不使用一次性器械电视胸腔镜手术治疗自发性气胸15例

#短篇论著# 不使用一次性器械电视胸腔镜手术 治疗自发性气胸 15例 白 舒 张 瑛 丁国强 (辽宁省朝阳市中心医院心胸外科,朝阳 122000 ) =内容提要> 本文报道不使用一次性器械用电视胸腔镜手术治疗自发性气胸 15例, 其中 1例行双侧手术, 均获成功,无 中转开胸, 其中 4例扩大切口至 3~ 4 cm, 行胸腔镜辅助小切口手术,完成肺大疱切除、结扎、固化、肺修补、胸膜固定。 =关键词> 电视胸腔镜; 自发性气胸 中图分类号: R655 文献标识: A 文章编号: 1009- 6604( 2005) 12- 1004- 02 电视胸腔镜手术 ( v ideo assisted thoracoscop ic surgery, VATS)治疗自发性气胸的优越性已经毋庸 置疑。但是 VATS需要使用的一次性器械价格相对 昂贵, 在经济欠发达地区限制了 VATS的推广。 2002年 11月 ~ 2005年 2月, 我们通过改进手术方 法,不使用一次性器械完成 VATS手术治疗自发性气胸 15例, 效果满意, 现报道如下。 1 临床资料与方法 1. 1 一般资料 本组 15例,男 11例,女 4例。年龄 21~ 74岁, 平均 31岁。其中肺大疱破裂 14例,粘连、撕裂肺组织 1例。肺大疱左侧 7例, 右侧 7例, 双侧 1例。肺 大疱单发 1例,多发 14例。气胸单侧发作 13例,双 侧 2例。气胸量 < 30% 2例, 31% ~ 70% 8例, > 70%的 5例。同时合并食管中段平滑肌瘤 1例,甲 状腺囊肿 1例。 15例手术前均有胸痛和胸闷、气短症状。术前均经过胸部 X线片检查确诊为气胸, 于气胸侧行胸 腔穿刺或胸腔闭式引流。11例肺复张后行胸部 CT 检查发现气胸侧肺大疱 6例, 双侧肺大疱 5例。术 前 X线胸片诊断肺大疱 3例。合并其他疾病的经 过内镜或超声等检查确诊为食管平滑肌瘤或甲状腺 囊肿。手术适应证: 2次以上发作的自发性气胸; 初次 发作的自发性气胸,闭式引流肺持续漏气 7 d以上; 双侧气胸;自发性血气胸; 首次发作气胸的某些特殊 职业要求的病人;术前检查肺大疱非慢性阻塞性肺 疾病造成的严重弥漫性大疱性肺气肿 (因不使用一 次性器械镜下难以处理肺大疱病变 ); 心肺功能能耐受 VATS手术,无严重胸腔粘连。 1. 2 方法 全麻。双腔气管插管。侧卧单肺通气 (双 侧手术同期手术时先侧卧完成一侧手术, 再改变体 位完成对侧手术 )。常规于腋中线第 6、7肋间做第 1个 2 cm观察口,用于胸腔镜探查。胸腔镜为德国 W olf公司生产的直径 10 mm的 30b电视胸腔镜系统, trocar直径 11~ 15mm。根据探查情况在胸腔镜 监视下再做 2个操作口,通常选在腋前线 3、4肋间, 腋后线 5、6肋间。2个操作口的大小 2~ 4 cm (根据 肺大疱的部位将靠近病变的切口适当加大 ) , 从操 作口伸入胸腔镜或常规胸部手术器械完成胸内手 术。术毕通过观察口安置胸腔引流管, 缝合各切口。 肺大疱固化 6例:适用于直径 < 0. 5 cm的 Ñ型 肺大疱,应用调低电流功率 ( 20~ 30W )的电钩或电凝棒轻触肺大疱的表面,使之萎缩、变白贴附在脏层 胸膜表面做固化处理。 肺大疱结扎 9例: 适用于直径 0. 5~ 2. 0 cm的Ñ型肺大疱。在胸内钳夹肺大疱的基底部, 经操作 口送入丝线以推结器打结结扎, 或是钳夹后将肺大 疱提出切口外结扎。肺大疱切除 4例: 适用于直径 > 2. 0 cm的 Ñ 型、Ò型或 Ó型肺大疱。将靠近病变的操作口扩大 至 3~ 4 cm, 从该切口伸入卵圆钳或内镜抓钳将肺 大疱及邻近肺组织提出胸腔外, 楔形切除包括肺大 疱在内的肺组织,用普通针线褥式缝合肺断面,从而 切除肺大疱。胸膜固定术 15例:肺大疱切除彻底、病人胸膜 容易粘连,或肺大疱未能完全切除而病人年轻 9例, 采用干纱布、碘伏纱布摩擦壁层胸膜,附加电凝棒多 点电灼肋骨内侧面胸膜的方法行胸膜固定术。不适 合胸膜摩擦法处理的年轻病人 1例, 内镜下切除第 5肋以上壁层胸膜。多发肺大疱的老年病人 5例,用 3 g无菌滑石粉喷洒胸腔, 使胸膜粘连、固定、胸 腔闭锁。 同期肺大疱切除、食管平滑肌瘤摘除术 1例经 一侧胸腔辅助小切口完成手术。利用常规 VATS切 口切除左肺的多发肺大疱。然后在消化科纤维胃镜 协助下寻找食管中段的平滑肌瘤, 并将第 5肋间操作口向前延长为 810 cm小切口,胸腔镜辅助下游离 中段食管,在纤维内镜的协助下顺利完整摘除 113 cm @ 113 cm @ 0. 8 cm食管平滑肌瘤。 同期肺大疱切除、甲状腺囊肿摘除术 1例先侧 卧位完成 VATS手术, 再平卧位颈前领状切口行甲 状腺囊肿摘除术。 2 结果 全组 15例 ( 1例行双侧手术 )手术均未使用一 #1004# 中国微创外科杂志 2005年 12月第 5卷第 12期 Ch in JM in Inv Surg, Decem ber 2005, Vo.l 5. No. 12 次性器械,无中转开胸。扩大切口至 3~ 4 cm的电 视胸腔镜辅助小切口手术 4例。完成肺大疱切除、 结扎、固化 14例 (包括双侧 1例 ) ,肺修补 1例。同时行胸膜摩擦法胸膜固定术 9例, 滑石粉胸膜固定 术 5例,胸膜剥脱术 1例。其中同期肺大疱切除、食 管平滑肌瘤摘除术 1例;同期肺大疱切除、甲状腺囊 肿摘除术 1例。手术时间 ( 11415 ? 1516) m in, 手术 后拔除胸管时间 ( 314 ? 015 ) d, 胸腔引流总量 ( 32514 ? 7613) m ,l全部病例均未输血。术后常规使用抗生素 3~ 5 d,住院时间 ( 714 ? 015) d。并发 症 3例,其中 1例肺漏气拔管延迟至术后第 7天,漏 气自行停止后拔管。 2例发热, 最高体温 38. 6 e , 持续 2 d, 未予特殊处理体温自行降至正常。随访 3~ 6个月 3例, 6~ 12个月 4例, 12 ~ 24个月 6例, 24~ 28个月 2例。 1例手术后 3个月手术侧再发少量局限性气胸,未处理自愈,其余手术侧无复发。 3 讨论 常规 VATS需要使用相当数量的内镜切割缝合 器等一次性器械,因此有研究显示在气胸治疗的各 种手术方式中 VATS住院费用最高 [ 1 ] , 从而限制了 VATS的推广。胸外科医师已经尝试 [ 2, 3]改进手术 方法, 减少或不用进口的一次性器械进行 VATS。 我们在吸取他人经验的基础上, 充分利用 VATS操 作切口,不使用一次性器械完成手术,在保证微创手 术的同时最大限度降低手术费用。 在观察口的选择上, 如果手术前没有影像学资料显示有胸膜粘连,则在腋中线 6、7肋间置镜探查。 如果气胸为局限性气胸,则在气腔的低点做观察口。 手术中依据探查情况决定操作口的位置, 以切口尽 量靠近病变、不影响器械操作为标准。 在利用钳夹病变将其提出切口外处理肺大疱 时,先以卵圆钳夹持小纱布块钝性分离或以电钩锐性分离充分松解大疱将病变附近的胸膜粘连。然后 以卵圆钳将病变部分肺组织提出切口外处理。从切 口提出肺组织时要注意操作轻柔, 避免撕裂肺组织 出现新的漏气创面。同时助手扶持胸腔镜继续观察 胸内情况,以防有大血管撕裂出血出现意外。肺大疱固化处理时,一定要先调低电凝棒功率 ( 20~ 30W ), 然后轻触肺大疱表面, 镜下观察大疱 萎缩、变白贴附在脏层胸膜上即可。高功率长时间 的烧灼会损坏正常的肺组织甚至出现新的漏气创 面。尤其是在固化叶间裂根部或肺门附近的难以切 除的大疱时, 该方法可以避免血管损伤, 而且实 用 [ 4]。 胸膜固定术是防止气胸复发的有效手段, 各种 方法均有效。但我们发现个别病例尽管曾经因为气 胸做过胸腔穿刺或闭式引流手术, 但是在胸腔镜探 查时并未见胸膜粘连现象。此时单纯胸膜摩擦行胸 膜固定效果不肯定。本组 1例术后 3个月手术侧再发少量局限性气胸就属于这种情况。此后, 我们就 改行胸膜切除或滑石粉胸膜固定处理这种情况, 未 再遇复发。 不使用一次性器械进行部分电视胸腔镜手术治 疗自发性气胸是可行的,但在比较复杂的肺部病变, 特别是处理慢性阻塞性肺疾病造成的Ó型肺大疱局限性仍较大。位于叶间裂内部的较大的肺大疱或基 底部深在的巨型肺大疱, 因不能或无法将其完全提 出切口外处理,仍以一次性器械胸内处理为妥,不可 勉强为之。 参考文献 1 崔玉尚,张志庸,侯夏宝,等.气胸治疗的手术方式比较.中国微创 外科杂志, 2003, 3: 224- 226. 2 黄孕西,姜 杰,许胜水,等.电视胸腔镜直视缝合法治疗自发性 气胸.中国内镜杂志, 2000, 6 ( 2) : 70. 3 梁岳培,宋剑非,李安桂,等.不使用消耗品的电视胸腔镜手术.中 国综合临床杂志, 2002, 18 ( 8) : 723- 724. 4 梁 正,刘丹丹,沈祯云,等.电视胸腔镜手术在胸外科疾病中的 应用.中国微创外科杂志, 2002, 2: 302- 304. (收稿日期: 2005- 03- 21 ) (修回日期: 2005- 06- 20 ) #消 息# 国际肝胆胰协会中国分会第二届全国学术研讨会 暨第三届全国普通外科主任论坛 ( 2006年,武汉 ) 国际肝胆胰协会中国分会第二届全国学术研讨会将于 2006年 10月在武汉举行。会议将邀请国外和国 内著名专家做专题讲座,针对国际国内肝胆胰外科进展及近年来的热点、难点问题进行讨论;并交流诊治经 验,推广新理论、新技术、新方法,了解国内外肝胆胰疾病诊断、治疗发展趋势;同时放映手术录像。会议同时 召开第三届全国普外科主任论坛。 本次会议列入 2006年国家级继续医学教育项目,参会代表均授予国家级继续医学教育学分 10分。 欢迎来稿! 稿件要求:寄全文及 500~ 800字论文摘要,同时寄论文的软盘一份或以附件的形式发电子 邮件至 chenxp@ medma i.l com. cn; 也可将稿件打印后寄至: 武汉市解放大道 1095号, 武汉华中科技大学附属 同济医院肝胆胰外科研究所张志伟、黄志勇副教授 (收 ) ,邮编: 430030;联系电话: 027- 83662599。 国际肝胆胰协会中国分会第二届学术研讨会 暨第三届全国普通外科主任论坛筹备委员会 2005年 11月 1日 #1005#中国微创外科杂志 2005年 12月第 5卷第 12期 C hin JM in Inv Su rg, December 2005, V o.l 5. No. 12