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需要选择的项目请在选项上打√或给所选项标注颜色加粗 哈尔滨工业大学2011年寒假【翔飞美国短期留学】报名 个 人 信 息 *姓 名 *性别 *汉语拼音(大写) <请确保所填拼音与护照信息一致> *出生日期 <请确保所填生日与护照信息一致> 民 族 *户口所在地 健康状况 病史 *政治面貌 宗教信仰 联 系 方 式 <请尽量详尽地填写 以便于我们与你取得联系～> *通讯地址 <请填写能够接收快递的地址 以便于在签证办理阶段邮寄材料> 邮政编码 *手机号码 *家庭电话 宿舍电话 *E-mail 学 习 情 况 *就读学校 *所在院系 *专 业 *学 号 *专业排名 *英语水平 *任职情况 *奖惩情况 出 入 境 情 况 <无护照者 请配合于报名后尽快办理～> 是否持有护照 *护照号码 *护照有效期 <精确至年月日> *出入境 *拒签史 拒签理由 *家 庭 成 员 姓 名 与本人关系 工作单位 联系方式 报 名 项 目 <需要选择的项目 请在选项上打“?”或给所选项标注颜色/加粗> *行程时间 2月9日-2月19日(11天) *往返地选择 ?北京?上海 <请于两地中选择一处> *优惠政策 ?两名好友?四名好友?大使推荐?往届翔飞日本参加者?无 <不得累计> 好友/介绍人信息<不写者无法享受优惠政策>: *自选项目 ?拉斯维加斯“O秀”表演，费用约合140美元 <门票需自行负担> ?翔飞世界官网?学校?广告?好友介绍?翔飞校园大使? 得知项目的途径 其他途径: *项目为必填内容，请务必确保所有信息真实有效 本人签名 【2011年哈尔滨工业大学“翔飞”寒假美国短期留学】参加者责任意向 参加者姓名: 参加行程: 2011年寒假 本人承诺，作为哈尔滨工业大学在校生自愿参加【2011年哈尔滨工业大学“翔飞”寒假美国短期留学】项目，了解活动的目的和意义，接受项目的行程安排和各项规定，明确并接受以下各项条款: 一、【2011年哈尔滨工业大学“翔飞”寒假美国短期留学】项目，是日中文化交流中心和哈尔滨工业大学共同主办，中国驻美国大使馆教育处后援的中国大学生赴美交流访问项目，每年寒暑假例行举办。作为参加者，应保证在活动中遵守我国和美国的法律法规，尊重各种宗教信仰、民族习惯和风土人情。有维护祖国的安全、荣誉和利益的义务。不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为。 二、在填写报名材料及签证材料时，各项个人信息内容必须真实准确，并使用自己有效的身份证件。应确保自 身身体条件能够完成此次留学活动，并有义务在报名之时将自己的身体状况告知学校负责老师。 三、参加者在报名后不得无故取消行程，如有特殊情况(如生病等)，应提出书面申请退出材料，并提供不能参 加此次项目的证明，视当时情况，按照实际预定产生的费用酌情缴纳部分违约金。 四、在活动中，参加者代表了哈尔滨工业大学学生形象和荣誉，应遵守团队的纪律，服从团体的安排，不得擅 自离队行动，不得非法滞留不归;参加者应配合美国现地工作人员，如在活动中不听从安排自由散漫、或 在未得到工作人员及随行老师的许可下擅自离队的，造成的所有后果和责任由参加者本人承担。 五、参加者应妥善保管好随身携带的财物，以免损坏或遗失。由于参加者个人保管不当等原因造成财物损坏或 遗失的，所在大学和项目主办方均不承担任何责任。 六、 参加者如在行程当中出现任何意外事故，由参加者加入的海外保险公司承担全部的赔偿责任，所在大学和 项目主办方均不承担任何赔偿责任。 (注:该责任意向书的最终解释权归主办方日中文化交流中心所有。) 参加者签名: 日期: