重症急性胰腺炎合并急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的观察与护理

第 18卷 第 4期 310 2004年 12月 长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZI-I] MEDICAL COLLEGE V01．18 No．4 Dec． 2Oo4 早了解病情，消除其不必要的顾虑。 3．6 给予患儿爷爷、奶奶精神上的支持 这类家属心理需求较高，一方面是由于家庭地 位升级、家庭角色的转变，另一方面可能是由于年 龄大的人对疾病的恐惧心理加重，而且与社会接触 减少，对陌生的医院环境较难适应，易产生焦虑。 对于这类家属，护理人员应帮助其正确面对现实， 量力而行，不要过分激动，也不要压抑、悲观，同时 给予精神上的支持，耐心解释患儿的病情与治疗、 护理有关的问题。 4 小结 针对高危新生儿家属的心理需求，采取有效的 心理辅导措施，降低家属的心理焦虑程度，使其为 患儿提供更高的社会支持，促进患儿早日康复。 参考文献 1．雷春莲．现代儿科护理手册[M]．北京：北京医科大学出版杜， 2001．199 2．金盛华，张 杰．当代社会心理学导论[M]．北京：北京师范大学 出版杜，1995，216 3．马荫楠，张丽辉．住院病人心理差异与心理应急的关系及护理 [J]．中华护理杂志．1993．28(1)：31 4．劳美琼．高危新生儿家属心理需求的调查．护理研究．2OO2，16 (11)：643 (收稿 日期：2004—09—12) 重症急性胰腺炎合并急性肺损伤／ 急性呼吸窘迫综合征的观察与护理 王建红 关键词 胰腺炎；呼吸窘迫 ；护理 中图分类号 R563．8 文献标识码 A 文献编号 1006一(2OO4)04—0310—03 重症急性胰腺炎是临床常见的急腹症。由于 发病突然，临床表现复杂，病情变化迅速，易引起全 身多脏器功能损害，病死率高达 30％ ～6o％⋯。 急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征(ALI／ARDS)是 重症急性胰腺炎最严重的并发症之一，也是致死的 主要原因，若能早期诊断、及时处理 ，进行严密的观 察和全方位护理，可大大提高抢救成功率，现 我 们的观察与护理经验介绍如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组 15例中，男 1O例，女 5例，年龄 31岁 ～ 73岁，平均年龄 42．5岁。根据临床表现、实验室 检查、腹部 CT和 B超检查符合重症急性胰腺炎的 诊断。5例入院时有休克表现。全部病例既往无 慢性肺部疾患史。 1．2 ALI／ARDS诊断标准 ①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数 和呼吸窘迫；③低氧血症：ALI时氧合指数(PaO2／ 作者单位 附属和平医院门诊部(046oo0) FiO2)~<300，ARDS时 PaO2≤20o；④胸部 x线检查 示两肺浸润性阴影；⑤肺动脉嵌顿压(PCWP)≤ 18mmHg或临床除外心源性肺水肿【2l。本组 1O例 诊断为ARDS，5例诊断为AU。 1．3 治疗及转归 患者入院均予禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正 水电解质酸碱失衡、抗感染和抑制胰腺分泌等治 疗。3例经内镜下行 Oddi括约肌切开术。ALI／ ARDS一经确诊，即给予呼气末正压通气(PEEP)， 痊愈 12例 ，死亡 3例，均死于多器官功能衰竭。 2 护理 2．1 有效抢救 所有患者均置抢救室，迅速行股静脉(深静脉) 穿刺，建立二路静脉通道。一路用输液泵调控抑制 胰液分泌药，另一路输入各种治疗用药，实施液体 复苏。另行锁骨下静脉穿刺为监测静脉压使用。9 例气管切开，4例气管插管。 2．2 严密监护 维普资讯 http://www.cqvip.com 王建红．重症急性胰腺炎合并急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的观察与护理 3 1 1 2．2．1 生命体征监测：进行持续 2Ah无创动脉血 压、心电图、呼吸和血氧饱和度的监测。每 2h测中 心静脉压，维持在 10emil20—15emil20。纪录每小 时尿量。每天作动脉血气分析 1次 一2次，动脉血 气分析是急性胰腺炎治疗过程中非常重要的指标， 需作动态观察，因其一方面可反映机体的酸碱平衡 失调与电解质紊乱，更重要的是可早期诊断 ALl。 若PaO2／FIO2≤300，即考虑有 AU存在，应立即给 予无创通气，若 PaO2,／FIO2≤200，则 ARDS诊断可 以确立，应当机立断作气管插管或气管切开作机械 辅助呼吸。机械通气是ARDS的关键性治疗措施， 近年来尽管通气模式逐步改进，死亡率仍可高达 50％ 一7O％【5I 。 2．2．2 血气监测及呼吸机参数的调节：在机械通 气 15min一30rain后，复测血气，可了饵治疗效果。 应根据血气分析结果对各种参数适当调节，主要看 潮气量、通气频率、吸人氧浓度和呼气末正压等是 否符合病人目前状态。我们采用的是呼气末正压 通气(PEEP)，每天2次 ～3次动脉血气分析，以防 低氧未改善、通气不足或通气过度。机械通气 12h 一 48h后 15例患者中 13例 PaO2上升为 92mmHg 一 97mmHg，缺氧得到改善，12例于 2d一15d撤离 呼吸机。 2．2．3 血液动力学监测：机械通气可影响循环功 能，血液动力学监测对危重病人的循环支持和机械 通气治疗有重要的指导意义。正压通气时，胸腔内 压力过高可减少静脉回心血量，使肺毛细血管楔压 下降，心排血量减少。呼气末正压低于 10cm H20 时，对肺毛细血管楔压影响较小。 2．3 气道护理 2．3．1 气管导管位置固定：由于采用机械通气，从 仰卧位变换体位时，病人翻动幅度较大，气管导管 位置固定困难，若异位过大，影响有效通气O因此， 机械通气应每天测量气管导管距门齿的距离。翻 身前注意气管导管位置的固定，防止扭曲脱出，过 度牵拉。如有松动，胶布及时固定，并保持气囊通 气。应经常检查气管造口伤口有无出血、渗出、皮 下气肿和腥臭气味，保持伤口敷料清洁、干燥，每天 更换或消毒内套管 1次 ～2次。 2．3．2 保持气道通畅与湿化：ALI／ARDS为肺渗 出性病变，呼吸道引流很重要，应加强吸痰，吸痰前 给予 100％纯氧吸人 2min一5rain，防止氧饱和度下 降。用生理盐水、庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松配 制成气管内滴液，每次用 2mL滴人气道，稀释痰 液，湿化气道。吸痰时由深向外扭转提出，动作轻 柔，吸 痰 时间 <15s一20s，负 压不 宜超 过 一 120mmHg一一80mmHg，观察纪录痰液颜色、性状 及量。 2．4 皮肤护理 重症胰腺炎累及脏器病损多；治疗护理管道 多；包括深静脉管、中心静脉测压管、导尿管、腹腔 引流管、气管导管、胃肠减压引流管。加之病人病 情重，病人不能变换体位，所以做好皮肤护理，预防 并发症非常重要。我们采取每 2h变换体位 1次。 为减轻颜面部水肿，把头部垫高 15。一3O。。在髋 部、膝、踝关节处垫软垫，每 日用温水擦洗全身 3 次，每 日消毒清洁会阴2次。保持床单清洁平整。 病人衣裤、被单高压消毒灭菌。15例患者无褥疮 发生。 3 讨论 急性胰腺炎是常见的急腹症，轻型易于治疗， 重型病情凶险，病死率高。由于本病的发病机制有 许多不清楚之处，因此在治疗观点及方法上，必然 导致不完全一致。近 1O年来对本病的治疗观念发 生了明显的变化，7O年代初到 8O年代末对重症急 性胰腺炎一直采取早期手术治疗，进入 9O年代，临 床工作者进行多次尝试，治疗观点有了很大改变， 即对急坏死感染者采用手术治疗．，对坏死未感染者 采用非手术治疗，从而代替了一律采用手术治疗的 方案【4J。与非手术治疗相对应的护理在此显得尤 为重要，如条件许可，严重病人人院后，应先在 ICU 接受一系列的治疗与特护，渡过危险期后再进入普 通病房。近年来急性胰腺炎的存活率在逐步提高， 除了与治疗方法的改进有关外，整体护理的深入开 展，护理水平的不断提高，在重症胰腺炎的救治中 也起到必不可少的、非常重要的作用。重症胰腺炎 的死因中，多与并发多器官功能衰竭有关，其中 AU／ARDS最为严重和常见 ，重症胰腺炎由于多种 胰酶及大量的炎症介质、细胞因子等参与病变过 程 J，使毛细血管通透性增加，血管外肺水增加是 ALI／ARDS重要的病理生理改变，血管外肺水增加 所导致的严重通气血流比例失调是 ALI／ARDS顽 固性低氧血症、病死率居高不下的重要原因[6]，除 ALI／ARDS外，有急性肾功能衰竭、心力衰竭、消化 道出血、胰性脑病、肺炎等。本文只讨论并发 ALI／ 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 l8卷 第4期 312 2004年 l2月 长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAL COLLEGE ．18 No．4 Dee． 20D4 ARDS的监察与护理环节，如能对各个环节严密监 护、早期发现、细心护理，将会大大降低急性胰腺炎 的死亡率和致残率。 参考文献 1．叶任高．陆再荚主绾．内科学．第 6版．北京：人民卫生出版社。 2．OO4，471 2．中华医学会呼吸病学分会．急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的 诊断标准．中华结核和呼吸杂志，2000，23：203 3．俞森洋．急性呼吸窘迫综合征的机械通气．中华结核和呼吸杂 志 ，l999。22：204 4．雷若庆，张圣道．重症胰腺炎治疗的现代观[J]．中国普外基础与 lI缶床杂志，l998，5(6)：358—359 5．吴阶平．裘法祖主绾．黄家骝．外科学．第 6版．北京：人民卫生 出版社 ，l999，l 299一l 305 6．邱海波．周韶霞主绾．多器官功能障碍综合征现代治疗．北京：人 民军医出版社。2o0l，82—92 (收稿日期：2004—09l7) 气管切开术后两种气道湿化方法的效果观察 付景梅 关键词 输液泵；气管切开；气道湿化 中图分类号 11472 文献标识码 A 文献编号1006一(2004)04—0312—02 气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病 人的重要措施之一。作为有创人工气道，传统的气 管内滴药法存在不少缺点。从 2000年 一2004年， 通过对各种原因所致的4O例气管切开病人用两种 气道湿化方法进行观察，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组共 4O例。其中，男 24例，女 16例，年龄 18岁一6o岁。气管切开最长 20d，最短 5d，平均 15d。将病人随机分为治疗组和对照组。 1．2 方 法 两组湿化液均采用 0．45％氯化钠注射液加敏 感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶⋯1。在临床应用中， 湿化液宜选用 0．45％氯化钠注射液，吸入后在气 道内浓缩，使之更接近0．9％氯化钠注射液，对气 道无刺激【 。治疗组用美国生产 JMS型输液泵。 具体操作方法为：将输液泵固定在病人床头旁，输 液器管连接除去针头的头皮针插入气管套管内深 度为 6cm一8em[3J，并固定在气管套管旁，湿化液 通过头皮针管持续恒速滴入气道，每小时 8mL一 10mL。对照组采用传统的每 30min由注射器抽取 湿化液沿套管壁滴入 4mL一5mL，滴完后再吸痰。 气管切开病人每日呼吸道失水约为20OraL，所以湿 化量应以 200mL一220mL为宜[4l。 作者单位 附属和平医院急救中 ,',(o46000) 1．3 统计学方法 观察两组湿化后病人出观呼吸道不适及并发 症的情况，对实验结果进行X 检验。 2 结果(见表 1) 裹 l 两种湿化方法效果比较 例I％) 表 1中，治疗组使用输液泵进行气道湿化 20 例，痰液阻塞和肺部感染发生率各为 5％。对照组 间断滴入进行气道湿化 20例，肺部感染发生率为 40％，痰液堵塞发生率为 45％，刺激性咳嗽发生率 为80％，两组发生率比较，差异有统计学意义(P <0．01)。 3 讨论 气管切开后气管自身湿化作用明显降低，甚至 消失，造成管腔内分泌物黏稠，阻塞管腔影响正常 的呼吸功能。输液泵持续气道湿化，符合气道持续 丢失水分的生理需要，使气道始终处于一种湿化状 态，从而降低了痰液黏稠度，使痰液稀释易于自行 咳出，保证了气道通畅，可弥补传统方法滴药不均 匀的特点，减轻了病人的不适。该泵采用完全封闭 维普资讯 http://www.cqvip.com