csq新生儿缺氧缺血性脑病200909

nullnullnullnull新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxia ischemic encephalopathy HIE温州医学院附属育英儿童医院 新生儿科 陈尚勤 2012-9-18nullnull“她瘫睡在床上，无法动身，只知道哭泣,却不知道拭去嘴边的口水。需要别人喂饭，需要别人给她洗澡换衣，偶尔会抽搐，口吐白沫。不认识父母。不知道喊爸爸……” ---吴某网帖 2010年11月21日, 37岁的广东东莞母亲韩群凤, 抚养脑瘫双胞胎13年后因为绝望而溺杀两仔null定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 null各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 null15-20%在新生儿期死亡 存活者中25-30%留有不同程度的神经系统后遗症 null围生期窒息 80-90% 出生后：心、肺部疾患、周围循环衰竭、严重 贫血病因 etiology--缺氧新生儿脑代谢特点 新生儿脑代谢特点 ●脑的代谢最旺盛，脑的氧耗量占全身的一半 ●葡萄糖是人脑的最主要能量来源 ●葡萄糖氧化提供85% -95%能量；无氧酵解少 null脑血流改变 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制 pathogenesisnull缺氧缺血加重→脑血流重新分布（第2次重分布）缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑ 脑血流改变null大脑大动脉分布nullnull 选择性易损区（selective vulnerability) 足月儿 早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区null足月儿的大脑矢状旁区损伤图解早产儿的脑室周围白质易损区图解早产儿的脑室周围白质易损区图解null脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤null脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积 能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性null 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑 水 肿nullCa2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏null ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶Ca２+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血再灌注尿酸+O2- null兴奋性氨基酸的神经毒性null edema 脑细胞水肿 HIE apoptosis 脑细胞凋亡 necrosis 脑细胞坏死 apoptosis 脑细胞凋亡apoptosis 脑细胞凋亡缺氧后凋亡过度发生，延续至3-4周 脑细胞胞体缩小，胞质浓缩、无溶酶体、线粒体膜破裂， 染色质浓缩，核仁裂解 凋亡小体形成 细胞产生核酸内切酶，DNA被切割成180-200bp的片段，电泳图中呈“DNA梯带”NO参与NO参与在NOS（一氧化氮合成酶）作用下，NO大量生成，形成超氧氮自由基（ONOO-） null取决于损伤时 脑成熟度 严重程度 持续时间病理学改变 pathology足月儿足月儿 脑水肿 — 早期 选择性神经元死亡（凋亡、坏死） 脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期→软化、多囊性变、瘢痕形成 脑出血—脑室、蛛网膜下腔、脑实质出血 脑梗塞：脑血管痉挛 null早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）null临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度 分为轻、中、重三度 ： 意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等null意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程 24小时内最明显 症状在多在14天消失 病死率高 3天内渐消失 多在1周内死亡 预后 预后好 可能有后遗症 后遗症可能性大 分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度不同脑损伤部位的临床表现 不同脑损伤部位的临床表现 大脑半球: 惊厥，形式为轻微发作型、多灶阵挛型 脑干与丘脑脑干症状: 中枢性呼衰、瞳孔改变、顽固性惊厥 宫内缺氧: 神经系统受损症状，出生后HIE数周或数月逐渐出现 null血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB） 正常值<10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶(NSE) 正常值<6 ug/L， 脑组织受损时升高 辅助检查null 无创 价廉 床边操作 动态随访 较高特异性 IVH、PVL及囊性病变 头颅B超 cranial ultrasoundnull头颅B超脑 水 肿图1 生后24h图2 生后7d图1 脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著， 侧脑室显示不清→脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 →脑水肿消失nullCT扫描 了解脑水肿范围、颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后2～5天 nullnull 轻度：散在局灶低密度影分布2个脑叶内 中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊 重度：弥漫无边际性低密度影，灰质白质界限消 失，但基底节、小脑尚有正常密度 中、重度常伴蛛网膜下腔、脑室内或脑实质出血 nullCT扫描 左额叶局限性水肿（箭头） nullCT扫描 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）null核磁共振(MRI) 分辩率高、无创、显示清晰 能观察脑髓鞘（白质） 能显示颅后窝及脑干等部位病变 null头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状， 灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影， 内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现 null头颅MRI轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高， 皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。 null头颅MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失null丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRInull头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号null头颅MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（黄箭头） 侧脑室后角周围多发白质软化灶（红箭头）null脑电图 electroencephalogram EEG 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 null诊断先天性病毒感染 遗传代谢性疾病 寄生虫感染等疾病等 引起的神经系统疾病宫内窘迫，产时重度窒息持续24h以上足月儿HIE诊断标准 （中华医学会儿科学会新生儿组制定1998） 足月儿HIE诊断标准 （中华医学会儿科学会新生儿组制定1998） ①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史， 以及严重胎窘表现（胎心率＜100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水Ⅲ度 污染）， 或在分娩过程中有明显窒息史； ②出生时有重度窒息:指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分； 或出生时脐动脉血气pH≤7； ③出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上； ④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐， 以及子宫内感染、遗传代谢疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 同时具备4条者可诊断，第4条暂时不能确定者可拟诊 null支持治疗 维持良好的通气功能 维持脑和全身良好血液灌注 维持血糖在正常高值 控制惊厥 治疗脑水肿 其它治疗 treatmentnull<3d : “三支持、三对症” 支持治疗 维持良好的通气功能（血气） 维持脑和全身良好的血液灌注（血压） 维持血糖在正常高值（血糖） 控制惊厥、治疗脑水肿、处理脑干症状治疗 null维持良好的通气功能 —支持疗法的中心 保持PaO2>60～80mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低 支持治疗null维持脑和全身良好的血液灌注 —支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺（ 5～ 15µɡ/（kg·min ） 从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺null维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为每分钟6～8mg／（kg ·min） 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率null控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg 12~24小时后给维持量，每日3~5mg/kg 苯妥英钠 安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠null治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过60~80ml/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，静注 每4～6小时1次，连用3～5日 一般不主张用糖皮质激素 亚低温 亚低温 null亚低温亚低温降低脑组织耗氧、改善细胞能量代谢 保护血脑屏障 减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载 减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复 减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压 null起始于发病6小时内 持续48-72小时 维持鼻咽温度34。C神经干细胞移植神经干细胞移植neural stem cell 一类具有分裂潜能和自更新能力的母细胞 可分化成神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞null 2. > 3d : 维持内环境稳定 改善脑血流、细胞代谢 胞二磷胆碱、脑活素 3. 新生儿期后 康复 null预后和预防预后 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关 ↓病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状 持续时间超过1周，血清CPK-BB和脑电 图持续异常者 预后↓差幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症null积极推广新法复苏---NRP 防止围生期窒息预防null Question?