【doc】妊娠肝内胆汁淤积症胆汁酸水平及羊水胎粪污染与胎儿宫内缺氧的关系

【doc】妊娠肝内胆汁淤积症胆汁酸水平及羊水胎粪污染与胎儿宫内缺氧的关系 妊娠肝内胆汁淤积症胆汁酸水平及羊水胎 粪污染与胎儿宫内缺氧的关系 ? 568?中国综合临床2003年第19卷第6期ClinicalMedicineofChina,2003,Jun,Vo1.19No.6 血因子和血小板在进展中加重DIC血管内凝血,但临床效果 满意,成功的止血及DIC全套检测指标明显改善(P<0.05), 病程明显缩短.原因可能是确诊DIC后,立即予以去除病因 治疗,终止或减弱血管内凝血的进展,本组均以出血为主要 现,血小板及凝血因子严重缺乏,经大量替代治疗血小板及凝 血因子回升,凝血功能恢复正常;若病因不能去除者可及时替 代治疗,当持续出血凝血因子不上升时,加用小剂量肝素,有 助于凝血与抗凝血平衡的恢复. 参考文献 1方圻.现代内科学[M].北京:人民军医出版社,1995.2339. 2345. 2刘大为.21世纪医师丛——危重病学分册[M].北京:中国协 和医科大学出版社,2000.404-409. 3LmleS,FeinstclnM,MamctY.Disseminatedintravascularcoa~op- athyinpregnancy:thoroughcomprehensionofetiologyandmanage- mentreducesobstc~Scians’stmss[J].ArchGyno~o|Obstet,2000,263 (3):126?130. 4GilbertWM,DanielsenB.Anmioticfluidcmbo~sm:dccrceaedmot- talinBpopulation?basedstudy[J].ObstetGyneed,1999,93(6): 937-977. 5Carey砌.RodgersGM.Disseminatedintravascu]arcoagulation:e.1ini? c8landlaboratoryaspects[J].AmJHematol,1998,59(1):65-73. [收稿”.2002一10-06] (本文编辑周济桂) 妊娠肝内胆汁淤积症胆汁酸水平及羊水胎粪污染与 胎儿宫内缺氧的关系 张耀刘淑芸王晓东 摘要目的探讨妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)胆汁酸水平及羊水胎粪污 染与胎儿宫内缺氧的关系.方法分别采用高效液相色谱法 (KPLC)及胆汁酸特异酶法比色飒4定3O倒正常妊娠及30倒ICP 胎儿脐动脉血的次黄嘌呤(nx)及胆汁酸(TBA)水平.结果(1)ICP 缺氧组脐血TBA水平明显高于ICP无缺氧组,ICP无缺氧组高于正 常妊娠组[(23.7700?11.8171)ttmol/L; (14.8550?5.4595)ttmol/L,(9.2767?4.3888)ttmol/L,P<0.01].(2)ICP组 脐血HX水平与TBA水平呈正相关(r=0.689,P<0. O1).(3)ICP组中,有羊水胎粪污粜者的脐血TBA水平夏母血TBA水 平,高于羊水清亮者.(4)ICP缺氧组的羊水胎粪污染率明星高 于ICP无缺氧组,而ICP无缺氧组又高于正常蛆[80%(8/10),40%(8/2o),13.3%(4/30),P<0.01].结论ICP胎儿宫内缺氧可能是 在绒毛间腔狭窄致胎盘氧储备力下降的基础上,母体循环,胎儿循环及羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐静脉收缩,致胎儿急 性血氧灌注不足发生严重缺氧. 关?词胆汁淤积,肝内;胎儿缺氧;次黄嘌呤;胆汁酸;羊水胎粪污染 中圈分类号R575文献标识码A文章缩号1008-6315(2003J06.0568-02 妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnan. cy,ICP)是一种特发于妊娠的疾病,妊娠中晚期发生瘙痒,生 化特征为胆汁淤积.ICP的主要危害是胎儿宫内窘迫,早产, 死胎-31.ICP胎儿缺氧的机理尚不明确,既往的研究认为 ICP胎儿缺氧与绒毛间腔狭窄胎盘血流灌注不足有关. 但ICP胎儿无宫内发育迟缓表现,ICP胎儿死亡常是突然发 生,常规检测无法预测胎儿危险度,表明ICP胎儿缺氧死 亡可能不是慢性缺氧的结果.由于母体循环,胎儿循环及羊 水高胆汁酸水平是ICP的生化特征,我们于1998年9月, 1999年2月对30例ICP患者进行脐血胆汁酸(totalbileacid, TBA)及次黄嘌呤(hypoxantMne,HX)水平测定,旨在探讨胆 汁酸水平及羊水胎粪污染与ICP胎儿缺氧的关系. 1资料与方法 1.1一般资料选取择期剖宫产的ICP患者30例(ICP组) 及正常妊娠患者30例(正常妊娠组)进行研究.ICP的诊断 标准:?血清总胆汁酸水平升高(>20i~nol/L),伴转氨酶 轻,中度升高,或伴血清胆红素升高.?妊娠中晚期出现皮肤 瘙痒,或伴黄疸.?妊娠是引起皮肤瘙痒及生化异常的唯一 作者单位:621000四川省绵阳市中心医院妇产科(张耀),610041 成都华西医科大学附属第二医院妇产科(刘淑芸,王晓东) 作者简介:张耀,女,硕士,副主任医师. 原因.?妊娠终止后症状及生化异常迅速消失或恢复正常. 1.2方法胆汁酸:胆汁酸特异酶法比色测定,试剂由英国 RANDOX公司提供,仪器为日立1670型全自动生化仪. 次黄嘌呤:采用高效液相色谱法,次黄嘌呤试剂由美国S~L’ma 公司提供. 1.3统计学方法采用t检验,F检验,×检验,相关分析. 2结果 2.1两组脐血胆汁酸水平的比较ICP组脐血胆汁酸值为 (17.8267?9.0076)i~mol/L,正常妊娠组为 (9.2767?4.3888)ttmol/L,两组比较有显着差异 (t=一4.674,P<0.01). 2.2ICP组脐血HX与TBA,脐血TBA与母血TBA的相关性 见表1. 裹1ICP组脐血胆汁酸与脐血次黄呤, 母血胆汁酸的相关性 2.3正常妊娠组,ICP无缺氧组及ICP缺氧组的脐血TBA水 平比较将ICP组根据胎儿宫内窘迫的诊断标准7t.tt:/-’-bJ1., Ap@tr低评分的意义分为ICP无缺氧组(20例)与ICP缺氧组 (10例).ICP缺氧组的构成情况:羊水胎粪污染II度3例, 中国综合临床2003年第19卷第6期clinjcalMedicineofChina,2003,Jtm,Vo1.19No.6.569. 羊水胎粪污染?度1例,Apgar低评分2例,羊水胎粪污染? 度和Apgar低评分2例,羊水胎粪污染?度和Apgar低评分1 例,Apgar低评分和羊水胎粪污染I度1例,共计1O例.正常 妊娠组,ICP无缺氧组及ICP缺氧组脐血TBA水平分别为 (9.2767?4.3888)ttmol/L,(14.8550?5.4595)panol/L及 (23.7700?11.8171)~moVL,ICP缺氧组脐血TBA高于ICP 无缺氧组(P<0.01),ICP无缺氧组又高于正常妊娠组 (P<0.01). 2.4正常妊娠组,ICP无缺氧组及ICP缺氧组的羊水胎粪污 染率比较正常妊娠组羊水粪染4例(13.3%),均为I度污 染;ICP无缺氧组8例(40.O%),也为I度污染;ICP缺氧组8 例(80.0%),其中I度I例,?度5例,?度2例.ICP缺氧 组羊水胎粪污染率高于ICP无缺氧组(P<0.01),而ICP无 缺氧组高于正常妊娠组(P<0.01). 2.5ICP组羊水胎粪污染情况与脐血HX,TBA及母血TBA 水平的关系见表2. 裹2ICP组羊水胎粪污染情况与脐血次黄嘿呤,胆汁酸及 母血胆汁酸的关系(;?5) 3讨论 3.1ICP胎儿缺氧与胆汁酸关系及意义许多学者认为母 血胆汁酸可通过胎盘转运至胎儿,胎儿高胆汁酸水平改变胎 儿固醇类物质代谢,导致胎儿宫内窘迫;胆汁酸是一种去垢 剂,高浓度时导致红细胞结构,形态及功能改变,影响红细胞 携氧.Kaar等用同位素”Xe测定ICP胎盘绒毛间腔血流 量减少,为正常的67%;刘伯宁等通过胎盘组织计量学研 究发现ICP胎盘绒毛间腔容积为正常对照的77%,绒毛间腔 狭窄可能是胆盐沉积,合体结节增多及绒毛水肿.但一般情 况下胎盘绒毛间腔血流仅50%参与胎儿交换,而ICP绒毛间 腔仅减少约30%,故对其交换影响不大,且王晓东等1998年 报告ICP胎盘对氧的扩散功能与正常胎盘无明显差异,因此 慢性胎盘灌流不足可能不是ICP胎儿缺氧和死亡的原因. 1991年Sepulveda等研究胆汁酸对人离体胎盘绒毛静 脉的作用,发现高浓度的胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用, 使胎盘绒毛表面血管痉挛,绒毛静脉血管阻力增加,在胎盘绒 毛膜板的水平,氧合血流量骤然减少,致胎儿血氧灌注急剧下 降,胎儿急性缺氧.本研究表明,ICP组胎儿脐血TBA水平明 显高于正常妊娠组,与文献报道一致,ICP时母亲的胆汁 酸可以通过胎盘转运至胎儿,使胎儿胆汁酸水平升高.ICP 缺氧组脐血胆汁酸水平高于ICP无缺氧组,高于正常妊娠组, 且ICP组脐血HX与脐血TBA呈正相关,说明ICP胎儿胆汁 酸水平高与胎儿宫内缺氧明显有关,可能是高浓度胆汁酸刺 激胎儿胎盘的血管收缩所致,而且ICP胎儿胆汁酸水平越高, 胎儿缺氧越严重,可能与高浓度胆汁酸具有浓度依赖性血管 收缩作用有关. 3.2ICP胎儿缺氧与羊水胎粪污染的关系及意义胆汁酸 是胎粪的主要成分之一,故羊水胎粪污染时,羊水胆汁酸水平 大大升高,使得ICP胎盘绒毛板静脉腔内(胎儿循环),外(羊 水)均暴露于高浓度的胆汁酸中,致血管收缩,胎儿急性缺 氧-7J.有研究发现胎粪可致脐静脉收缩】,从而急性脐血流 减少,胎儿缺氧死亡.本实验发现ICP缺氧组的羊水胎粪污 染率明显高于ICP无缺氧组,高于正常组.在ICP组,羊水胎 粪污染者脐血胆汁酸以及母血胆汁酸水平高于羊水清亮者, 说明羊水胎粪污染与母血,脐血高胆汁酸水平及缺氧有明显 的关系.羊水胎粪污染,尤其是?度和?度,是胎儿缺氧的表 现,缺氧又使胎儿肠蠕动增加,致胎粪排出,升高羊水胆汁酸 水平,形成恶性循环.本研究中发现ICP无缺氧组的羊水胎 粪污染率高于正常妊娠组,可能与高胆汁酸水平刺激胎儿结 肠运动排便有关...,所以ICP时羊水胎粪污染即使不完全 是胎儿缺氧的表现,也应该是一个非常危险的信号. 综上所述,我们认为ICP胎儿宫内缺氧可能是在绒毛间 腔狭窄致胎盘氧储备力下降的基础上,母体循环,胎儿循环及 羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐静脉收缩,导致胎 儿急性血氧灌注不足,发生严重缺氧. 参考文献 1AlsulymanOM,OuzounianJC,CastroM,cta1.1ntrahepotieeholesta- sisofpr%,rmney:perlnatalou~omeassociatedwithexpectantHIall— agement[J].AmJObstetGynecol,1996,175(4pt1):957-960. 2FiskNM,stoleyGN.Fetalou~omeinobstetriceholestasis[J].BrJ ObstetGynecol,1988,95(11):1137—1143. 3RioseeoAJ.IvankovieMB,ManzurA,eta1.intmhel~lfieeholestasis ofpMtaloutcome[J].AmJObstetGyaecol,1994,170(3):890— 895. 4CostoyaAL,LeontieEA,RosebergHG,eta1.Mop.1ogicalstudyof placentalterminalvilliinintrahepatieeholestesisofpregnancy:histe- chemistry,lightandelectronmicroscopy[J].Placenta,1980,1(4): 361. 5刘伯宁,沈宁,陶雯琪.妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘的组织计 量测定[J].中华妇产科杂志,1988,23(1):9—12. 6KaarK.JouppilaJ,Lu~ohJ,et丑1.Intexvillousbloodflowinnorm~ andcomplicatedlatepregnancymeasuredbymP-dL-ISofRnintravenous “Xemethod[J].AetaObstetGynecolscand,1980,59(1):7—10. 7SepulvedaWH.GonzalezC.CmzMA,et丑1.Vasocons~cfiYeeffectof bfleadd0nisolatedh,,-,Anplacentalchorionicvelns[J].EarJOb- s姒GyuecolRepmdBiol,1991,42(3):211-215. 8AltshulerG,ArizawaM,Moin~-NadasdyG.Mecomum—inducedum- bilieelcordvascularnecrosisandulceration:apotentiallinkbe- twcentheplacentaandpoorpregnancyoutcome~J].ObstctGyaccol, 1992,79(5pt1):760-766. 9ShapeWJ,ShiftS,CohenS.EffectofdeoxyeholieaddO11eolome motilityintherabbit[J].AmJPhysiol,1980,238(4):321~25. 10CamposGA.GuerraFA,IsradEJ.Effectofcholieacidinfusionin fetallambs[J].ActaObstetGynecolScand,1986,65(1):23-26. [收稿12002—11-08] (本文编辑代小菊)