史锁芳治疗肺原性心脏病经验

山东中医杂志 2011 年 12 月第 30 卷第 12 期 肺原性心脏病（肺心病）是由肺部、胸廓、肺血管 病变导致肺动脉高压，进而引起右心室肥大、增厚甚 至右心衰竭的病变。 我国肺心病的患病率约为 4%， 占住院心脏病患者的 38．5%～46%［1］，给患者及家庭 带来了沉重的负担。 临床许多肺系疾病如慢性阻塞 性肺疾病、支气管哮喘等，随着病程的逐步进展，最 终可形成上述病变。 至此，肺病及心脏病治疗时需 同时兼顾肺、心两脏；同时此类患者多为肺病晚期， 病情严重，全身状态差，故治疗起来颇为掣肘。 史锁 芳教授为江苏省中医院呼吸科主任医师、南京中医 药大学博士研究生导师，从事肺系病证临床研究 20 余年，临床经验丰富，对治疗多种肺系疾病颇有心 得，多年来运用中医药治疗肺心病疗效卓著，现将史 老师治疗肺心病的经验介绍如下。 1 气阴双补，不忘本虚 肺心病在中医学上属于肺胀、喘证、痰饮等范 畴，病起于肺，病位在肺、心两脏，涉及脾肾。 本病病 性为本虚标实，缓解期以本虚为主，感邪发作则以 痰浊、水饮、血瘀之标实互见。 史老师认为，无论患 者处于肺心病的任何阶段，在急则治标、缓则治本的 前提下，均应根据肺、心、脾、肾诸脏虚损不足因证施 药，而肺心病患者皆蕴心肺气阴羸弱之病机，故心肺 气阴双补之法大有用武之地。 因肺主气，司呼吸，肺 病日久必致气耗，气虚无力则宣肃失司，呼吸不利； 心主血，津血同源，阴液不足则心液乏源，心气不足 则无力鼓动脉管。 患者临床表现除咳喘外，可兼见 短气、乏力、心悸、脉细弱等，为心肺气阴不足之象。 史老师临证喜用生脉散、参苏饮为主方加减，药用党 参、麦冬、五味子，双补气阴，兼收敛肺心之气，补敛 兼施；若外感兼见脉浮等，药用党参配紫苏叶以补气 散邪。 2 健脾助运，理气开胃 史老师在多年临证中发现，由于肺心病迁延难 愈，子盗母气，日久累及于脾，脾失健运，患者常伴纳 差、腹胀、便秘等表现。 现代医学证实，肺心病患者 失代偿期由于胃肠道淤血、缺氧，消化液分泌减少， 胃肠蠕动减弱、低钾、低钠及肠内细菌腐败产气增多 引起腹胀，影响进食，进而能量供应减少，延长住院 周期。 故重视调理脾胃，并在此基础上补益脾气，理 气开胃，常可应手取效。 若见患者表现为不欲食、食 谷不化、便溏为主，史老师常以六君子汤为主方加 减，以补益脾气，并酌情加用神曲、谷芽、鸡内金等以 醒脾开胃助运；若以脘腹胀满为主，常用白术配枳壳 （枳术丸）、山药配莪术、百合配乌药，再酌情选用广 木香、砂仁、厚朴等理气化滞之品。 3 益肾补脾，纳气平喘 肺系疾病发展至晚期，由于肺功能的下降，患者 常出现气喘为主的症状，且体力受限，稍动即喘息不 已。 此乃肺病日久及肾，肺不主气、肾不纳气则气逆 作喘；脾为肺之母，脾虚则母不生子，肺气亏虚则喘 作，故在肺心病以脏腑气虚作喘为主要表现时，治 疗应兼顾肺、脾、肾三脏，益肾纳气，培土生金以平 喘；以肾不纳气为主时，临床表现为吸气费力、动辄 气喘、腰酸耳鸣、尺脉沉弱等，史老师常用都气丸、金 水六君煎为主方，配以紫石英、紫河车、补骨脂等补 肾纳气之品；若患者脾胃尚可，舌苔无厚腻之象，常 用大剂量的熟地黄 ［3］配黄芪（两者用量之比常为 1∶ 1，剂量为 30～80 g）；若脾虚较甚、胃纳困顿，则先固 护脾胃、健脾开胃，待胃气来复，再予大剂量熟地黄， 防其滋腻碍胃，此时可单用黄芪补益肺气平喘为先； 以土不生金为主时，临床表现为气喘伴纳差、面色萎 黄、全身困重乏力、舌质淡胖有齿痕等，此时除上述 “健脾助运，理气开胃”外，还常加用补中益气汤 中黄芪、柴胡、升麻、当归以培土生金，加强补气升阳 的作用。 4 化痰肃肺，通阳开痹 当外感引起肺心病急性发作时，其病机以标实 为主，其中痰浊是肺心病最常见的病理因素。 若为 有形之痰以咳嗽咯吐而出为主，则根据寒热属性的 不同有热痰、寒痰之分，临床分别表现为咯痰黄、苔 ·名医经验· 史锁芳治疗肺原性心脏病经验 蔡 敏 （南京中医药大学 2010年级博士研究生，江苏 南京 210000） ［关键词］ 肺原性心脏病；史锁芳；名医经验 ［中图分类号］ R257．21 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 0257-358X（2011）12-0879-03 ［收稿日期］ 2011-02-22 879· · 山东中医杂志 2011 年 12 月第 30 卷第 12 期 黄腻；痰稀质清或夹有泡沫，治疗分别以清化热痰、 温化寒痰。 此时，史老师清化热痰常用定喘汤之桑 白皮、黄芩、紫苏子，配以重楼、鱼腥草、芦根等；温 化寒痰常用小青龙汤之半夏、干姜、细辛等。 若肺心 病标实之痰浊表现为“胸痹”之无形之痰，临床表现 为胸部闷塞如窒，伴或不伴咯痰，苔腻等，其病机为 阳微阴弦，痰恋气痹，治宜化痰宣痹，开泄通阳，史老 师喜用瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤等通阳开 痹方，并灵活加用小陷胸汤、菖蒲郁金汤等以化痰 湿，通胸阳。 5 泻肺平喘，温阳利水 肺心病失代偿期并发右心衰而出现水肿，其症 状表现正如《圣济总录》中所述：“水气咳上气，遍身 浮肿，短气胀满，昼夜不得卧。”患者以咳喘、浮肿、不 得卧为苦。 此因肺、脾、肾三脏水液代谢失调，肺失 宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾 失气化，不能开合关门，都能引起水液潴留而形成 水肿。 治宜在调治肺、脾、肾三脏功能的基础上，降 泻肺中上逆之水气，温通肾中不展之阳气，则咳喘 自平，寒水自消。 史老师常用葶苈大枣泻肺汤以泻 肺平喘，原文示：“喘不得卧，肺胸胀满，一身面目浮 肿……咳逆上气，喘鸣迫塞”正合本病；若水肿属肺 脾气虚，患者常表现为怕风、易感冒、纳差、面黄等， 则应择用《金匮要略·痉湿暍病篇》之防已黄芪汤以 补肺健脾，以杜生水之源；而对于咳喘伴惊悸征忡、 四肢浮肿、手足厥冷、舌质黯紫胖大苔水滑等肾阳蒸 化无权，水邪泛溢凌心表现者，史老师常用真武汤， 既温脾肾之阳以治本，又兼逐饮利水以顾标，从而阳 气得盛，寒水得消。 6 清化瘀热，活血通络 肺紧邻心君，其职能是辅助心主宰人体气血运 行，有治理调节血液循环的作用。 肺心病后期，常伴 有血液黏稠度增高，出现面唇、爪甲发紫，舌质暗红， 舌边有瘀点，此时佐入活血化瘀药往往得效。 史老 师观察到许多肺心病后期患者具有下肢红肿瘀痛的 表现，认识到此时之病机正合气分瘀并血分热的“瘀 热学说”，并将清化瘀热，活血通络法用于肺心病患 者，颇有获益。 对于此类患者，史老师在前述补虚固 本的基础上，酌情加入清化瘀热之品，常用方如千金 苇茎汤、抵当丸、下瘀血汤、白薇煎及四妙勇安汤辈。 为了临床用药之时有多种选择余地，史老师翻阅本 草，研读多种中药性味及功用，发现部分药物在清热 的同时兼有活血化瘀之效，适宜肺心病瘀热互结之 证，药如野荞麦根、泽漆、藤梨根、肿节风等，并用于 临床，使热得清、瘀血得解。 7 重视整体，诸法合用 史老师临床遣方用药，非常重视以中医整体论 治的治则，将患者看成一个有机的整体而非孤立的 疾病，诸症同治，虚实并调；不可见喘即一味补气平 喘而不顾脾胃是否耐受，见肿则一味利水消肿而不 忌血脉之枯涩。 这种整体论治的思想使史老师的用 药呈现出一种随患者病情减轻而循序渐进的面貌。 一者由急性发作期的祛邪药为主、补益药为辅转变 成缓解期时补益药为主、祛邪药为辅；一者表现在 “将军药”如黄芪、熟地黄的用量上。 由初诊时邪盛 或脾运不佳的小剂量（如 15 g）转变为复诊时邪轻或 脾胃来复的大剂量（如 85 g），但均是逐步转变的过 程，不可急功近利，否则欲速不达。 如肺心病患者遇 邪外感后出现发热、气急喘促、咳嗽、咯吐黄脓痰、苔 黄腻、脉细数而滑，呈现典型的痰热蕴肺之象，但同 时又具有纳差食少、腹胀、便结不通的脾胃不运、腑 气不通之征，则在选方用药时应肺脾同治，虚实兼 顾。 史老师针对此类患者，在清化痰热的同时，又结 合健脾通腑法，选用竹沥达痰丸（礞石滚痰丸合六君 加姜汁、竹沥）制成“清源化痰颗粒”［5］，作为江苏省 中医院院内制剂使用，临床疗效满意。 8 病案举例 男，75岁，2010年 5月 12日就诊。 既往有慢性 阻塞性肺疾病 20年，慢性肺原性心脏病 8 年。 就诊 时动则气喘，咯痰量多，纳尚可，脘腹作胀，两下肢浮 肿，苔薄淡黄，质暗红，脉细弦。 辨证为肺肾不足，脾 虚失运，水湿内生。 治宜健脾纳肾，泻肺平喘，温阳 利水。 方用真武汤、葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤、 都气丸加减：党参 15 g，白术 10 g，猪苓、茯苓各 15 g， 大枣 10 g，制附子 8 g，山茱萸 10 g，泽兰、泽泻各 15 g，白芍 15 g，生黄芪 25 g，汉防己 10 g，丹参 20 g， 谷芽 10 g，六曲 10 g，百合 15 g，乌药 10 g，莪术 10 g， 鸡内金 6 g，紫苏子 6 g，陈皮 6 g，补骨脂 10 g，枳壳 10 g，桑白皮 10 g，葶苈子 20 g，山药 20 g。 14 剂，水 煎服，日 1剂，早晚两次温服。 二诊时诉气喘较前好 转，双下肢水肿减轻，脘腹胀满消失。 效不更方，原 方改生黄芪 35 g，葶苈子 35 g，熟地黄 25 g。 7剂。 三 诊时患者病情稳定，水肿消失，加大黄芪、熟地黄用 量为 45 g继服，随访至今病情稳定。 本案患者初诊时以“动则喘甚”及“双下肢水肿” 为主诉，兼有“脘腹作胀”之症，显为虚实夹杂之证。 虚者为肺、脾、肾三脏气虚；实者为水、痰、气内生。 盖 气虚不能运化水湿，聚于肺则成痰，流于四肢则为水 880· · 山东中医杂志 2011 年 12 月第 30 卷第 12 期 肿，肺、肾虚故气逆作喘，脾虚不运故气滞胀满，诸病 继生。 史老师潜心学习《伤寒》、《金匮》经典古方，巧 思活用，以真武汤、葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤为 主方，既益肺脾肾之气以治本，又兼逐饮利水以顾 标，并以都气丸加强补肾纳气之功。 针对患者“脘腹 作胀”之症，史老师加入多味补益脾气、行气开胃药 味（枳术丸、山药配莪术、百合配乌药等），以顾护“后 天之本”，培土生金，暂未用有滋腻碍胃之弊的熟地 黄，恐其助满生湿，加重病情，充分体现了史老师重 视脾胃的思想；二诊时患者气喘减轻，脘腹胀满症状 消失，说明脾胃运化之功已复，正是熟地黄应用之 机，予 25 g 服用一周后患者病情稳定，未诉不适；三 诊时原方加大黄芪、熟地黄用量，巩固疗效。 此案例 首在辨证，抓住本虚标实之本；继则选方用药，巧用 古方，并兼顾脾胃；难点在于熟地黄用药时点的把 握，若初诊即用则会加重患者胀满症状；史老师临床 辨证、遣方用药思路清晰，灵活果断，洞悉病机转变， 进而指导用药，故而一击即效。 ［参考文献］ ［1］ 王国辉． 慢性肺源性心脏病患者生命质量测定量表的研制与考 评［D］． 昆明医学院：昆明医学院学报，2007． ［2］ 史锁芳 ． 肺系疾病从脾胃论治的探讨［J］． 南京中医药大学学 报，1998，14（6）：323-325． ［3］ 宋德胤． 史锁芳教授运用熟地类方治疗慢性咳喘经验［J］． 辽宁 中医药大学学报，2010，12（3）：107-109． ［4］ 季建敏，史锁芳，董筠 ． 周仲瑛“瘀热血溢学说”论治过敏性紫 癜［J］． 中国中医急症，2009，18（9）：1463-1464． ［5］ 史锁芳． 清源化痰方治疗慢性阻塞性肺疾病 33 例［J］． 江苏中 医，1998，19（12）：18-19． 心力衰竭（CHF）是由不同病因的心血管疾病发 展到心脏功能受损，心脏不能维持足够的心排出量， 并致组织灌注减少，肺循环和/或体循环淤血的一组 病理、生理征候群，也是心血管疾病患者丧失劳动力 及死亡的重要原因之一。 江苏省名中医、淮安市中 医院心血管内科主任汪再舫主任医师从事心血管内 科临床工作多年，在治疗心血管内科病方面学验俱 丰，在慢性心力衰竭的治疗中，自拟益气强心汤用之 于临床，无不应手取效，现将其治疗慢性心力衰竭 的经验介绍如下。 1 本虚标实，病机之所在 汪老师通过多年临床观察，慢性心力衰竭 的病机性质为本虚标实。 本虚以气虚为主，标实以 痰湿多见［1］。 其病程进展、病机演变以心气不足为首 先，继而气虚及阴，气虚损阳甚至阳虚欲脱。 慢性心 力衰竭病位在心，与肺脾肾相关，以气虚、阳虚为主， 痰浊、水湿、瘀血内停为其病理产物。 盖因“心为五 脏六腑之大主”，心病则气阳营阴均受损耗，心气心 阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，血行失畅，肺脾肾失 养。 心肺同居上位，心主血，肺主气，气血相贯。 肾为 先天之本，寓元阴元阳，心本乎肾，心气心阳源于肾， 赖肾阳以温煦。 脾为后天之本，气血生化之源，心肾 气阳亏虚，不能湿煦脾胃，可致运化失权，湿浊内生， 营血不足。 在肺脾肾气虚阳虚的基础上，可形成痰 浊、水湿、瘀血等实邪为患。 其病延日久者可致心气 衰微，心阳欲脱之险证。 左心衰以气虚痰浊为主，病 位在心，可累及肺脾二脏；右心衰以阳虚水瘀搏结为 主，病位在心，亦可累及脾肾；全心衰以阳虚欲脱，水 湿瘀阻寒凝为主，病位在心，累及肺脾肾三脏。 2 益气温阳，活血利水，治法之精要 汪老师针对本病病机表现为本虚标实，发作期 以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补 其不足，泻其有余。 本虚宜补，重视补益心气、心阳 不足；标实当泻，针对痰浊、水湿、瘀血而活血利水通 脉。 由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为 主，但常潜藏着本虚；在缓解期虽以本虚为主，但亦 可兼见邪实，故治疗上予补中寓通，通中寓补，通补 兼施，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则，以 益气温阳、活血利水为治疗大法。 3 益气强心汤临床应用 益气强心汤由黄芪、当归、白术、北五加皮、熟附 子、葶苈子、泽兰、泽泻、防己、猪苓、茯苓、益母草组 汪再舫治疗慢性心力衰竭经验 李 鹤 （江苏省淮安市中医院，江苏 淮安 223401） ［关键词］ 心力衰竭；汪再舫；益气强心汤；名医经验 ［中图分类号］ R257．11 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 0257-358X（2011）12-0881-02 ［收稿日期］ 2011-05-16 881· ·