈蚣 2条, 细辛 9g, 石楠 15g, 青风藤 30g。日 1剂水煎服。戴芬 75mg, 日 1次口 服。甲氨喋呤 10mg, 每周 1次,口服, 15 剂。药后汗 出减少, 关节症状减轻, 然胃胀纳差。上方去熟地、 白芍,加砂仁、枳壳各 10g, 7 剂。药后关节肿痛大 减,胃纳佳。停戴芬,其他药物如上随症适当加减。 坚持服药 6 个月, 症状消失而自行停药。后随访无 复发。 参考文献: [ 1] 路志正, 焦树德. 实用中医风湿病学 [ M ] . 北京: 人民卫 生出版社, 1996: 453. [ 2] 秦林, 滕佳林, 叶蕾, 等.类风湿关节炎从肝脾辨证的研 究概况[ J] .上海中医药杂志 , 2006, 40( 3) : 65-67. [ 3] 戴冽. 类风湿关节炎患者的心理健康状况及个性特征 [ J] .中国行为医学科学, 1997, 6( 4) : 272-274. [ 4] 杨美云. 类风湿关节炎对患者心理因素的影响 [ J] .中国 康复, 2006, 21( 6) : 413-414. (收稿日期 2008-04- 15) 624 浙江中医药大学学报 2008年 9月第 32卷第 5期