先天性巨输尿管并感染误诊腹膜后脓肿1例

先天性巨输尿管并感染误诊腹膜后脓肿1例 陕西医学杂志2002年12月第31卷第12期1133 发展.急性发作期要立即补充钙剂,终止抽搐和痉 挛,防止因抽搐严重,喉痉挛导致呼吸困难窒息死 亡.该患者合并甲状腺功能减退,此病与假性甲旁 减发病机理无关,为单独存在的两种疾病,需终生 服用优甲乐替代治疗. ?陕西省韩城矿务局总医院内科 *西安市东郊第三职工医院内科 (收稿:2002—02一O9) 食管,贲门癌术后肠内营养 产生并发症的护理体会 陕西省人民医院(西安710068) 王小燕李娟 1资料来源胸外科1999年4月至2002 年3月食管癌贲门癌手术后肠内营养发生并发症 的病例,共85例,男48例,女37例,年龄26,72 岁,开始时间为术后3,4d,持续2,15d.其中出 现腹胀,腹痛,腹泻等症状的48例,便秘5例,食 管反流17例,营养管堵塞15例. 2原因分析?最常见的并发症是消化道 症状:腹泻是严重的并发症.引起腹泻的原因很 多,除营养液渗透压高,温度低,输入速度过快等 原因外;与营养液被细菌污染;医疗中长期应用抗 生素所致的肠道菌群失调以及患者营养状况欠佳 有关.?便秘:患者长期卧床,活动量少,肠蠕动减 慢;或者摄入的营养液残渣在大肠中停留时间过 长;也与液体量不足和摄入的营养液纤维素含量 少有关.?食管反流:主要原因是体位不当及营养 管位置不当;也与胃排空延迟和胃潴留有关.?营 养管堵塞:这与灌注完后管腔冲洗不够;营养液粘 稠有凝块或灌注的药片未研碎有关. 3护理体会 3.1灌注时要少量,慢速,从40ml/h逐渐增 加到80,100ml/h,注意不要同时增加输注速度 和浓度,应各个逐步进行.营养液配制好后,应在 冰箱低温保存,输入前要复温,配制好的营养液 24h内用完. 3.2对腹痛,腹泻患者,给缓慢持续保温法 滴入,在营养管外端放置热水袋或将其置于热水 瓶中,均匀滴入营养液以利于消化吸收.对严重腹 泻者持续腹部热敷. 输入营养液前应将床头 3.3防止食道管反, 抬高20~30?,以减少返流或误吸入呼吸道的可 能.在灌注过程中,出现上腹部饱胀不适时,应暂 停输注2,4h,待症状缓解后再减慢速度输入.必 要时给全消化道动力药. 3.4便秘时,可适当增加下床活动时间,促 进肠蠕动.如考虑液体量不足,应增加液体输入量 并记录出入量,并在营养液配方中增加纤维素的 含量. 3.5防止营养管堵塞,输入前用温开水冲洗 营养管,持续输入时以50ml/4h水冲洗,通过营养 管给药时要研碎.(收稿:2002—05—21) 先天性巨输尿管并感染误诊 腹膜后脓肿1例 陕西省榆林市星元医院泌尿外科 (榆林719OOO)吴春雷 患女,25岁.因发作性右侧腹痛10d入院,伴 发冷发热及尿急,尿频,尿痛,于右侧腹可及约 20cmX15cm×10cm包块,边界不清,固定不活 动,表面光滑,质韧,压痛,行肿块穿刺得灰白色脓 液约300ml,B超报告:右侧腹巨大囊性占位,右 肾积水.急诊行脓肿引流术,术中见肿块位于腹膜 后,术后抗感染治疗,待无脓液引出后,拨去引流 管,让脓腔自行闭合,治愈出院.3月后,患者再次 出现上述症状,但无尿路刺激症状,再次行脓肿引 流术,术中见脓腔壁光滑,壁厚约0.3cm,向右上 腹及盆腔延伸.术后复查B超,右肾未探及.腹部 CT平扫:右肾缺如,右肾窝内代之以环状软组织 密度影.IVU:右肾未显影.膀胱镜检查:右侧输尿 管口隐约可见,已闭锁,输尿管导管不能插入,左 侧正常.遂待感染控制后,于引流管内注入25% 泛影葡胺,透视下可见:右肾输尿管位置有一宽约 5cm的显影带,壁光滑,于近盆腔处变细,并形成 盲端.3月后,再次手术行右肾输尿管切除,右肾 已萎缩,病理诊断为:右侧先天性巨输尿管. 讨论根据美国制定的先天性巨输尿管诊 断,结合患者病史及体征,通过B超,CT及 IVU检查,一般均可作出明确诊断,但由于其临 床症状的非特异性和隐匿性,有时易被忽视和漏 诊,甚至误诊,极易与腹膜后其它一些疾病相混 淆.腹膜后感染和化脓易于扩散,抵抗细菌能力较 腹膜腔差,感染原因多为附近脏器炎症蔓延或损 伤穿孔所致,以结肠和肾多见. 先天性巨输尿管症,可能在发育过程中仅限 于输尿管下段的发育异常,有时伴同侧肾发育异 常.本病大多为双侧,但发病常不对称.其主要临 床表现为尿路感染,血尿或腹痛,同时可有贫血, 肾性佝偻病或发育迟缓等.尿路造影是诊断本病 的首选方式.与B超相结合,则更适于不同年龄或 状态的病人.但本病患者就诊时.大部分已成为中 度以上肾积水,肾功能受损严重,甚至已无功能, 因此早期诊断对本病尤为重要.治疗上大部分病 人需手术治疗,根据患者肾脏受损害程度,及对侧 肾脏情况和疾病本身状态,行肾输尿管切除,输尿 管成形及输尿管膀胱再植术和肾造瘘术. 造成本例患者误诊的主要原因:本病临床少 见,其临床表现无特异性,非专科医生对其认识有 限,满足于"脓肿"本身诊断.没有对患者病情进一 步分析,没有寻找脓肿形成原因,没有全面分析病 情.该患者入院时,即有尿路刺激症状,但未能引 起足够重视,右肾积水则误认为肿块压迫输尿管 所致.如果当时能考虑到泌尿系疾病,行IVU及 膀胱镜检查,可能会避免误诊及减少手术次数.第 一 次手术探查不详细,以致遗漏一些对疾病诊断 有价值的资料,如探查脓腔形态及走行方向是否 和其它脏器相通.手术后应进一步行一些必要的 辅助检查来明确诊断,如IVU及逆行造影等. (收稿:2002—05—21) 成人肠套叠46例诊治体会 陕西省子洲县医院普外科(子洲7184oo) 柴俊川张泳高一武 成人肠套叠临床少见,我院1971,2001年共 收治46例,现将诊治体会报告如下. 临床资料 本组男25例,女21例,年龄15,8O岁,中青 陕西医学杂志2002年12月第31卷第12期 年人35例,占86.1%.病人均有不同程度的腹痛, 腹块,伴呕吐32例,腹块21例,便血17例,腹泻3 例,中毒性休克4例.有腹痛,腹块,血便三症者1O 例,占21.7,仅有腹痛,腹块或腹痛血便者分别 11例和7例.腹部透视35例,显示多个气液平面 者21例,肠胀气8例.钡剂灌肠4例,提示肠套叠 2例,结肠癌1例.B超检查22例,提示肠套叠13 例,肠梗阻4例,结肠癌2例,阑尾脓肿和卵巢囊 肿蒂扭转各1例.术前诊断为肠套叠17例,肠梗 阻2O例,误诊为急性阑尾炎和菌痢各2例,阑尾 脓肿,克隆病,卵巢囊肿蒂扭转,胆道蛔虫,腹腔结 核各1例.除1例过敏性紫癜并肠套叠气钡灌肠 复位外,其余45例均行手术,术中发现小肠套叠 25例,回盲部套叠18例,结结型肠套叠2例.合并 盲肠扭转和乙状结肠扭转各1例,肠坏死18例. 手术方式:手法复位11例,小肠切除23例,回盲 部或右半结肠切除9例,左半结肠切除1例,乙状 结肠切除外置1例.术中证实游动盲肠,Mechel 憩室,肠蛔虫症各3例,慢性回肠炎和溃疡性结肠 炎各1例.病理证实结肠癌5例,胃肠道炎癌和小 肠息肉各3例,P—J综合征2例,小肠腺癌,盲肠息 肉血管瘤,乙状结肠脂肪瘤各1例.2例死于感染 中毒性休克,病死率4.49/5. 讨论 成人肠套叠发病多与肠道器质性病变或解剖 学异常有关.国外文献报告肠道肿瘤是重要诱发 因素,而国内报告病因是肠肿瘤的比例较低,肠功 能系紊乱,各种原因之腹泻者反较多.本组近半数 (47.8)病因是肠道器质性病变和解剖学异常, 而与单纯性腹泻,肠蛔虫症,过敏性紫癜等肠功能 紊乱有关者11例,占21.7.成人肠套叠不象小 儿肠套叠那样有腹痛,腹块,血便典型的临床表 现,尤其是血便发生率较底,约为1/3,给早期诊 断带来困难.有时就是上述三症俱全也不一定想 到肠套叠.为减少误诊,提高早期诊断率,应注意 以下几点:?要详细询问病史,耐心细致查体;? 有慢性腹痛伴不全肠梗阻,尤其可扪及包块,或和 有血便者应高度怀疑肠套叠,必要是要钡灌肠检 查;?以急性肠梗阻入院者,应在腹痛间歇期反复 腹部触诊,仔细对比分析,如触及包块,粪便潜血 阳性或肛诊指套带血者,应高度警惕肠套叠,并常 规B超检查;?对腹痛伴粘液血便或稀水便者,不