生命体征的测量

生命体征的测量 生命体征的测量(1) 1(体温、脉搏、呼吸的测量 项 目 技术操作 分 扣分标准 得分 目 的 观察体温、脉搏、呼吸的变化，为疾病的诊疗和制定护理5 一项未答到扣3分 (5分) 措施提供依据。 1(病人的年龄、病情、意识状况及治疗情况。 4 少评估一项扣1分 评 估 2(病人的心理状态、合作程度 3未评估扣3分 (10分) 3(解释目的、注意事项及配合方法。 3未评估扣 3分 1(病人:30分钟内无进食，活动，冷、热敷，洗澡， 病人不适宜测量未评估出不得2 准 备 坐浴，灌肠及情绪激动等。 分 (5分) 2(用物:推车、治疗盘内体温计、纱布、弯盘、护士表、 物品缺一件扣 1分 3 听诊器 放置零乱扣1分 测体温 1( 检查体温计刻度是否在35?以下。(5分) 未检查不得分 5 2( 根据病情选择测量体温的方法。(10分) (1)口腔测量 , 口表水银端斜放于舌下热窝处; 4 放置不正确不得分 , 嘱病人闭口，勿用牙咬体温表; 3未向病人说明不得分 , 3-5分钟取出。 3 时间掌握不对不得分 (2) 腋下测量 , 解开衣袖，用纱布擦干一侧腋下; 2 未擦扣2分 , 将体温表水银端放于腋窝深处，贴紧皮肤;3 放置不到位扣2分 , 协助病人曲臂过胸，夹紧体温表; 3摆位不正确扣 2分 , 5-10分钟取出。 2时间掌握不对不得分 (3) 直肠测量 , 暴露肛门; 2 暴露不得当扣1分 , 润滑肛表; 2未润滑不得分 , 将体温表水银端轻轻插入肛门3-4cm固定; 4 动作粗暴扣2分 流 程 插入位置不正确或未固定扣2分 (60分), 3 分钟取出，擦净肛门 2时间掌握不对扣 1分 , 未擦净肛门扣1分 3(擦净体温表。(2分) 2 未擦净体温表不得分 4(看明度数，体温表甩至35?以下(3分) 3 看度数不正确扣2分，体温表未 甩至35?以下扣1分 测脉搏、呼吸 1( 病人近侧手臂腕部伸展，置舒适位置。(5分)5 位置安放不对扣2分，卧位不舒 适扣2分 2( 将食指、中指、无名指的指端按住病人桡动脉表面。5 手法不对扣2分 (5分) 3( 计脉搏次数。(一般30秒,异常者1分钟)(5分) 5 计数时间不正确扣2分 4( 手仍按在病人腕上，观察病人胸部或腹部起伏，计呼5未做到扣 3分 吸次数。(30秒;危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸 不规则者测量1分钟)(5分) 5( 安置病人。(5分) 5未做到不得分 6( 记录。(5分) 5未记录不得分 7( 终末处理。(5分) 5 处理不正确扣3分 8( 将测量结果绘制在体温单上。(5分) 5 绘制不正确扣3分 1( 根据病情选择合适的测量体温的方法。发现体温与病1 回答缺一项扣1分 情不符时，可重新测量，必要时做肛温、口温对照。 1 2( 若不慎咬破体温计而吞下水银时，可立即口服大量蛋 白水和牛奶，在不影响病情的情况下，给服大量韭菜 等粗纤维食物。 注意事项 1 3( 异常呼吸、脉搏需测1分钟，脉搏短绌的病人应由2(5分) 名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，同时开 始计数1分钟，记录方式:心率/脉率/分。 4( 危重病人呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔1 前，观察棉花吹动情况，并计数。 5( 给小儿及神志不清病人测体温时，要注意固定体温1 表，防止意外。 病人不了解不得分 1( 病人配合，了解测量的注意事项。 5评 价 放置位置不正确扣3分，未固定 2( 体温表放置位置正确，固定良好。 5 (15分) 扣2分 3( 测量结果正确。 5 结果错误不得分 100 总 分 生命体征的测量(2) 2(测血压 项 目 技术操作要求 标准分 扣分标准 得分 目 的 观察血压的变化，为疾病的诊断、治疗和护理提供依据。5 一项未答到扣 3分 (5分) 1(病人的病情、治疗情况、肢体活动度、功能障碍等。4 少评估一项扣1分 评 估 2(病人的心理状态、合作程度。 3 未评估扣3分 (10分) 3(解释目的、配合方法及血压的正常范围。 3 未评估扣3分 准 备 1(病人:30分钟内无活动，情绪波动等。 2 病人不适宜测量未评估出不得分 (5分)2(用物:治疗盘内备血压计、听诊器、笔、记录纸。 3 物品缺一件扣1分 放置零乱扣1分 1( 检查血压计。(10分) 10 未检查不得分 检查方法错误或效果不到位扣 5分 2( 测量血压:(30分) , 取合适体位，暴露一手臂，手掌向上伸直肘部; 2 体位不正确不得分 , 袖带缠绕，使袖带下缘距肘窝上约2cm，松紧合适; 4 缠绕过紧或过松均扣2分 , 血压计“0”点和肱动脉，心脏处于同一水平; 3 三点不在同一水平不得分，二点不 3 在同一水平扣2分 , 听诊器置于肱动脉搏动处，一手稍加固定; 3 位置不正确或未固定扣2分 , 打开水银槽开关，关闭输气球气门; 2 步骤不对扣1分 流 程 , 打气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg; 3 水银柱升的过矮或过高扣2分 (60分) , 缓慢放气，听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压，5 放气过快扣1分 搏动声突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压; 2 , 取下袖带，驱尽袖带内空气。 3 未做到扣1分 3( 安置病人。(3分) 2 未妥善安置扣2分 4( 整理血压计:(10分)10 少做一项扣2分 , 卷平袖带放入血压计盒内，右倾45关闭水银槽开关， 关闭血压计盒盖。 25( 记录。(2分) 未记录扣 2分 6( 终末处理。(5分) 5 处理不正确扣 1( 需密切观察或长期观察血压的病人应做到四定:定部 1 回答缺一项扣1分 位、定体位、定血压计、定时间。 2( 偏瘫病人应在健侧手臂测量血压。 1 3( 发现血压听不清或异常时应重新测量，驱尽袖带内气1 注意事项 体，汞柱降至“0”，隔1-2分钟再测量。 (5分) 4( 根据情况将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果1 异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处 理。 5( 血压计应定期检查。 1 1( 病人配合。 5 病人不了解怎样配合不得分 2( 上卷衣袖松紧适宜，注意病人保暖。 5 结果错误不得分评 价 3( 放气均匀，测量结果正确。 5 (15分) 100 总 分 备注:1、首次测量体温时要告知测量部位、方法、时间、注意事项。集中测量时，请携带 快速手消液。 2、注意人文关怀，做好人性化护理服务。