[最新]甲状腺疾病诊治指南

[最新]甲状腺疾病诊治指南 甲状腺疾病诊治指南 — —甲状腺功能减退症 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组 一 、概述 甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于 甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代 谢减低综合征。临床甲减的患病率为1, 左右，女性较男性 多见，随年龄增加患病率上升。 二、分类 1(根据病变发生的部位分类:(1)原发性甲减(primary hypothyroidism):由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类 甲减占全部甲减的95,以上。原发性甲减的病因中自身免 疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)”。I治疗三大原 因占90,以上。(2)中枢性甲减(central hypothyroidism)或 继发性甲减(secondary hypothyroidism):由于下丘脑和垂体 病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素 (TSH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起 TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism)。 垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性 甲减的较常见原因。(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones):由于甲状腺激素在外周组织实现生物 效应障碍引起的甲减。 2(根据病变的原因分类:例如药物性甲减;手术后或”。I 治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。 3(根据甲状腺功能减低的程度分类:临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。 三、诊断 1(病史:详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺 手术、甲亢”。I治疗;Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族 史等。 2(临床表现:本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特 异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴 奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型 病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节 疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。 3(体格检查:典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶 哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、 常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚 掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率 缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以 出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿 昏迷。 ? 967? ( 与讨论( 4(实验室诊断:血清TSH和总T ( )、游离(不4)是 诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高， 和 不4均降低。TSH增高， 和不4降低的水平与病情程度 相关。血清总T，(1Tr，)、游离T，(Fr )早期正常，晚期减低。 因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原 发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，1Tr 和 不d正常。 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫 甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指 标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺 细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋 巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明 甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳 性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初访时TPOAb ml和TgAb>40 IU,ml者，临床甲减和亚临床甲减 >50 IU, 的发生率显著增加。 5(其他检查:轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可 以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催 乳素瘤鉴别。 甲减的诊断思路见图1。 四、治疗 1(治疗目标:临床甲减症状和体征消失，TSH、1Tr 、不4 值维持在正常范围。左甲状腺素(L(T )是本病的主要替代 治疗药物。一般需要终身替代;也有桥本甲状腺炎所致甲减 自发缓解的报道。近年来一些学者提出应当将血清TSH的 上限控制在<3(0 mlU,L。继发于下丘脑和垂体的甲减，不 能把TSH作为治疗指标，而是把血清 、Fr 达到正常范 围作为治疗的目标。 2(治疗剂量:治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重 和个体差异。成年患者L(T4替代剂量50—200 g,d，平均 125 g,d。按体重计算的剂量是1(6—1(8 Ixg?kg, ?d,; 儿童需要较高的剂量，大约2(0 Ixg?kg, ?d,;老年患者则 需要较低的剂量，大约1(0 Ixg?kg, ?d,;妊娠时的替代剂 量需要增加30, 一50, ;甲状腺癌术后的患者需要剂量约 2(2 g?kg, ?d,，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水 平(见指南甲状腺癌章节)。T 的半衰期7 d，所以可以每天 早晨服药1次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状