中国耳鼻咽喉头颈外科/2012年10月,第19卷,第10期
CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/October 2012, Vol.19, No.10 573
陈敬彩1,杨军2,吴皓2
(1 石河子大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉科,新疆 石河子 832008;2 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈
外科,上海交通大学医学院耳科学研究所,上海 200092)
美国耳鼻咽喉头颈外科基金会突发性聋诊疗指南解读
及国内诊疗现状
基金项目:上海市科委引导资助项目(114119a6300)
第一作者简介及通讯:陈敬彩,女,陕西人,医学硕士,主治医
师,主要研究方向为耳科学及听力学。
Email:chenjingcai2010@126.com
通讯作者:杨军(Email:otology-xinhua@hotmail.com)
[摘 要] 突发性聋(sudden hearing loss,SHL)是耳鼻
咽喉科常见急症,近年发病有增加趋势。其病因复杂,治疗
甚多,尚未统一。本文对美国耳鼻咽喉头颈外科基金会
(AAO-HNSF)于2012年3月初发布的SHL临床实践指南进
行解读,并对国内突发性聋的诊疗现状做一综述。
[ 关 键 词 ] 聋,突发性(D e a f n e s s,S u d d e n);
临床方案(Cl i n i ca l P ro toco l s);指南 [文献类型 ]
(Guidebooks[Publication Type])
美国耳鼻咽喉头颈外科基金会(AAO-HNSF)于
2012年3月初发布了突发性聋(sudden hearing loss,
SHL)临床实践指南[1]。指南为SHL患者的诊断、治疗和
随访提供了循证建议。该指南适用于18岁以上的成年突
发性感音神经性聋(sudden sensorineuralhearing loss,
SSNHL)患者。指南指出,及时的诊断和处理SSNHL将
提高听力恢复、改善患者生活质量。本文对指南进行解读
并结合国内SHL的诊疗现状做一综述。
1 AAO-HNSF突发性耳聋临床实践指南的解读
SHL的定义:快速发病,或在72 h内出现的一耳或双
耳听力损害。SSNHL是SHL的亚型,必须满足以下听力
学标准:①耳蜗、听神经或较高的中枢听知觉、处理方面
的异常;②至少3个连续频率听力下降≥30 dB。特发性
突发性感音神经性聋(idiopathic sudden sensorineural
hear ing loss, ISSNHL)的定义:无可识别病因的
SSNHL。
90%的SSNHL是特发性的,假定的病因有血管性、
病毒性,或多病因性。仅10%~15%的患者在发病时可找
到SSNHL病因。
SHL最初的主诉是患耳胀满感和阻塞感,症状呈非特
异性,患者和医师都未引起足够重视,因而诊断和治疗可
能被延误。30%~40%的病例出现头晕。耳鸣较普遍。双
侧SSNHL少见。
指南的核心内容。指南建议临床医师应该提高诊断
的准确性,及时干预,降低医师间处理的差异,减少不必
要的实验室检查和影像检查,改善听力和康复的效果。指
南强烈建议临床医师应该:①将SSNHL与传导性聋相鉴
别;②教育ISSNHL患者关于该病的自然病程、医学干预
的益处及风险,以及目前有效证据的局限性;③告知未
完全恢复的患者关于放大、助听技术以及其它措施的可
能的益处。指南建议临床医师应该:①评估是否为双侧
SHL、复发性SHL以及局部神经系统异常的发现;②连续
3个频率30 dB听力损失,而病史和体格检查不能反映病
因时,诊断为ISSNHL可能;③通过MRI、听觉脑干反应
(ABR),或听力检测随访,以评估ISSNHL患者的蜗后
病理;④初次治疗后,如患者未完全恢复,可进行鼓室内
皮质类固醇激素灌注(补救治疗);⑤诊断ISSNHL 6个
月内,随访并进行听力学评估。作为选项临床医师可提
供:①皮质类固醇激素作为ISSNHL患者的初始治疗;②
诊断后3个月内高压氧治疗。不建议常规使用抗病毒、溶
栓剂、血管扩张剂、血管活性物质、抗氧化剂。强烈反
对:①初次评估SSNHL患者时做颅脑CT检查,②常规的
实验室检查。
皮质类固醇激素治疗ISSNHL的一般原则:①皮质
类固醇激素口服:ISSNHL发生后立即口服,最好在14 d
内,据报道SSNHL发生后6周以内也有效,强的松1 mg/kg·d
(最大剂量通常为60 mg/d)或甲泼尼龙48 mg/d或地塞米
松10 mg/d,全剂量7~14 d,然后逐渐减量;②鼓室内皮
质类固醇激素灌注:全身治疗失败后立即进行,地塞米
松24 mg/ml、16 mg/ml或10 mg/ml(常用),甲泼尼龙
40 mg/ml或30 mg/ml,每次注射0.4~0.8 ml于中耳腔内,
每3~7 d注射3~4次。
2 SHL国内诊治现状
中华医学会耳鼻咽喉科分会于2005年济南会议制定
了SHL诊断标准和疗效分级标准[2]。根据国内文献报道,
国内SHL的治疗方法有几十种之多,主要集中在扩血管、
改善微循环、降低血液黏稠度、抗病毒及神经营养等药物
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治疗,还包括一些物理疗法和高压氧治疗等,各种治疗方
法的有效率在50%~70%之间[3]。SHL患者往往被当作耳
科急症处理,大量扩血管剂、糖皮质激素、神经营养药和
抗病毒、抗凝及高压氧治疗齐用,缺乏病因的
和用药
适应证的评估。但几乎所有学者都认为SHL应尽早治疗,
并且治疗越早效果越好。
2.1 诊断方法。虽然国内SHL的诊断标准已颁布,一些
听力学检测、影像学方法的意义已为大家所熟知,但临床
上应用却偏简单、缺乏规范。例如,遇到SHL患者,往往
只做纯音测听确定感音神经性耳聋和纯音听阈,而不做言
语测听;不做ABR;做颞骨CT,而不做内听道和桥小脑
角MRI。已有文献报道,MRI对听神经瘤的检出敏感性较
ABR高。
2.2 治疗现状。
2.2.1 内耳微循环障碍被认为是SHL最主要的病因。内耳
微循环障碍可由内耳血管功能紊乱、痉挛、出血、血栓形
成或血管栓塞引起。应用血管扩张剂可以扩张血管,改善
内耳血液循环。目前临床使用的扩血管剂种类很多,包括
低右、羟己基淀粉、前列腺素、已酮可可碱、萘呋胺脂、
复方丹参、葛根素、银杏叶提取物等。龚允等[4]通过循证
医学方法,对国内外扩血管剂治疗SHL进行系统评价,共
13个随机对照试验(1115例),结论是缺乏证据表明扩血
管剂治疗效果优于安慰剂或其他治疗,也无证据表明某种
扩血管剂疗效最好。汪美群等[5]利用Meta分析方法对我国
用血管扩张剂治疗突发性耳聋的临床试验进行分析,分析
结果显示,血管扩张剂治疗SHL的疗效及安全性目前仍不
能明确。血管扩张剂与安慰剂、其它治疗方法,以及不同
血管扩张剂之间的疗效也是未知的。
2.2.2 皮质类固醇激素逐渐被接受用于治疗SHL。
全身用药。临床发现SHL治疗中,激素的应用是影响疗
效的关键性因素。激素类药物对内耳组织有抗炎、消除
水肿、改善内耳微循环、增加内耳血流量、改善电解质
紊乱、免疫抑制等作用。将糖皮质激素用于治疗SHL,国
外始于上世纪80年代初,Wilson等[6]在一项双盲对照试验
中用糖皮质激素治疗SHL患者,结果显示在一些糖皮质激
素治疗的病例中听力改善明显,全身给药的有效率介于
49%~89%。临床可选用的激素种类较多,多根据个人经
验选择,但以短效为主。然而全身使用激素在取得良好的
治疗效果的同时,却有广泛的副作用和禁忌证,其缺点是
具有广泛的全身副作用,影响多个系统功能,有停药反应
和反跳现象;靶向定位差,口服和静脉使用皮质激素,激
素在血浆和全身组织分布,是全身副作用的基础;局部浓
度低,由于考虑到大剂量激素全身给药对全身的影响,通
常治疗剂量偏小,加之存在血一迷路屏障,使药物进入内
耳困难,由此局部激素浓度更低,可能导致部分患者治疗
效果不佳;免疫抑制作用;长期使用可导致皮质醇增多症
又称柯兴综合征(Cushing's syndrome)。如果SHL患者
伴有活动性消化道溃疡、糖尿病、高血压,既往有癫痫、
精神病史的患者,孕妇或者处于急性感染期的患者均不静
脉使用或口服大剂量激素。
鼓室内给药。由于糖皮质激素全身用药有广泛的副
作用和禁忌证,近年来经鼓室给药治疗SHL引起了人们的
重视。杨军等[7,8]通过动物实验
地塞米松和甲泼尼龙
均能有效地经圆窗膜渗透进入外淋巴液,鼓室内灌注给药
及明胶海绵颗粒圆窗龛给药两种方式鼓室内给药后外淋巴
液中地塞米松和甲泼尼龙的浓度明显高于全身给药后血浆
中的浓度。以不同浓度地塞米松鼓室内注射后,发现地塞
米松鼓室内注射后可迅速到达耳蜗组织细胞中,其分布与
糖皮质激素受体基本一致。增加地塞米松浓度可以提高
其在耳蜗组织中的分布浓度,并延长其存留时间[9]。这些
研究成果使临床应用鼓室内灌注地塞米松有了理论基础。
2006年施俊等[10]在国内首先报道了鼓室内注射地塞米松治
疗SHL。对21例突聋患者采用鼓膜穿刺注入地塞米松5 g/L
治疗,每日1次,7 d为1个疗程,结果显示,21例患者鼓室
内注射地塞米松前后PTA分别为(66.65±24.73)dB HL和
(50.25±25.59)dB HL,有效率为47.6%,得出鼓室内
注射地塞米松治疗SHL安全、有效的结论。周宣岩等[11]报
道25例SHL患者通过鼓室插管,将地塞米松液注入鼓室称
之为鼓室插管组;另25例SHL患者以口服强地松者作为对
照组,将两组疗效进行对比。结果发现插管组痊愈7例,
总有效率88.0%;对照组痊愈2例,总有效率52.0%。两
组疗效比较,差异有统计学意义,认为经鼓室插管糖皮质
激素中耳鼓室给药治疗SHL,具有较好的疗效,避免了全
身用药的毒副作用。张春生[12]报道23例重度聋组和20例
极重度聋组经过常规治疗和激素治疗未达到有效恢复的患
者做鼓室内注射地塞米松补救治疗,发现鼓室内注射地塞
米松作为补救治疗总有效率在重度聋组为40%(6/15),
在极重度聋组为5.88%(1/17),差异有统计学意义。结
论为地塞米松补救治疗对于重度SHL有效,极重度SHL效
果较差,建议对极重度SHL行鼓室内注射激素补救治疗应
慎重。杨军等[13]通过观察鼓室内注射地塞米松或甲泼尼
龙治疗SHL的疗效,结果显示鼓室内注射地塞米松或甲泼
尼龙的有效率差异无统计学意义,地塞米松注射后无耳
痛,且价格低廉,推荐地塞米松作为鼓室内注射药物治疗
SHL,并作为SHL的初始治疗。陈秀伍等[14]回顾分析906
例SHL的资料,根据不同药物分为11组治疗,氢化可的松
组(200 mg/d)听力恢复有效率最高为81%,但是与对照
组维生素B1(30 mg/d)的有效率70%相比较,差异无统
计学意义。
根据SHL的发病机制,无论血循环障碍、病毒感染或
是免疫反应,最终都导致内耳产生炎性反应,理论上激素
治疗可起到减轻局部炎症渗出和水肿,及解除血管痉挛等
非特异性作用,避免内耳损害加重,有利于SHL的治疗,
间接地促进听力恢复。虽然早期激素治疗SHL能有效的控
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制内耳及神经损害,但是目前尚缺乏足够的循证医学依据
支持普遍应用激素治疗SHL,而且要预防激素治疗的副作
用。并且局部治疗的用药途径、用药剂量、用药频率等对
结果有无影响,这些都有待于进一步研究。
2.2.3 高压氧。能迅速纠正内耳的缺氧状态,改善内耳
的微循环,减轻缺血一再灌注和自由基对耳蜗的损伤,降
低内耳血液黏稠度,减轻内耳水肿。临床上更多采用高压
氧联合药物的综合疗法。张爱民[15]将156例(162耳)患
者随机分成综合组(扩张血管药物加高压氧)90例(94
耳),对照组(药物组)60例(62耳),结果发现综合
组总有效率为74.5%,药物组总有效率为54.7%,综合
组的疗效明显高于药物组,二者有显著性差异(P
<0.05),就诊及治疗越早,有效率越高。李冬娟等[16]报道
88例(106耳)SHL患者均进行高压氧治疗,根据患者患
病时的不同情况(患病天数、就诊时听力损失、高压氧治
疗疗程)等进行分组治疗分析,结果发现患病天数越短疗
效越高,就诊时平均听力损失越小疗效越好,高压氧治疗
疗程越长疗效越好,但超过24次则反而下降。曹连生和
钟慧津[17]利用高压混合氧对药物治疗无效的SHL 182例,
显示总有效率为75.3%。高压混合氧中所含有的二氧化碳
能直接扩张局部血管,因此能够平衡高压纯氧对血管的收
缩反应。此外,二氧化碳还能兴奋呼吸中枢,使肺活量和
心脏排血量增加,不仅能增加局部供血,且能增加内耳供
氧。以上研究为临床利用高压氧治疗突发性耳聋提供了新
的思路。
2.2.4 其他治疗包括星状神经节阻滞、人工耳蜗植入、
听觉脑干植入装置及配戴助听器等。
3 治疗SHL存在的问题及展望
我国2007年已经开展多中心研究,旨在调查中国
SHL的流行病学资料,了解SHL的病因、分型、治疗以及
预后的特点,建立临床诊断标准及筛选有效的治疗方案。
将SHL分为低中频型、中高频型、平坦型与全聋组,并按
分型治疗,每种类型推荐4个可选的治疗方案。虽然国内
学者也做了大量的研究,但仍存在许多问题。一方面许
多的研究表明SHL的病因复杂,对不同病因引起的内耳损
害,临床治疗方案应该有所区别,SHL疗效研究基本上是
观察按药理作用及功能主治而选用的药物的疗效,这就要
针对所选药物的药理作用及功能主治选择相应的试验对
象。如试验的药物为扩血管、改善微循环或降低血液黏稠
度的,则在开始治疗前和治疗后,应了解试验组和对照组
患者的相关资料,了解药物和疗效的关系[18]。另外SHL的
预后受多种因素的影响,部分患者有自愈的倾向,也影响
了对治疗效果的判断[19]。前瞻性、双盲、对照研究很少,
大多数的研究没有对照 (即只评价了一种治疗方法)或
者是回顾性的(即通过住院病历回顾分析)。有必要进行
更多多中心、试验设计严格、大规模的随机对照试验,以
提供更可靠的证据。
AAO指南也指出,关于SHL的治疗还有些问题尚
待进一步研究:①确定一个标准化的和以证据为基础的
SSNHL的定义;②探讨糖皮质激素治疗相对于安慰剂的
有效性;③进一步探讨高压氧治疗的效果;④制定标准化
效果的标准,以帮助临床研究的比较;⑤进一步研究鼓室
内皮质类固醇激素灌注作为补救治疗,特别是最佳的药
物,剂量,浓度及疗程;⑥什么情况下应用鼓室内皮质
类固醇激素灌注作为补救治疗;⑦经治疗听力恢复的百
分比;⑧探索“综合治疗”(即口服+鼓室内皮质类固醇
激素灌注)应用于ISSNHL患者;⑨制定ISSNHL患者长
期随访的规范;⑩使用标准化的定义和治疗来评估治疗
效果。
1. Stachler RJ,Chandrasekhar SS,Archer SM,et al.Clinical
practice guideline:sudden hearing loss.Otolaryngol Head
Neck Surg,2012,146:S1-35.
2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头
颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南(2005,指南).
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:325.
3. Roebuck J,Chang CY.Efficacy of steroid injection on
idiopathic sudden sensorineural hearing loss.Otolaryngol
Head Neckk Surg,2006,135:276-279.
4. 龚允,梁传余,李静,等.扩血管剂治疗突发性聋随机对照实验
的系统评价.中国循证医学,2001,1:87-94.
5. 汪美群,刘月辉,杜兆文,等.血管扩张剂治疗突发性耳聋的
Meta分析.实用临床医学,2010,11:73-76.
6. Wilson WB,Byl FM,Laird N.The efficacy of steroid
in the treatment of idiopathic sudden hearing loss.Arch
Otolaryngol,1980,106:772-776.
7. 侯东明,吴皓,杨军,等.不同方法鼓室内给药后豚鼠耳蜗外
参考文献
淋巴液中地塞米松的代谢动力学特征.临床耳鼻咽喉科杂志,
2005,19:307-310.
8. Yang J,Wu H,Zhang P,et a1.The pharmacokinetic profiles
of dexamethasone and methylprednisolone concentration
in perilymph and plasma following systemic and local
administration.Acta Otolaryngol,2008,128:496-504.
9. 金有豫.药理学.北京:人民卫生出版社,2001:285-291.
10. 施俊,杨军,吴皓,等.鼓室内注射地塞米松治疗突聋的临床研
究.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20:749-751.
11. 周宣岩,陶谦,吕凌燕,等.经鼓室插管注入地塞米松液治疗突
发性耳聋.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12:47-48.
12. 张春生.经鼓室给药治疗突发性耳聋的疗效评估.基层医学论
坛,2012,16:445-447.
13. 杨军,黄莉,施俊,等.鼓室内注射地塞米松或甲泼尼龙治疗突
发性聋的疗效观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24:
594-597.
14. 陈秀伍,刘鋋,廉能静,等.突发性聋的药物治疗.中国耳鼻咽
中国耳鼻咽喉头颈外科/2012年10月,第19卷,第10期
576 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/October 2012, Vol.19, No.10
喉头颈外科,2004,11:223-224.
15. 张爱民.突发性耳聋的综合治疗与疗效评价. 中国医师杂志,
5:514-515.
16. 李东娟,潘贺葵,周润嫦,等.高压氧综合治疗突发性耳聋的最
佳方案与预后探讨.中国临床康复, 2002,6:1899,1913.
17. 曹连生,钟慧津.高压混合氧对药物治疗无效的突发性耳聋182例
临床疗效分析.中国航海医学与高气压医学杂志,2000,7:53.
18. 杨仕明,郭维,杨伟炎,等.国内突发性聋临床诊疗研究论文的
再评价.中华耳科学杂志,2005, 3:208-211.
19. Cole RR,Jahrsdoerfer RA.Sudden hearing loss:an update.
Am J Otol,1988,9:211-215.
(收稿日期:2012-08-03)
编辑 沈懿
2012第三届全国耳鼻咽喉头颈外科医师学术大会通知
由中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会主办、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院协办、《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》杂志社承
办的2012第三届全国耳鼻咽喉头颈外科医师学术会议2012年12月6~8日在上海浦东盛高假日酒店召开。本次会议是2012年度
全国耳鼻咽喉头颈外科的一次大型综合性学术会议,是自中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会成立以来的第3次全国学术盛会。
预计1000余位代表参加。本次会议将授予I类继续教育学分10分【国家级继续医学教育项目:2012-07-01-018(国)】。
1 征文要求
征文内容:耳鼻咽喉头颈外科疾病的临床诊治、临床经验、病例分析,临床风险防范等相关内容。征文要求:①论文应
该科学合理、真实可信、逻辑严谨、观点鲜明、文笔流畅;②四段式(目的、方法、结果、结论)中文摘要形式,1000字左
右,不要图、表;③截稿日期:2012年10月31日;④第1作者只能选择1篇体现其学术思想的稿件投递。投稿方向:①大会发
言,入选讲者将在分会场做15 min演讲+5 min回答问题;②海报演讲,入选讲者制作海报,并在分会场做5 min发言+3 min回
答问题;③海报展示,作者仅在会场展示海报;④汇编收录,入选论文摘只被收录进汇编。投搞方式:用Word文档以附件形
式发送至cmdaent@yahoo.cn。邮件标题请注明“全国耳鼻咽喉科医师学术大会征文”,并在稿件上标注投稿方向。论文被选
录后,将向第一作者寄发参加会议的通知。优秀论文将获得《中国耳鼻咽喉头颈外科》、《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》及
《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》3刊优先录用发表的资格。
2 精品课程
本届医师大会设立了精品课程。该课程参考国外会议设计,本着精良、实用的原则,讲者以基础应用为主要授课内容,主
要面向基层和青年耳鼻咽喉头颈外科医师授课。每位讲者授课时间不少于2个小时。该课程限名额收费,500元/人,每教室限
60人。
3 会议资助
为了鼓励基层医师与年轻医师参会,提高基层医师和年轻医师学术水平,本届会议特设立基层及年轻医师资助项目。申请
医师应符合年龄为25~45岁,所在单位为全国县级及县级以下医院的条件。详情请登录http://www.entnews.net.cn查询。
4 注册信息
不同时间注册并交费,注册费将适当减免(以银行转账或邮局汇款时间为准),注册当天学生请出示学生证,县乡级医师
请出示工作证或在职证明。8月31日之前普通医师注册费800元/人,学生(本科、硕士)及县乡级医师注册费500元/人;9月1
日~11月30日分别为900元/人和600元/人;报到当日分别为1000元/人和800元/人。注册费交费方式:①银行转账。开户名:
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