3 手外科肌腱缝合

nullnull骨科缝合技术基础培训 Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中华医学会骨科学分会创伤学组 推荐医师培训项目顾立强 中山大学附一院显微创伤骨科顾立强 中山大学附一院显微创伤骨科手外科肌腱缝合手指肌腱损伤手指肌腱损伤肌腱修复历史回顾肌腱修复历史回顾20世纪 20年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复 Bunnell（1944）： 手外科棘手问题——肌腱损伤后手指功能恢复较差 主张——鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期肌腱移植 20世纪 60年代（Potenza, Lindsay,Peacock ）：肌腱愈合过程研究 20世纪 70年代（Matthews, Lundborg,Manske ）：肌腱具有内源愈合能力 Verdan（1960）, Kleinert（1967）：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼 Belusa（1981）：各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要条件允许， 应尽量早期修复（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外） 20世纪 90年代（Savage,Silfverskiold,Tang 汤锦波）： 采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法， 可提高肌腱修复疗效 Elliot,Barbieri,Evans, Mass, Tang(2007):肌腱断裂发生率3%～7%肌腱缝合原则（Bunnell 1918）肌腱缝合原则（Bunnell 1918）1.保证肌腱愈合而不产生分离 2.不绞勒肌腱 3.肌腱表面无结 4.对肌腱产生较小的创伤 方法：十字交叉缝合 Bunnell缝合null肌腱的常见缝合方法双十字KesslerKleinertBunnell8字null肌腱的常见缝合方法Tsuge（津下套圈法）鱼口状手屈指肌腱分区Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱） Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差） Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹 Ⅳ区：腕管区(9条肌腱及正中神经) Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前 （前臂区）手屈指肌腱分区手伸指肌腱分区手伸指肌腱分区肌腱的营养方式肌腱的营养方式1. 腱鞘区——滑液： 滑液是腱鞘区屈肌腱的主要营养来源，进入到腱鞘内肌腱 的血液供应不起决定性营养作用 滑液营养肌腱的方式：主动扩散 + 滑液在手指运动时被动挤入组织 2. 前臂至手掌区——血液供应： 屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱内 血管沿腱束之间纵向走行肌腱愈合生物过程肌腱愈合生物过程鞘外肌腱愈合过程： 纤维支架形成期（第1周） 结缔组织增生期（第2周） 肌腱胶原纤维形成期（第3周起） 吸收期 鞘内肌腱愈合过程（ Matthews ） ： 肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处移动，参与愈合； 也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。 两者参与程度差异和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。 一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂肌腱粘连? 机制：参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞（成纤 维细胞为主）生长成连接成一整体的组织 预防： 无创技术操作（减少腱外膜损伤） 合理的肌腱缝合方法 腱周组织的修复与重建 使用粘连侵入的屏障物 药物使用（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖） 术后早期功能锻炼（肌腱活动）肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253 Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129 肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂肌腱粘连预防? 术后被动活动：一定程度上可防止肌腱粘连，无修复肌腱断裂的 危险 术后主动活动：增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连 （Small 1984,Taras 1996, Tang 2001, Sirotakova 2004）， 但必须采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法， 以减少修复肌腱断裂的危险 术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合 术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连 术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253 Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129 肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂肌腱断裂? 改良Kessler缝合法（Silfverskiold 1994, Tang 1994， Robertson 1992） 预防：环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度 多组的、抗张力强度较强的缝合法 双Kessler缝合法 双津下缝合法 多组腱内缝合法：采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度， （Tang法） 但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环 Silfverskiold法：在完成Kessler缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚 的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度 主要用于Ⅱ区指屈肌腱损伤的修复，尤其适应于术后主动和被动相结合的康复活动肌腱修复的两大问题——肌腱粘连、肌腱断裂Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253 Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129 null双津下缝合法津下埋入式套圈缝合法改良双套圈缝合法null多组腱内缝合法（M-Tang法） 采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129null半结锁定式缝合法 Semi-knot locking suture(SKLS)nullStrickland缝合法MGH缝合法Miller B, et al. Flexor tendon repairs: the impact of fiberwire on gaping and locking core sutures. JHand Surg, 2007, 32A:591-596null角状内锁定缝合技术 Angular Technique of Interlocking (ATIK)Atik B, et al. A new method in tendon repair: angular technique of interlocking (ATIK). Ann Plast Surg, 2008, 60:251-253 nullWilms缝合法D.Beden缝合法田岛缝合法Verdan缝合法nullRobertson缝合法(1992)nullRunning缝合法 （连续周边）Cross-stitch缝合法 （Silfverskiold周边缝合）Halsted缝合法（周边缝合）新周边方法null中轴远距离包埋缝合法（钢丝线）中轴远距离包埋缝合法（慕斯线）肌腱端端缝合原则肌腱端端缝合原则肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行 肌腱在无明显张力下进行缝合 最好有两组或以上独立缝线 缝合必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸收 缝合过程中做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润 缝合较光滑、不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝合线或线结露于表面肌腱愈合生物过程、缝合材料、缝合方法、操作技术null肌腱缝合材料PROLENE组织反应最小, 光滑, 创伤最小, 不吸收, 永久支撑null手部缝合层次Prolene 普理灵Prolene 普理灵人工合成 不可吸收 Blooming 工艺 单股 延展性 惰性最强,组织反应极小 永久支撑 表面极其光滑 平滑穿过组织 减少细菌附着 打结后扁平, 更加牢靠 被誉为会说话的缝合线 * 注册商标 Trademark---创伤最小的缝线手外科基本肌腱缝合技术手外科基本肌腱缝合技术null1.先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。在距断端 1.5cm处，用直针 将3-0尼龙线（双针线） 横穿肌腱。 2. 大约在肌腱进针处上1mm处将两直针斜行 在6mm处穿出。 3.大约在肌腱出针处上5mm处用刀片切除肌 腱断端。Bunnell缝合法nullBunnell缝合法4. 大约在肌腱出针处上1mm处将现直针斜行进针，由肌腱 断端穿出。 5. 拉紧由肌腱断端穿出的缝线。null6. 于另一断端用刀片修平后，将两直针 由断端斜行在离断端 5mm处两侧穿出。 7 .在出针处1mm处将两直针斜行交叉在 6mm处穿出，再将直针在穿出处上 1mm横行穿出。 8. 拉紧打结。Bunnell缝合法nullBunnell缝合法评价：1.缝合较可靠，不似简单缝合肌腱法易劈裂 2.吻合处粗糙面少 3.方法较繁琐,损伤较大 4. 现有时用于前臂区屈伸肌腱的修复, 很少用于手指、手掌及腕部肌腱的修复nullKessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255改良Kessler缝合法1. 用两针头将两端肌腱固定。在离断端8 ～10mm处用3-0尼龙线 （双针线）首先横穿肌腱的一端, 在肌腱出针处上2～3mm处 将双直针稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱断面穿出。 2. 按上述同样步骤再于肌腱的另一断端做同样操作。 3. 将肌腱两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。nullKessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255改良Kessler缝合法4. 作肌腱的核心缝合后，环绕断端吻合处用5-0或6-0单线作 连续周边缝合，使肌腱修复的断端平整光滑。nullKessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255改良Kessler缝合法单线Kessler缝合改良Kessler缝合双线Kessler缝合评价：1. 操作较简便，损伤较小，对肌腱内血供影响较小 2. 有利于伤指的早期功能锻炼,减少术后肌腱断裂和粘连 3. 单纯Kessler缝合易撕裂，但环绕断端吻合处作连续周 边缝合后，可提高抗张强度 4. 可用于各区屈伸肌腱的修复null津下套圈缝合法评价：1. 使用特制带针圈形线，操作简便，可在小切口内进行缝合 2. 损伤较小，对肌腱内血供影响小，肌腱愈合快 3. 肌腱断端对合好、可靠，术后粘连少而局限 4. 可用于各区屈伸肌腱的修复其它肌腱缝合方法8字缝合双十字缝合法 其它肌腱缝合方法评价：1. 操作简单，节省时间，但抗张强度较差 2. 仅用于病情需要尽快结束缝合时 伸肌腱修复方法伸肌腱修复方法2针肌腱核心缝合后，环绕断端吻合处作 连续周边缝合null评价：1. 用于前臂或手掌部断裂屈肌腱的修复 2. 肌腱移位修复时 3. 尤其是两断端直接相差较大时更适用鱼嘴样缝合法null编织缝合法Kulikov YI, et al. An in vitro biomechanical study coparing the spiral linking technique against the pulvertaft weave for tendon repair. J Hand Surg, 2007, 32E: 377-381Pulvertaft 编织缝合法螺旋状缝合法常见肌腱断裂部位的修复技术常见肌腱断裂部位的修复技术1.伸肌腱止点断裂修复1.伸肌腱止点断裂修复2.中节指骨平面伸肌腱断裂修复2.中节指骨平面伸肌腱断裂修复3.近节指间关节平面伸肌腱断裂修复3.近节指间关节平面伸肌腱断裂修复4.掌指关节平面伸肌腱断裂修复4.掌指关节平面伸肌腱断裂修复5.掌骨平面伸肌腱断裂修复5.掌骨平面伸肌腱断裂修复6.屈肌腱止点（Ⅰ区Dp1 ）断裂修复6.屈肌腱止点（Ⅰ区Dp1 ）断裂修复7.中节指骨平面屈肌腱（ Ⅱ区Dp2）断裂修复7.中节指骨平面屈肌腱（ Ⅱ区Dp2）断裂修复8.近节指骨平面屈肌腱（ Ⅱ区Dp2）断裂修复8.近节指骨平面屈肌腱（ Ⅱ区Dp2）断裂修复null9.手掌平面屈肌腱（ Ⅲ区Dp3）断裂修复null10.手腕平面屈肌腱（ Ⅳ区Dp4）断裂修复术后被动屈指、主动伸指活动术后被动屈指、主动伸指活动手外科肌腱修复手外科肌腱修复小结手术指征：肌腱断裂 手术时机：尽量一期修复 修复方法：改良Kessler缝合法、 Bunnel缝合法 津下套圈缝合法 手术要求：无创修复 缝合材料——抗拉力强，对肌腱损伤小， 能保障术后主动活动 术后处理：早期锻炼，主被动相结合，或主动活动 修复目的：恢复功能 临床问题：防粘连、防断裂null谢 谢 !*