DIC

nullnull病例讨论 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 1012/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。null诊断：胎盘早期剥离 弥漫性血管内凝血 休克nullDICDisseminated Intravascular Coagulation弥漫性血管内凝血（DIC）弥漫性血管内凝血（DIC）出血、微循环障碍、栓塞症状、 微血管病性溶血多种病因nullDIC的基本特点是什么？凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低----表现为出血。DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶↑。 属于一种严重的血液系统紊乱综合征， 凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。DIC简单回顾：正常的凝血和抗凝血过程null凝血因子正常的凝血和抗凝血过程正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程 1.凝血酶原激活物的形成null内源性凝血途径外源性凝血途径血管内皮损伤 表面接触 (主要作用)ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨaⅨⅦⅦa Ca2+ TFⅩ凝血活酶凝血酶原凝血酶纤维蛋白原肽A、肽B纤维蛋白单体Ca2+可溶性纤维蛋白单体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体ⅩⅢaⅩⅢⅩa Ⅴa,Ca2+,PF3Ⅷa,Ca2+,PF3瀑布式凝血反应模式图组织损伤抗凝机制抗凝机制细胞抗凝系统 单核巨噬细胞 体液抗凝系统 组织因子途径抑制物 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ) 肝素 蛋白C系统（PC）nullnull 纤维蛋白溶解系统组成： 促进作用 ：纤溶酶原（PLG）　　　　脾、嗜酸性粒、肾 　　　　　组织型纤溶酶原激活物（t-PA）　内皮细胞 　　　　　尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）　　尿 抑制作用： 纤溶酶相关抑制物 α2 -纤溶酶抑制物（ α2 - PI） α1-抗胰蛋白酶 α2 –抗纤溶酶（ α2 – AP）纤维蛋白溶解系统null纤溶激活途径： 1.内源：前激肽释放酶激肽释放酶FXIIa纤溶酶原纤溶酶2.外源：血管内皮受损t-PA，u-PA入血纤溶酶可溶解： 纤维蛋白(原)（ Ⅰ因子 ） 凝血酶原（ Ⅱ因子） Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等null纤维蛋白原(FDP)X.Y.D.EA极性片段Bβ15-42、1-42A.B.C.H.(原纤)纤维酶FPA（A α1-16 ） FPB（B β1-14 ）（继纤）纤维酶αP极性片段多聚体(fdp)X`.Y`.D.E`D-二聚体DD/e DY/YDYY/DXDγ-二聚体交联纤维蛋白凝血酶FXIIIanull3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验 (Plasma protamin paracoagulation test )null 凝血系统与纤溶系统 相互关系nullnull 病因 病因 感染性疾病 占31-43%，包括细菌感染、病毒感染及其他 恶性肿瘤 占24-34% ，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病典型且常见 病理产科 占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等 手术及创伤 占1-5%，烧伤、挤压伤等 其他：医源性因素，全身各系统疾病。 　　　　　DIC的原因 严重感染 　　　　　DIC的原因 严重感染细菌感染G-、G+ 病毒感染 立克次体、原虫、霉菌感染最常见、最重要恶性肿瘤恶性肿瘤血液系统：急性粒细胞性白血病 消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等 泌尿系统：前列腺癌、肾癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌病理产科病理产科羊水栓塞 胎盘早期剥离 宫内死胎 妊娠中毒症 子宫破裂 腹腔妊娠 剖腹产手术创伤及手术创伤及手术严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、 脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等促发因素促发因素单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能障碍 机体纤溶系统功能降低 血液的高凝状态 其他因素：缺氧，休克，酸中毒。单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。 吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、 FDP和红、白细胞 碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、严重感染性疾病。严重肝功能疾病严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原合成减少 处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物 高龄 吸烟 妊娠后期 糖尿病患者血液高凝状态血液高凝状态生理性高凝状态 　妊娠后期 血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 其他其他　　休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生。DIC的发病机制DIC的发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!1、组织损伤，激活外源性凝血系统1、组织损伤，激活外源性凝血系统null2、血管内皮损伤 3、血小板受损3、血小板受损 释放ADP、TXA2等促凝物质 形成血小板团块 粘附、激活、聚集和释放 4、纤溶系统激活nullnull发病机制（TF的过度、异常表达和释放是最重要的始动机制）、病理及病理生理 DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大DIC与生理性凝血的DIC与生理性凝血的都是凝血 血液凝固的基本过程相似 参与物质基本相似 相似之处DIC与生理性凝血的区别DIC与生理性凝血的区别 生理性凝血 DIC 诱因 弱 强 凝血机制被广 泛激活 范围 小 局部 广 全身性 目的 防止出血 病理过程 凝血功能 正常 紊乱 特点 影响小 四大临床表现 分期分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期凝血、 纤溶 系统实验 室检 查血液凝固性临床表现临床表现出血 微循环衰竭或休克 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病表现　出血　出血突然发生 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 常规的止血药无效。nullDIC出血的发生机制微血管栓塞 器官功能障碍微血管栓塞 器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现。null器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺--呼吸功能障碍 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质— 华-佛综合症 垂体--席汉综合症nullnull微血管栓塞 浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落） 皮肤 眼脸 四肢 胸背和会阴 粘膜 口腔 消化道 肛门null微血管栓塞深部器官栓塞 （剧烈疼痛、出血、功能障碍） 肾 腰痛 血尿 急性肾衰竭 肺 胸痛 咯血 呼吸困难 发绀 脑 颅内高压综合征 意识障碍 心脏 心前区疼痛 心率失常 胃肠 腹痛 呕血 黑便微循环衰竭或休克微循环衰竭或休克null休克微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血　microangiopathic hemolytic anemia 　除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）。 　其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。null贫血----微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞） 机制：1.微血管内有纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂。 2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。总 结*总 结凝血激活纤溶激活微血栓 形成纤维蛋 白网血小板和凝血 因子的消耗FDP器官功 能障碍血压下降 或休克贫血出血诊断诊断2项或以上临床表现3项实验室指标异常1项基础疾病132诊断 一项基础疾病诊断 一项基础疾病 存在易引起DIC的六类基础疾病 诊断 2项或以上临床表现诊断 2项或以上临床表现多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环障碍 多发性微血管栓塞表现（皮肤粘膜坏死 和肺脑肾功能衰竭） 抗凝治疗有效 3项实验室检查项目异常 3项实验室检查项目异常 一板二原加3P null 诊断标准-实验室检查 一板 PLT＜100×l09/L或进行性下降 （肝病和白血病＜50×109/L）null诊断标准-实验室检查 二原 Fg（纤维蛋白原）＜1.5/L或进行性下降或＞4g/L （白血病恶性肿瘤＜1.8/L 肝病＜1.0g/L或＞4g/L） PT（凝血酶原时间）缩短或延长3秒以上或呈动态 性变化（肝病时延长5秒以上） 或APTT（部分凝血活酶生成时间）缩短或延长10 秒以上 null诊断标准-实验室检查 3P 3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L （肝病时＞60mg/L） 或D二聚体水平升高（＞1mg/L）null 鉴别诊断 differential diagnosis鉴别诊断鉴别诊断DIC与重症肝炎鉴别 项目 DIC 重症肝炎 微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疽 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 早、多见 晚、少见 红细胞破坏 多见(50-90％) 罕见 FⅧ：C 降低 正常 PLT活化产物 增加 多数正常 血浆FPA 明显增加 正常或轻度增加 D-dimer 增加 正常或轻度增加 鉴别诊断鉴别诊断DlC与TTP鉴别要点 项目 DIC TTP 起病 多数急骤 可急可缓 病程 病程短 病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疽 轻、少见 极常见、较重 FⅧ：C 减少 正常 蛋白C 减低 正常 FPA、F1+2、D-D 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓 血小板血栓 鉴别诊断鉴别诊断DlC与原发性纤溶鉴别要点 项目 DIC 原发性纤溶 病因 多种 手术、产科 休克栓塞溶血 多见 少见 PLT 减少 正常 PLT活化产物 增多 正常 D-dimer 增多 正常 3P 阳性 阴性 AT 减低 正常 TAT、F1+2 增多 正常 RBC形态 碎片 正常 肝素治疗 有效 无效 抗纤溶药物 无效和加重 有良效治 疗治 疗一、原发病治疗 最重要 二、抗凝治疗 是主要（药）宜早不宜迟 三、不要火上浇油 抗凝基础上补充凝血因子 灭火添油 四、不能雪上加霜 抗凝基础上抗纤溶 五、抗血小板聚集及疏通微循环药物 是佐药 潘生丁 低右 丹参注射液 肝素的选择肝素的选择小剂量普通肝素治疗（1mg=125u） 每日用1万-2.5万U（500-1000U/h），间歇静脉给药或持续静滴。 可较长时间给药；不需实验室监测。 低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比：即较少导致药物性血小板减少、出血并发症较少、生物利用度好、半衰期长等 4000u Q12h/Q8h 最新认为在治疗DIC时，普通肝素优于低分子肝素null适应证 DIC早期 PLT和凝血因子进行性下降 多发性栓塞 消耗性低凝病因短期不能除去者 null禁忌证 手术后及损伤创面未良好止血者 近期有出血倾向(咯血和溃疡)或出血性疾病 DIC晚期以纤溶为主的出血 蛇毒引起 凝血因子补充的时机凝血因子补充的时机前提：在抗凝基础上 有出血症状 新鲜冰冻血浆 45分钟内输入1000ml新鲜血浆（20ml/kg），可使血小板升至约50×109／L，因子Ⅷ浓度由20％提高至100％，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。 冷沉淀 每袋（1个单位）冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及其它凝血因子等。常用剂量为每10kg体重输注1～1.5单位（不要火上浇油 要灭火浇油）null血小板 血小板计数低于20×109／L、疑有颅内出血、临床有广 泛而严重的脏器出血 理论上血小板>50×109／L，方可避免严重的出血。 输入血小板的有效作用时间，一般约48小时 病情未予良好控制者，需1～3天重复输注。凝血因子补充的时机（不要火上浇油 灭火浇油）null纤维蛋白原 急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。 首剂2～4g，静脉滴注 以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之>1.0g/L 纤维蛋白原半衰期达96～144小时，在恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。凝血因子补充的时机（不要火上浇油 灭火浇油）null其他凝血因子制剂：从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂： 凝血酶原复合物（PCC）：剂量为20～40U／kg ，每次以5％葡萄糖液50ml 稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕。每日1～2次； 因子ⅧC 浓缩剂：剂量为每次20～40U／kg ，使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕，1次/日； 维生素K ：在急性DIC时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型DIC患者，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。凝血因子补充的时机（不要火上浇油 灭火浇油）抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常是危险的。 因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。（不要雪上加霜）其他治疗溶栓治疗 糖皮质激素 山莨菪碱 不是主流，不做常规应用。其他治疗总 结总 结弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本的出血性疾病，凝血酶形成是关键所在。 原发病治疗很重要，切断促凝物质释放的根源，如子宫切除、加强抗感染等。 抗凝治疗最主要（药），凝血是DIC的本质，小剂量持续静滴普通肝素疗效确切，无一例发生肝素过量反应。 不要火上浇油（灭火浇油），各类凝血因子的补充如血小板、冷沉淀等必须在抗凝基础上进行，否则是火上浇油。 不能雪上加霜，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。 谢 谢！谢 谢！谢 谢！