淀粉样变病

淀粉样变病 淀粉样变病是一组疾病，此组疾病的共同特点是有一种均一的微纤维状物质沉积于组织器官中，造成器官结构和功能的异常，引起响应的临床症状和体征，本病常累及的器官有肾脏、心脏、舌，肝脾、胃肠道及皮肤等。 淀粉样变病(amyloidosis)是指一种以β结构的纤维蛋白为主的淀粉样物质在器官组织细胞外沉积所引起的疾病。淀粉样蛋白在电镜下呈现细纤维集聚，通过X线衍射研究，反映为一种反向平行排列与氢结合的多肽链结构的蛋白。因最初发现其对碘起反应，且与淀粉有相似之处而称为淀粉样蛋白，能被伊红均匀染色，现知该物质含糖极低。 一、体征: 淀粉样变病是指一种呈特殊反应、均匀无结构的淀粉样蛋白沉积于组织或器官，并导致所沉积的组织及器官有不同程度功能障碍的疾患。淀粉样蛋白是一种球蛋白和粘多糖复合物，因其有类似淀粉的化学反应(如与碘反应)，故名，其实与碳水化合物淀粉无关。组化证实淀粉样蛋白丝可以是完整的轻链，也可是轻链氨基终端片断，或两者为其主要蛋白成分。电镜下，淀粉样蛋白由直而不分叉、不吻合的丝构成，排列不规则，其直径为6,10nm，周边电子密度较中央高，故呈中空圆柱状，长度未定。免疫化学发现，淀粉样蛋白含γ球蛋白、补体C1、C3和C4、纤维蛋白原、组蛋白及α球蛋白等。淀粉样蛋白广泛沉积于内脏、肌肉、粘膜和皮肤时称泛发性或系统性淀粉样变病，进一步分为原发性、继发性、遗传性和老年性等类型。若沉积局限于某一器官，则称局限性淀粉样变病。只累及皮肤者称皮肤淀粉样变病，亦有原发性和继发性之分，后者发生于多种皮肤病的损害内。 淀粉样变病并非单一病种，它由多种不同致病机理所引起，其中淀粉样原纤维蛋白(AFP)的生化成分亦随临床病理学类型的不同而异。按第三届国际淀粉样变讨论会以不同病因的AFP生化性状为基础推荐的分类如下: 系统性的有:?原发型;?骨髓瘤相关型;?继发型;?血液透析相关型;?家族遗传型(家族性地中海热、Muckle-Well综合征、家族性淀粉样变神经病变)。局限于某器官的有:?结节型;?原发性皮肤型;?内分泌型(胰腺型、甲状腺性);?老年型(老年性心脏淀粉样变、老年性大脑,Alzhelmer相关型);?家族遗传型(遗传性大脑淀粉样变)。 二、生理: 1.恶心、呕吐、食欲不振上消化道黏膜肌层和固有肌层淀粉样纤维多量沉积，导致消化道运动功能障碍。在食管下咽困难，胃引起内容物停滞，出现恶心、呕吐、食欲不振等症状。“ 2.便秘、腹泻下消化道淀粉样纤维沉积导致便秘或腹泻。顽固性便秘使用泻药后会转变成严重腹泻，然后转为便秘与腹泻交替，腹泻严重时可有大便失禁，也有主诉腹痛者。对治疗有抵抗的长期持续的腹泻应怀疑淀粉样变病。 3.吸收不良吸收不良的发生率为4.0%,5.8%，在小肠淀粉样纤维沉积导致黏膜上皮的萎缩、 糜烂、血管障碍，少数病例可出现吸收不良综合征，表现为脂肪泻、巨幼红细胞贫血或蛋白漏出性肠病。 4.出血、梗死、穿孔淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障碍引起缺血、糜烂，乃至溃疡，消化管的任何部位都可能发生溃疡，溃疡出血可出现呕血、便血。亦有引起乙状结肠的梗死和回肠的穿孔的病例报告。肠梗阻大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积，进而自主神经障碍引起运动功能障碍，发生率6%,8%。所谓淀粉样瘤(amyloidtumor)，好发于胃窦幽门及远侧结肠，和同部位的恶性肿瘤一样可引起消化道梗阻症状。没有器质性狭窄的病变者，有时也可能出现急性肠梗阻的症状。Iegge等把这种状态称为假性肠梗阻。淀粉样瘤常见于原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病，肠梗阻时腹部可见大量气体像。 5其他巨舌为淀粉样变病的一种特征性局部体征，见于20%的患者，往往同时伴有颌下腺、舌下腺等涎腺的肿大。患者味觉失灵，唾液分泌减少，有口腔黏膜干燥感、齿龈及口腔黏膜易出血，并可形成舌、颊黏膜的小血肿，后两者在原发性淀粉样变病中常见。咽部肌肉运动障碍(由于淀粉样纤维浸润引起的下位脑神经麻痹及局部淀粉样纤维沉积)和食管病变严重者往往主诉吞咽困难，但未见于FAP病人中。 三、病因 淀粉样变病淀粉样物质在器官组织细胞外进行性沉积，引起身体多脏器功能障碍。过去按引起淀粉样变病的原因一般分为:原发性;合并骨髓瘤;继发性;局灶性;遗传性以及其他少见类型。大多原发性及合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白来自L链的免疫球蛋白-AL蛋白。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发。局灶性淀粉样变病为单一器官淀粉样物质沉积，不累及全身。遗传性淀粉样变病多为常染色体显性遗传，以家族性淀粉样多神经病变(familialamyloidpolyneuropathy，FAP)为代表，但家族性地中海热为常染色体隐性遗传。除局灶性外，以上各型均为多系统损害，又统称全身性淀粉样变病。但实际上消化道症状发病率高的FAP的消化管壁淀粉样纤维沉着比其他类型都轻。据研究，FAP消化道症状程度与活检所见淀粉样纤维沉积程度缺乏联系。FAP的消化管自主神经的病变则是严重的。根据尸检，迷走神经主干、神经外膜以及神经内膜都可见显著的淀粉样纤维沉积。髓神经纤维几乎完全消失，并且在腹腔神经节内也可查见淀粉样纤维沉积。消化管壁的神经丛(Meissner神经丛和Auerbach神经丛)可见淀粉样纤维沉积和神经节细胞数显著减少。应用儿茶酚胺荧光法对直肠黏膜进行自主神经纤维检查，FAP的病例中从比较早期即可见到含儿茶酚胺神经纤维的重度脱落，显示消化管的脱神经支配状态。同样的消化管自主神经病变，在原发性和伴随骨髓瘤的淀粉样变病中也有所见。消化管的淀粉纤维沉着和大范围内的自主神经障碍，引起了全身性淀粉样变病的多种多样消化道症状。近年由于弄清了不同种类纤维蛋白对沉积组织的亲和性的差别，按沉积的纤维蛋白类别的分类逐渐得到确立。 1.AL蛋白对消化道亲和性高的淀粉样蛋白多引起全身性淀粉样变病。由免疫球蛋白L链的易变区(variantregion)的全部和一部分组成称为AL蛋白。原发性淀粉样变病起病多在40岁以上，原因不明，发生在以往完全健康者，无诱发疾病。合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白也来自L链的免疫球蛋白——AL蛋白，由患者血清中M蛋白的L链或尿中本-周蛋白的分解产物变形而成。 2.AA蛋白在炎症、感染时，临床遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白(serumamyloidAprotein，SAA)作为前躯体的淀粉样A蛋白(AA蛋白)。由SAA水解而成，由76个氨基酸构成，与免疫球蛋白无关。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发，如类风湿性 关节炎、慢性感染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎、炎症性肠病、真菌病等;也见于肿瘤，如Hodgkin病、甲状腺髓样癌等。 四、诊断 淀粉样变病对于巨舌及多种消化系统症状者应想到本病，及早内镜检查并行黏膜活检。确定诊断依赖活检组织中确认淀粉样纤维沉积。血常规和血沉检查多无异常，约50%的患者可出现血肌酐水平升高，约80%的患者可出现蛋白尿，多发性骨髓瘤患者中有1/3可出现高钙血症，免疫球蛋白检查可发现IgG水平降低，有2/3的AL型淀粉样变患者血清免疫电泳显示单克隆蛋白，45%为单克隆免疫球蛋白重链，20%为轻链(BenceJones蛋白血症)。浓集尿进行免疫电泳显示约有2/3患者可发现单克隆轻链(λ/κ=2/1)。 1.X线检查胃肠钡造影的典型表现为消化管扩张不良和蠕动减弱。胃的病变范围较广，从胃体到胃窦，常伴有食物残渣存留。小肠的黏膜形态像粗糙，可见局部狭窄及扩张。胃排空及小肠通过时间都明显延长。大肠的影像为结肠袋消失，整个结肠僵直。其他表现有十二指肠壶腹部或回肠终末部息肉样改变。但FAP者一般缺乏壁硬化表现，胃、小肠的钡通过时间可延缓或亢进。 2.内镜检查内镜下胃黏膜色泽发黄，常伴有散在性白斑，黏膜皱襞可表现红、肿、肥大。但这些表现均缺乏特异性。结肠镜下常观察到与溃疡性结肠炎类似的表现，即黏膜水肿、糜烂、弥漫性黏膜发红及溃疡。有的还可以出现息肉样改变。下消化道出现梗阻症状时，在乙状结肠有时可以看到与Borrmann?型癌难以鉴别的隆起性溃疡。 3.活组织检查本病惟一的诊断是在活检组织中确认淀粉样纤维沉积。过去全身性淀粉样变病的活检部位为齿龈、舌、小肠、直肠，其中直肠活检最为普通。近年很多报告提出胃活检比直肠活检简单而且诊断率也高。必要时可对胃、直肠都进行活检。活检时应注意取足够的深度，为此内镜插入时应少注气，选择视野良好的部位，使用较大的活检钳，钳子接触到黏膜后，应稍加压力，以便尽可能取材深些。胃活检应该取到黏膜肌层。一般从胃角到胃窦需要取5,6块组织。直肠活检有必要取到黏膜下组织，一般在距肛门10,15cm处后壁取5,6块组织。活检后应注意止血。活检组织经刚果红染色在偏光显微镜下观察淀粉样蛋白特有的绿色双折射可确诊。根据活检标本上的淀粉样纤维沉积型来判定淀粉样变病的分型是困难的。特异的组织观察要求通过电镜确认淀粉样纤维，并应用各种染色综合判定淀粉样蛋白的免疫组织类型。 五、治疗 淀粉样变病1.对症治疗对于一般食欲不振、嗳气等可给予运动促进剂。严重腹泻及假性肠梗阻者静脉高营养可取得一定效果。对于顽固性便秘，采用四环素族抗生素有效，用米诺环素(二甲胺四环素)每天200mg，可改善初期病例的大便异常。 2.药物治疗二甲亚砜(dimethylsulfoxide，DMSO)具有分解淀粉样蛋白的作用，现正试用于临床。 3.外科手术应尽量避免，因为伤口极难愈合。本病由于出现进行性全身衰竭和多种消化道症状，需与消化管恶性肿瘤鉴别。由于消化管的运动异常，特别在出现便秘与腹泻交替的患者有必要与糖尿病的胃肠病变相鉴别，同时还应注意与溃疡性结肠炎、克罗恩病及缺血性肠炎 相鉴别。出血、梗死、穿孔淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障碍引起缺血、糜烂，乃至溃疡，溃疡出血可出现呕血、便血。亦有引起乙状结肠的梗死和回肠的穿孔。肠梗阻大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积，进而自主神经障碍引起运动功能障碍，引起消化道梗阻症状。淀粉样变病者的预后不良，与淀粉样变的进展相关，以原发性和合并骨髓瘤者预后最差，有报告该病患者36例，平均生存期为11个月。还有报告47例，50%于观察后1年内死亡，主要死因为心、肾功能衰竭及恶病质。继发性存活期约45个月，遗传性如FAP存活期可长达5,10年。尚无相关资料。全身性淀粉样变病的所有类型概以消化管为最易受侵袭的脏器之一。消化道症状的出现率随类型而异，在原发性淀粉样变病中约70%，在继发性者中约55.5%。但如作详细的组织学检查，不管临床症状有无，几乎在所有全身性淀粉样变病的患者都可在消化管中查获淀粉样蛋白沉积。 淀粉样变病 全网发布:2011-06-23 21:13 发表者:龙阳华 (访问人次:1248) 淀粉样变病是淀粉样蛋白沉积于皮肤和其他器官的疾病，可以分为原发性(通常有皮肤表现)、继发性(很少有皮肤表现)、原发局限型淀粉样变病(当皮肤累及时也称原发性皮肤淀粉样变病)和继发性皮肤或肿瘤相关性淀粉样变病。极少数家族综合症可以合并继发性淀粉样变病或有导致淀粉样物质沉积的基因缺陷(家族遗传性淀粉样变病)。襄樊市铁路中心医院白癜风治疗中心龙阳华 皮肤淀粉样变病分类: 1. 系统性淀粉样变病 1.1 原发性(骨髓相关性)系统性淀粉样变病 1.2 继发性系统性淀粉样变病 2. 皮肤淀粉样变病 2.1 斑疹性淀粉样变病 2.2 苔癣样淀粉样变病 2.3 结节性淀粉样变病 2.4 继发性(肿瘤相关)皮肤淀粉样变病 3. 家族遗传性淀粉样变病 什么是皮肤淀粉样变,有哪些症状,该如何治疗, 全网发布:2011-06-23 05:22 发表者:王宝崇 (访问人次:9410) 患者:主要症状:胳膊、小腿前侧、后背长满了褐色的斑～感觉不到痒，到了冬天就会起好多白屑，可今年感觉不一样，皮肤太干了，干得好像要裂缝似的，还有点疼～在我上小 学的时候就的，当时还很少～现在好像越来越多了~距现在大概也有10年了吧～): 08.11.17到市医院看过，然后医生说没法看~~我感觉我得了绝症~我不知道应该怎么办~ 我只想得到一点点的改善。 阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇:你描述的是皮肤淀粉样变疾病，我向你介绍一下这个疾病，请参考。本病为淀粉样蛋白沉积于既往正常的皮肤而出现皮损，并无其它器官受累的证据。 【病因及发病机理】 病因尚不明确。部分病例有家族病史，一家几代人患病，提示属常染色体显性遗传。近年研究表明，表皮的角质形成细胞、真皮成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、浆细胞等细胞成分可参与淀粉样蛋白的形成，淀粉样蛋白P、弹性纤维和胶原纤维在淀粉样蛋白形成中也具有重要作用。 【临床表现】 1.苔藓样淀粉样变病:又称淀粉样变苔藓，为临床最常见类型，多见于中年人。皮损对称分布于双小腿胫前，其它部位如前臂外侧、腰、背等部也可发生。皮损为芝麻至绿豆大小、淡褐色或肤色圆形扁平丘疹，可有蜡样光泽或角化粗糙、有少许鳞屑。一些皮疹顶部有黑色角栓，剥脱后留脐形凹陷。皮损早期散发，以后可密集成片，但互不融合。一些皮疹沿皮纹排列成串珠状。患者有剧烈瘙痒。 2.斑状淀粉样变病:多见于中年以上妇女，好发于背部肩胛间区，亦可累及躯干及四肢。皮损为褐色斑点聚合成网状或波纹状。患者有不同程度的瘙痒。 上述两型可同时存在，有的患者胫前为苔藓样损害，而背部则呈斑点损害，称为混合型或双相型皮肤淀粉样变病。 3.结节或肿瘤型皮肤淀粉样变病:又称淀粉样瘤，临床上罕见。皮损好发于头面、躯干或四肢，呈单个或多个黄色或正常肤色的结节，自觉瘙痒。 4.结节萎缩型皮肤淀粉样变病:女性多见，皮损好发于肢体或躯干，呈单个或多个、棕色或金黄色、直径约3?大小的结节，表面皮肤萎缩，柔软、松弛而易被提起，指压其中央有疝样下陷。 5.皮肤异色病样淀粉样变病:简称PCA综合征，属常染色体隐性遗传，男性多见。皮损主要发生在四肢，不但有萎缩、毛细血管扩张、色素沉着和色素减退等皮肤异色病样改变，还有苔藓样丘疹、水疱等损害。在出生后至青春期发病者，还有光敏感和身材矮小。 6.肛门、骶骨部皮肤淀粉样变病:皮损多发生于老年人，在肛门及骶骨部有约手掌大小、暗褐色、角化过度性斑片，可见以肛门为中心作放射状或扇形排列的色素条纹，如斑马纹。患者常有痒感。 【诊断及鉴别诊断】 根据典型皮损，Nomland试验阳性，组织病理和特殊染色显示淀粉样蛋白沉积，可做出诊断。Nomland试验是将1.5%刚果红溶液注入可疑皮损区皮内，24,48h内在有淀粉样蛋白处呈红色，用皮肤显微镜观察，阳性率80%。 【治疗】 尚无满意疗法。外涂糖皮质激素霜剂、涂膜剂、酊剂，或外涂糖皮质激素霜剂后以塑料薄膜封包，对减轻皮损和缓解瘙痒有一定效果。小片损害可用糖皮质激素混悬液局部注射，能显著缓解瘙痒症状，但常有复发。口服抗组胺类药物或普鲁卡因静脉封闭疗法可暂时止痒。曾有报告用灰黄霉素治疗本病，每日1g，连用1月后见淀粉样蛋白沉积物减少或消失，但停药后又复发。近年采用口服维A酸类药物如阿维A酯治疗本病取得了较好的 较果，但尚需进一步积累病例以评价疗效。另有使用己酮可可碱400mg/d连用1月，可使皮损变平。手术切除或冷冻疗法可治疗结节型皮肤淀粉样变病，但易复发，而用CO2激光治疗此型疗效似乎尚可。曾有人采用磨削术将淀粉样变苔藓皮损磨除，但可有局部色素沉着或脱失的副作用。其它外用制剂如水杨酸白降汞软膏、硫磺水杨酸软膏、松馏油软膏、氟尿嘧啶软膏、甚至以二甲基亚砜直接涂抹皮损均可有一定的止痒作用，但对减轻皮损的效果并不明显。 1年前无明显诱因后背出现皮肤黑斑，继而双前臂伸侧皮肤也出现相同黑斑，偶痒，后右前臂黑斑皮肤开始出现粟粒大小丘疹，互不融合。