肾盂输尿管梗阻的手术治疗

肾盂输尿管梗阻的手术治疗 肾盂输尿管梗阻的手术治疗 实用诊断与治疗杂志2006年第2O卷第10期 胰腺的骚扰,使胆胰瘘,腹腔感染等并发症降低;使不具备手 术条件的高危患者有r治愈的可能;能同时解决胆道结及 良性乳头狭窄,使胰腺炎复发率降低.此期内镜检查有无 胆总管结白,梗阻,乳头狭窄行EST及ENBD,疗效优于传统常 规治疗,成功率町达9O以E[. 内镜治疗的并发症包括出血,穿孔,胰腺炎加重,胆囊炎 等,发生率为0.8%,45%.对于急性胰腺炎内镜治疗最为严 重的是胰腺炎加重或诱发重症胰腺炎,一般这种情况发生率不 高,一旦出现后果严重,处理也非常棘手,所以对于急性胰腺炎 的内镜治疗要求有经验的医师进行治疗,治疗中尽量不要对胰 管进行造影,减少造影次数,有研究表明ERCP插管次数少于5 次,胰腺炎的发生率是3.3;当多于2o次时胰腺炎发生率可增 加到14.9[5J.本组EST均无严重并发症,2例行EST后有出 血,对症治疗后好转,4例术后出现一过性血淀粉酶升高,无死 亡病例. 综上所述,内镜治疗急性胆源性胰腺炎是一种针对其发病 因素中的关键问题而采取的治疗措施,效果非常显着.而非手 ?771? 术治疗难以取得如此直接的效果,外科手术的创伤大,风险高, 处理过程复杂.所以,内镜治疗急性胆源性胰腺炎是一种有效, 简便,安全的方法,也足临床治疗急性胆源性胰腺炎的发展趋 势. 4参考文献 [1]SchmidtJ,LewandrowsiK,WarshawAL,eta1.Morphometric characteristicsandhomogeneityofanewmodelofacute pancreatitisintherat[J].IntJPancreatol,1992,12(1):41 [2]冯秋实,张宝善,魏九久,等.经内镜乳头括约肌切开治疗总胆管 结石的临床应用[J].中国内镜杂志,2001,7(2):12 E3]侯波,刘变英.急性胆源性胰腺炎35例内镜治疗的分析[J].胰腺 病学,2005,5(1):64 [4]李兆申.胰腺疾病的内镜治疗[J].中华消化杂志,1999,19(3): 152 [5]VandervoortJ,SoetiknoRM,ThanTCK,eta1.Riskfactors forcomplicationsafterperformanceofERCP[J].Gastrointest Endosc,2002,56(9):652 (收稿期2006—0414) 肾盂输尿管梗阻的手术治疗 崔广喜,高付顺,程丽芳 [摘要]目的:探讨肾孟输尿管连接部梗阻的几种治疗方法的1g-床效果.方法回顾分析我院l998年3月一2005年7月45倒肾孟输 尿管连接部梗阻的临床资料.结果:23例应用50号或6-0号无创伤缝合线行肾孟输尿管成形术,均一次性手术成功,随防0.5,5年,无 肾孟积水.I5例未用无创伤缝合线行肾孟输尿管成形术,4例分别于术后l,3年出现肾孟积水7例行松解纤维柬带,迷走血管压迫,置 内支架管术,3例术后0.5,3年出现肾盂积水.结论:应用无创伤缝合线行肾盂输尿管成彤术治疗肾盂输尿管连接部梗阻效果较好,是 最理想的治疗方法. [关键词]肾孟一输尿管梗阻;无创伤缝合线. 中图分类号:R692.7文献标识码:A文章编号:1672-3457(2006)1O一771一O2 肾盂输尿管连接部梗阻是引起肾盂积水的常见原因,病程 缓慢,常引起肾功能损害,一旦确诊应及时手术.我院l998年3 月2005年7月共收治该病患者45例,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组共45例,男35例,女10例,年龄5,36 岁.所有患者均主诉有患侧腰背部酸疼不适,10例患者并发肾 盂感染,发热,剧烈腰痛.B超显示不同程度的肾盂积水,肾影 增大,肾皮质变薄等.排泄性尿路造影提示病肾显影不佳者25 例.逆行尿路造影,导管不能插入肾盂者2O例,经肾穿刺造影见 病肾巨大积水,引流大量尿液. 1.2手术方法本组45例,38例行肾盂输尿管成形术.第十 二肋缘F斜切口,充分游离肾盂输尿管J-段,注意避免损伤异 位的肾血管,切除输尿管狭窄段及无张力的部分肾盂,肾盂下 部留一个唇状瓣与输尿管吻合,作标志线牵引,面向肾盂的正 常输尿管切端纵行剪开1.2cm.并作标志线索引.然后进行肾 盂输尿管吻合,其中23例用5-0号或60号无创伤缝合线将肾 盂输尿管吻合;l5例用传统方法吻合.吻合口位于重建肾盂的 最低位,置双"J"型输尿管导管作为内支架管引流,另用T型管 作者单位:濮阳县人民医院外科,河南省4571oo 作肾造瘘,造瘘管由肾下极或肾盂引出;7例患者行纤维索或迷 走血管压迫松解,术后置内支架管. 2结果 45例患者随访0.5,5年.23例应用5-0或6-0号无创伤缝 合线行肾盂输尿管成形术,均一次性手术成功,无肾盂积水.15 例未用无创伤缝合线行肾盂输尿管成形术,4例肾盂积水.7例 行松解纤维束,迷走血管压迫置内支架管术,3例出现肾盂积水. 3讨论 3.1肾盂输尿管连接部梗阻常见的原因(1)机械性梗阻是 异形血管(迷走血管)压迫,纤维索条.膜性黏连,有时可形成局 部输尿管迂曲,肾盂输尿管高位连接,连接部狭窄或瓣膜;(2) 动力性梗阻是节段性无动力性功能失调. 近来研究发现肾盂输尿管的蠕动是肌原性的,不受神经分 布的影响,因为狭窄段伴有慢性炎症和纤维组织增生,电镜下 见变性的肌细胞及广泛的胶原纤维沉积于肾盂输尿管连接部 的平滑肌细胞问1.1J,不但产生机械性梗阻,而且有功能性梗阻, 所以理想的治疗方法应行肾盂输尿管成形术口J.而且肾盂输尿 管成形术吻合端要对合好,防止切口错位,影响肌层蠕动波的 传递,本组23例应用优质无创伤缝合线,能使吻合口准确对合, 均获成功.精细缝合使吻合口注水不漏十分重要,避免了术后 ? 772? 早期尿外渗及术后外压性黏连].单纯性的松解黏连解除压迫 术后复发率高.本组7例.术后复发3例. 3.2吻合应选用优质的无创伤缝合线优点(1)减少组 织反应,从而减少瘢痕形成,降低德痕挛缩所致的吻合口狱窄. (2)可以减少感染的机会,吻合口局部感染是吻合失败的主要 原因.(3)缝合线细重缝组织少,吻合处内翻组织少,吻合缘血 运循环良好,易于组织生长愈合.(4)因线细可连续缝合,缩短 手术时间,并可防止输尿管扭曲. 3.3手术注意事项(1)肾盂输尿管成形术吻合端要对合好, 防止裁剪和缝合肾盂输尿管时切【___】发生错位,影响肌层的准确 实用诊断与治疗杂志20(]6年第2O卷第1o期 对合及蠕动波的传递.(2)游离输尿管时要尽可能多保留输尿 管周围组织以影响输尿管的血供. 4参考文献 (1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004:548 [2]叶定伟,壬留义,李英杰,等.肾盂输尿管交界部梗阻[J].中华泌 尿外科杂志,l994,15(3):l68 [3]刘屹立,李方义,王侠,等.肾盂输尿管连接部梗阻的手术治疗 _J].中华泌尿外科杂志,2003,24(8):534 (收稿日期2006—0602) 248例肺结核误诊原因分析 孙元杰 [摘要]目的:分析临床肺结核误诊的各种原因.方法:对248例误诊病例从临床表现, 辅助检查,误诊病种及特点逐一比较,分析. 结果:认为对肺结核的病理生理,辅助检查,临床思维的了解,认识尚不够全面,深入, 加之有些患者的症状不典型或伴发其他合并症造 成误诊.结论:从思想上要高度重视,充分利用各种检查手段,避免单向恩雏. [关键词]肺结核;误诊;分析 中图分类号:R521文献标识码:A文章编号:l6723457(2(】(】6)1O772O2 1临床资料 本文共收集1988—2005年四家医院H市结核误诊病例共248 例,其中男164例,女84例,年龄18478岁,平均46岁.无任何 症状26例,发热114例,体温37.6,4oc,咳嗽152例,咯血39 例,胸痛l6例,盗汗32例,肺部罗音31例,腹痛2例,胸片上肺野 有阴影75例,下肺野有阴影145例,痰检阳性42例,阴性174例, 结核菌素试验阳性37例,阴性14o例,结核抗体阳性16例,阴性 69例. 从误诊病种看,248例中,洪诊为下肺野炎症7l例,占 28.63%,误诊为慢性支气管炎,肺气肿67例,占27.O2,误诊 为支气管扩张19例,占7.66,误诊为上呼吸道感染18例,占 7.3O,误诊为卜叶肺炎12例,占4.84,误诊为肺癌52例,占 2O.97.误诊为败血症3例,占1.21,误诊为肺浓疡2例,慢性 咽炎2例,不完全性肠梗阻2例,各占o.81. 2误诊原因分析 2.1对结核菌的q三物学特性认识不足结核菌是分支杆菌, 生长缓慢,人工培养需446周才能繁殖形成菌落.结核菌可侵 犯全身各脏器,临J末表现多种多样,诊断时偏重于合并症,未综 合起来分析病情. 2.2没有充分利用有关的辅助检查:目前肺结核的诊断除普 通X线检查外,尚有CT,痰涂片及痰培养,结核菌素试验,结核 抗体测定,纤维支气管镜检查等方法.本组248例中.有胸片220 例,且多数只有胸部正位片,而无胸部侧位片.痰检216例,1 , 2次的居多,做结核菌素试验仪177例,做结核抗体测定的仪 85例,做CT检查32例,均未做纤维支气管镜检查. 2.3没有正确认识各种辅助检查的临床意义(1)X线检查 作者单位:邓州市第一人民医院,河南省474150 是临床上最常使用的方法,它简单易行,病变直观,发现率较 高,但x线检查也有一定的局限性,如特异性不高,读片误差 大,能定性等.实践结果表明,专家个人前后以及各专家相互 间的诊断误差可高达2O,3O,特别是对病变不很严重的肺 结核,即便是颇有读片经验的专家,其x线确诊活动性肺结核 的正确性也仅为3O左右】.尤其是支气管内膜结核等早期病 变,临床症状早于x线表现,用痰检及纤维支气管镜检查等方 法已经可以确诊,但x线片卜可无任何改变或只有轻微的肺纹 理增强,更易漏诊或误诊.因此,x线检杏未发现结核灶,并不 能排除结核病的诊断.相反,x线结核病.也仍然需要做痰 检等项LI帮助确诊另外,短期内动态观察x线胸片病灶的变 化,对结核病的诊断意义重大;(2)痰涂片或培养:目前公认痰 涂片查出结核菌或培养有结核菌生长是结核病确诊的依据.但 存在支气管堵塞或痰液黏稠,使有菌部位痰液咯不出来,造成 假阴性结果.另外,细菌学涂片榆查敏感性不高,培养费时长, 5}1性率低,临床肺结核患者2/3以上为菌阴肺结核』.因此,要 求杏痰至少3次以,可提高其检出率.(3)结核菌素试验及结 核抗体测定:结核菌素(()T)试验,结核抗体测定均属有价值的 免疫学诊断方法,但不能做确诊依据.(4)痰,胸液结核菌聚合 酶链反应(PCR)+探针检查,可提高检出的灵敏度和特异l生, 且省刚',快速,有研究结果显示,痰液PCR+探针检测可获得比 涂片镜检明高的阳性率和略高于培养的阳性率l3]. 2.4受结核病好发部位的限制,使临床思维片面.普遍认为上 肺野足结核病的好发部佗,下肺野病变多为炎症,老年人肺部 块影多考虑肿瘤,一一般情况下足这样,但也有特殊例外.本组83 例洪诊为肺炎,其中71例下肺野结核误诊为肺炎,52例误诊为 肺癌的忠者中,有21例是6O岁以卜的老年人,有7例肺癌同时 合并有肺结核.