护理查房(中风)

null null 主诉 四肢活动 不能1月余 入院诊断 中医：中风 中经络 风火上扰 西医：1.脑梗塞 2.高血压Ⅲ期 3. Ⅱ型糖尿病 46床 徐兆荣 男 76岁病人简介null（二）生命体征脉搏呼吸血压36.68020 121/72 null 患者于2011年6月14日突发意识不清，伴四肢活动不能， 小便失禁，无呕吐。急送至省立医院。头颅CT示：大 面积脑梗塞伴部分脑出血。予以脱水降颅压，清除氧自 由基等治疗，之后患者出现呼吸功能不全，予以气管切开术， 现患者生命体征平稳，为求进一步康复治疗入住我科。现病史高血压ш期，Ц型糖尿病，冠心病PCI术后， 房颤， 肺部感染，双侧胸腔积液既往史null 查体情况颈软， 气管切开状双侧瞳孔等大D=3mm对光反应灵敏，双眼向右侧凝视。肌力Ⅱ级，肌张力增高 双侧巴氏征(+)胸廓对称，双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音。嗜睡状，精神差，发育营养良好，抬入病房，查体不合作null护理及治疗一级护理 低盐低脂低糖尿病鼻饲流质饮食 管理血压血糖 抗感染 纠正电解质紊乱 活化脑细胞 气管切开护理null保持适宜的室温22℃ ～ 24℃,湿度55％～65％ 保持气管套管通畅,每4---6小时更换一次 保持下呼吸道通畅,按需吸痰,注意无菌操作 保持颈部切口清洁干燥 妥善固定，防套管脱出 按需湿化气道 密切观察生命体征及神志 预防潜在并发症（皮下气肿，出血 ，气胸 纵膈气肿，窒息，感染，气管食管瘘等）气管切开护理null1.肢体活动不利（与风痰阻络，脉络痹阻有关） 2.生活自理缺陷（与半身不遂，活动不利有关） 3.营养失调：低于机体需要量（与不能经口进食有关） 4.有皮肤完整性受损的危险（与久卧血运障碍有关） 5.有感染的危险（与气管切开及抵抗力低下有关） 6.有废用综合征的可能（与痰窜扰脉络患侧气血运行不利有关） 7.语言蹇塞（与意识改变，失语有关） 8.有便秘的可能（与久卧气虚，肠失蠕动有关） 9.潜在意识障碍和痰蒙心窍（与风阳痰火蒙闭心窍有关）护理问题null肢体活动不利：安置合适的 体位，保持瘫痪肢体处于功能 位，平卧时将肩背部垫枕放置 ，肩内收，上肢肘微曲，腕和 手指轻度伸展，腿外和足下放 置砂袋，以防腿外翻外旋足下垂； 侧卧位时应使患侧在上。手握直 径4~5CM柱状棉卷，（棉卷以纱 布缠绕便于吸附汗液）。null生活自理缺陷：保持病室安静，空气清新，床单位清洁整齐，如有污染，及时更换；加强生活护理。 营养失调：低于机体需要量：鼻饲流质饮食注意营养的搭配且要严防低血糖反应的发生。 有皮肤完整性受损的危险：定时更换体位每2小时翻身拍背一次；保持床铺整洁干燥无褶皱，卧气垫床；正确使用便器，避免抽、拉、拽等动作。尤其要注意足部皮肤的护理。1.喂食时抬高头部15°～30°2.喂食前抽吸胃液以确定管道在胃内3.每次喂食前后用20ml生理盐水冲管4.管饲液的温度适宜在38℃～40℃，每次注入量不宜超过200ml，速度缓慢5.喂食1小时内不宜搬动病人，以免反流引起误吸6.准确记录24小时出入量，以便及时纠正体液与能量不足。null有感染的危险：评估引起感染的危险因素； 气管切开护理严格执行无菌操作原则； 遵医嘱严密监测生命体征及早发现感染的征象； 加强患者全身营养，提高抵抗力； 遵医嘱使用抗生素并观察疗效。 有废用综合征的可能：保持肢体处于功能位； 主动活动与被动活动相结合。 有便秘的可能：鼻饲液中富含粗纤维的食物； 多饮水每日至少1500ml； 给患者沿顺时针做腹部按摩 必要时正确使用开塞露或灌肠。 潜在意识障碍和痰蒙心窍：遵医嘱给予一定流量的氧气吸入; 专人看护，做好生活护理； 按需吸痰，保持呼吸道通畅。 语言蹇塞：向患者及家属解释失语的原因， 加强与患者进行非语言沟通。护理目标护理目标 意识转清 营养有所改善患者及家属能了解该患病的有关知识肺部感染减轻 　 保持二便调畅在住院期间未发生潜在并发症护理目标保持皮肤干燥、完整null脑中风定义及分类常见病、发病率、死亡率和致残率高！！！危险因素 中医分型及辩证治疗预防我国每年发生脑中风患者达200万，现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度的丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。全国每年用于该病的治疗费达100亿 以上疾病相关知识 脑中风 脑中风 定 义 急性脑循环障碍导致局限性或弥 漫性脑功能缺损的临床事件 分 类 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血有时同 时出现1.缺血性 2.出血性null 中医分型中经络 中脏腑脑中风null1.风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突发口眼歪斜，言语不利，口角流涎甚则半身不遂。薄白苔，脉浮数。 2.风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突发口眼歪斜，甚则半身不遂。舌质红苔黄，脉弦。 3.阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突发口眼歪斜，言语不利，口角流涎甚则半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 中经络治法：祛风化痰通络治法：平肝潜阳，活血通络治法：滋阴潜阳，熄风通络 中医分型及辩证论治 中医分型及辩证论治 中医分型及辩证论治1.闭证：症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强直。又分为： a.痰热腑实：素有头晕目眩，心烦易怒突然发病，痰 多而黏伴腹胀便秘。 b.痰火瘀闭：面赤身热，气粗口臭躁扰不宁 C.痰浊瘀闭：面白唇暗，静卧不能，四肢不温，痰涎 壅盛。 2.脱证：突然昏仆，不省人事目合口张，鼻鼾息微，肢冷，汗多，舌痿。中脏腑治法：通腑泄热，熄风化痰治法：熄风清火豁痰开窍治法：化痰熄风，宜郁开窍治法：益气回阳，救阴固脱腦中風的危險因素腦中風的危險因素脑中风的预防脑中风的预防1.控制血压血糖和其他疾病（如心脏病，颈椎病等），防高血脂，保持适宜的体重。 2.保持情绪的平稳 3.饮食清淡有节制，戒烟限酒。 4.适量活动，如散步打太极等。 5.辨认中风的先兆征象。 null严重的头痛 （“我人生最严重的头痛”） 视力模糊或复视。 肢体或颜面一侧无力。 口齿不清。 恶心。 ◎中风测试：下列任一项异常，则中风的机会有72% 微笑测试 举手测试 口齿不清 辨认中风的先兆征象null 要求患者微笑。如果单侧的脸部有下垂或脸部不动，怀疑有脑中风。 微笑测试→脸部下垂null手臂无力：请患者闭眼、两手平伸。如果一侧手臂偏斜或手臂无法移动，示有脑中风的可能性。 null第一不要慌张！ 第二不要乱吃药！ 第三马上就诊！如果 …. 出现中风和暂时性脑缺血症状null