膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床观察

长春中医药大学 硕士学位论文 膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床观察 姓名：叶红 学位级别：硕士 专业：中医妇科学 指导教师：张红 20090401 长春中医药大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所 取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体 已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中 以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名 年 月 日 关于学位论文成果归属权的声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国 家立项资助的计划课题的一部分，系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得 的成果，归属权为长春中医药大学和本人导师所有。特此声明，本声明的一切法律责任 由本人承担。 论文作者签名 指导教师签名 年 月 日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国 家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权长春中医药 大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩 印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 （保密论文在解密后应遵守此规定） 论文作者签名 指导教师签名 年 月 长春中医药大学2009届硕士学位论文 中文摘要 1 中 文 摘 要 本文回顾了近几年中医药治疗本病的情况，采用膈下逐瘀汤加减对 30 例原发性痛 经（气滞血瘀型）患者进行临床观察。观察方法：将 30 例原发性痛经（气滞血瘀型） 患者，通过辨证论治口服中药汤剂，根据治疗前后症状计分，观察疗效。结果显示：患 者服药三个月经周期后，治愈 18例，显效 5例，有效 4例，无效 3例，总有效率 90％， 治疗前后比较，经统计学处理，有显著性差异（p<0.05）。由此得出结论，膈下逐瘀汤 加减活血化瘀，行气止痛，临床疗效确切，不仅能够有效缓解或减轻经期腹痛，同时可 以改善伴随症状，减轻痛苦，值得推广。 关键词：膈下逐瘀汤 气滞血瘀 原发性痛经 长春中医药大学2009届硕士学位论文 英文摘要 2 ABSTRACT This article reviewed the Chinese medicine to treat this sickness in recent years the situation， used the subdiaphragmatic to add and subtract by the stasis soup to 30 example primary painful menstruation (stagnation of flow of vital energy blood stasis) the patient carries on the clinical observation. Observation method: 30 example primary painful menstruation (stagnation of flow of vital energy blood stasis) patient， through diagnosis and treatment oral administration traditional Chinese medicine decoction， according to treatment around symptom scoring， observation curative effect. Result demonstration: After the patient takes medicine three menstrual cycles， cures 18 examples， shows results 5 examples， the effective 4 examples， the invalid 3 examples， the total effectiveness 90%， around the treatment the comparison， after statistics processing， has the significance difference （p<0.05）。 From this draws the conclusion， the subdiaphragmatic deactivates blood removing extravasted blood by stasis Tonga， dispels symptoms such as bloating the pain-relieving， the clinical curative effect is accurate， not can only alleviate or reduce the menstrual period abdominal pain effectively， simultaneously may improve follows the symptom， the relieve pain， is worth promoting. Key word：subdiaphragmatic by stasis soup stagnation of flow of vital energy blood stasis primary painful menstruation 长春中医药大学2009届硕士学位论文 前 言 3 前 言 痛经分为原发性痛经和继发性痛经，是妇科常见病、高发病，以经期间或前后，出 现周期性小腹疼痛，痛引腰骶，或痛引胁肋为主，或伴头痛、头晕、恶心、呕吐，甚至 出现面色苍白、手足冰凉、出冷汗、甚至昏厥。西医学认为与子宫因素、内分泌因素、 精神因素、遗传因素等有关，西药见效快，但副作用大，病情反复。中医学认为痛经的 发生病在冲任、子宫，变化在气血，先天禀赋不足，情志所伤，起居不慎或六淫引起， 经前气血下注冲任、子宫，冲任气血充盛，导致冲任瘀阻或寒凝经脉，冲任子宫壅盛之 气血碍而不畅，不通则痛或者先天肾气不足，后天肝肾亏损或气血虚弱、经行后血海空 虚致冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。本人认为原发性痛经临床上以气滞血瘀型、不通 则痛者居多，因此以活血化瘀、行气止痛，调理冲任气血为治疗大法，通过辨证论治， 以膈下逐瘀汤加减治疗原发性痛经（气滞血瘀型）30例患者，取得了较为满意的疗效， 为中药治疗本病提供了依据。 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 4 文 献 综 述 原发性痛经是指月经前后及行经期间出现下腹疼痛、坠胀，以致影响生活和工作质 量，而生殖器官并无器质性病变的痛经。在我国妇女中的发病率 33.05%，青春期女性 约有 50%发生痛经，反复性大，治疗棘手，给妇女的身心健康和工作学习带来了严重的 影响。近几年来中西医对原发性痛经的研究日益深入，现将有关本病研究文献综述如下： 1 中医学对原发性痛经的研究 1.1 祖国医学对痛经的认识 有关痛经的记载，最早记载于汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下经水 不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。土瓜根散“乃破坚下血之剂”。 隋代 巢元方在《诸病源候论·妇人杂病诸候》云 :“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚， 受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉，手太阳少阴之经。冲脉任脉皆起于胞内，为经脉 之海也. … …其经血虚，受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故 令痛也”。首次提出妇女行经腹痛，是由于体虚而受风寒侵袭，气血凝滞，冲任之脉受 损而引起的。明代张景岳《景岳全书·妇人规·经期腹痛》对痛经病因病机的认识更加深 人、全面。如说:“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热 滞；虚者有因血虚，有因气虚。”，并提出虽有虚实之分，然“实中有虚，虚中亦有实”， “挟实者多，全实者少”。“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少。即如以可按拒按及 经前经后辨虚实，固其大法也”。这里提出的据疼痛性质和时间分虚实的见解，对后世 医家启发深远，至今仍具有重要的临床指导意义。《格致余论》：“将行而痛者，气之滞 也；来后作痛者，气血俱属也”。《宋氏女科秘书·经候不调门》中指出：“经水将来作痛 者，血瘀气滞者，腹中阵阵作痛者，乍作乍止… …治当以行经顺气”。明确指出痛经因“血 瘀气滞”引起者治以行经顺。清代傅山《傅青主女科》认识到“夫寒湿乃邪气也，妇人有 冲任之脉居于下焦… …经水由二经外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”，温 经汤、少腹逐瘀汤、八珍汤等为妇科临床所常用。 综上，痛经的病在冲任、子宫，变化在气血，不通则痛或不荣则痛，病性有虚有实， 有寒有热之分。 1.2 中医药治疗原发性痛经的概况 1.2.1 病因病机研究 罗元恺[1]认为痛经有虚有实，或虚中夹实，实证之中，又以气滞、血疲、寒凝为多 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 5 见，但亦可因血热奎阻而致者。盖气滞则血滞，血滞则成疲，寒主收引，使血脉凝泣不 通，热邪亦足以灼烁津血，虚证以血气虚弱为主，亦有因察赋不足而兼气滞血瘀致痛者， 乃本虚标实之证。王采文[2]认为病机主要为“不通”，不论是气滞血癖、寒凝，还是血气 虚弱、肝肾亏损，均可产生气血运行不畅，冲任失调，导致“不通则痛”，其中“疲”是病 机之关键。哈荔田[3]认为痛经发病的主要机理不外乎冲任二脉气血运行不畅通无阻，经 血滞于胞中所致。 1.2.2 辨证论治研究 申白浪[4]分型辨治（肝郁气滞型，柴胡疏肝散加减：柴胡 10、白芍 20、枳壳 10、 香附 10、台乌 10、当归 15、桃仁 10、红花 5、延胡索 10、佛手 15、山楂 15、炙甘草 3； 寒凝胞宫型，温经汤加减：制附片 6、肉桂 5、干姜 10、吴茱萸 10、当归 15、台乌 10、 川芎 12、制香附 10、延胡索 10、细辛 3；气血亏虚型，八珍汤加减：熟地 15、当归身 15、杭白芍 12、西党参 30、炙黄芪 15、 川断 10、阿胶 10、川芎 10、益母草 12、香 附 10、山楂 15、陈皮 10、炙甘草 5）原发性痛经。 刘燕等[5]当归止痛汤（当归 30、元胡 20、，川芎 20、白芍 20、甘草 9。加减:气滞 血瘀型加桃仁、枳壳、香附、乌药、五灵脂；寒凝血瘀型加吴茱萸、桂枝、五灵脂；血 热挟瘀型加黄连、生地、丹皮；气血亏虚型加黄芪、党参、熟地；肾虚型加杜仲、巴戟 天、肉苁蓉；头痛加白芷、全虫；乳房或乳头痛加王不留行、麦芽）治疗原发性痛经 38 例，治愈 28例，好转 7例，无效 3例，总有效 92.1%。 李云君等[6]运用温经化瘀止痛汤（丹参 30、当归 12、补骨脂 15、生蒲黄、炒蒲黄、 陈皮、刘寄奴、玫瑰花各 10g。加减：血瘀甚者加桃仁、红花；寒凝甚者加艾叶、乌药； 气虚者加黄芪、党参；血虚者加熟地、阿胶；肝肾亏虚者加续断、杜仲）治愈 65 例， 好转 6例，未愈 2例。总有效率为 97.26%。 1.2.3 周期治疗研究 杨黎文[7]辨证分期用药（经期，当归 10g、白芍 12g、枳壳 6g、小茴香 6g、，乌药 10g、生甘草 5g。腹痛拒按，量多有块，加服柴胡 6g、郁金 10g、白芥子 10g、黄芩 10g、 延胡索 10g；腹痛喜温喜按，量少色暗淡，加服桃仁 10g、红花 10g、川芎 5g、五灵脂 10g、，没药 10g、香附 10g；灼痛可加炒山栀 10g、川楝子 10g；腹坠痛伴肛门作坠可加 桂枝 6g、鸡血藤 10g，均为经前 3d 服至痛止 3d。经后，八珍汤加味：当归 10g、川芎 5g、白芍 8g、熟地 15g、人参 3g、炒白术 10g、茯苓 8g、炙甘草 5g、菟丝子 10g、制何 首乌 10g、枸杞子 10g、淮牛膝 10g。瘀血可加鸡血藤 10g、川牛膝 10g）治疗痛经 31 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 6 例，治愈率 61.3%，有效率 87.1%。 高晓俐[8]采用经前 5天至行经第 1天服加味温经汤(当归、赤芍、炒蒲黄、五灵脂、 乌药、延胡索、桂枝、丹皮、麦冬、香附、川楠、吴茱英、川芍、制没药、炙甘草、白 芍、法半夏)，经净后服乌鸡白凤丸，每次 1丸，每日 2次，归芍调经片，每次 4片， 每日 2次，服至经前 5天。结果 80例患者，痊愈 45例，好转 33例，无效 2例，总有 效率 97.5%。 王华等[9]采用调经灭痛系列胶囊(香附、酸枣仁、当归、艾叶组成基本方，加人乌药、 川芍、小茵香等组成 1号方；加入五灵脂、没药、续断等组成 2号方；加人仙灵脾、仙 茅、黄蔑等组成 3号方)治疗 150例，经期前 5日开始服 1号胶囊；经期第 1日开始服 2 号胶囊，连服 3一 5d；经净后服 3号胶囊，连服 5一 lOd，均每次 6粒，每日 3次。连 服 3个月经周期。结果痊愈率 78.7%，总有效率 98%。 1.2.4 专病专方研究 刘震坤[10]自拟痛经汤（益母草 10 g、桃仁 10 g、红花 10 g、赤芍 20 g、细辛 3 g， 香附 10 g、丹参 20 g、三七 10 g、木香 10 g、延胡索 20 g。气滞血瘀型加三棱 10 g、苏 木 5 g、枳实 10 g；寒湿凝滞型加炮姜 5 g、吴茱萸 3 g、小茴香 10 g）治疗原发性痛经 50例，痊愈 27例，显效 12例，好转 9例，无效 2例，总有效率 96%。 李仲平等[11]暖宫止痛汤（肉桂 5g，制附子 3g、紫石英、三棱、筏术、当归、香附 各 1崛，川芍 6g，赤芍、延胡索各 12g）总有效率为 92.5%。 李秀霞[12]调经止痛方免煎中药颗粒（调经止痛方免煎中药颗粒(由三九医药股份有 限公司生产)。处方组成：钩藤 1 包、当归 1 包、川芎 1 包、丹参 1 包、广木香 1 包、 玄胡索 2包、台乌药 1包、五灵脂 1包、川续断 2包、焦山楂 2包、炒枳壳 2包。加减： 寒盛冷痛者，加肉桂 1包、吴萸肉 1包、煨姜片 1包;下腹痛甚者，加炒白芍 2包、青风 藤 2包、徐长卿 1包；气滞恶心呕吐甚者，加旋复花 1包、竹茹 1包、姜半夏 1包；瘀 血阻滞者，加生蒲黄 1包、莪术 1包、红花 1包）治疗原发性痛经 33例，治愈 13例， 好转 17例，未愈 3例，总有效率为 90.9%。 张英羽[13]等中药配方颗粒（由三九现代中药 股份有限公司生产处方：当归 1 包、川芎 1包、白芍 1包、生地 1包、柴胡 1包、白芷 2包、桂枝 1包、红花 1包、丹 皮 1包、茯苓 1包、炒白术 1包。用法:将 1剂药(一日量)中的每一袋药物倒入同一杯中， 少量温水浸润 1~2分钟，然后用 300~500ml开水冲化，分 2次服用。）治疗原发性痛经， 总有效率 90%。 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 7 杨春晓[14]自拟痛经舒（柴胡 15g、白芍 30g、枳实 30g、甘草 6g、元胡 20g、川芎 30g、全当归 18g、炒杜仲 30g、醋香附 15g、肉桂 6g(冲服)、熟地 30g、丹参 20g。每日 1 剂，水煎 2 次取汁 600ml~900ml，每日 2 次，每次服 200ml~300ml。于月经的前一天 或当天开始服用，至经后停止服用，一般最少服用 3 剂，连用 3 个月经周期。）治疗原 发性痛经，56例中治愈 21例，占 37.5%；好转 28例，占 50%；无效 7例，占 12.5%， 总有效率为 87.5%。 1.2.5 固定成方研究 汪丹等[15]速效救心丸（舌下含服速效救心丸 5~8粒，15m不缓解者再加服 8粒。待 疼痛缓解后，当日每隔 6~8h加服 8 粒，同时给予休息、热敷下腹部等对症处理）治疗 原发性痛经 28例，28例中含服药物 1~2次显效者 8例、有效者 11例，含服 3次有效者 5例，含服 3次以上无效者 4例，总有效率为 85.71%。 陈磊等[16]血府逐瘀口服液（桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、生地黄、柴胡、桔梗、 牛膝组成，每支 10ml，相当于生药 40.5g，吉林敖东延边药业股份有限生产公司)每次 1 支，每天 2次，连续服至月经来潮第 1或第 2天， 3个月经周期为 1个疗程。）治疗原 发性痛经，治疗组临床疗效优于对照组，对重度、中度 PD患者的显愈率及主要兼症的 改善率优于对照组，治疗后治疗组 E2水平较治疗前明显下降，P含量则明显上升。 李海波等[17]妇科千金片（治疗组，采用妇科千金片，于经前 4~5 天开始使用至月经 来潮后两天，每日 3次，每次 5片。对照组，采用田七痛经胶囊，服法同上，连续用药 3个月经周期为 1疗程。）治疗气滞血瘀型原发性痛经，治疗组治愈 13例，显效 23例， 有效 5例，无效 3例，总有效率 93.2%。 倪亚[18]复方丹参注射液（用复方丹参注射液(丹参和降香组成) 2ml肌肉注射）治疗 32例痛经，有效率 100%，原理可能是通过增加脏器的供血，降低局部压力，解除痉挛 而使疼痛减轻。 徐正萍[19]桂枝茯苓胶囊（于月经前 1周口服桂枝茯苓胶囊 3粒，3次/次，连服 3个 月）解痉、镇痛和镇静作用对抗前列腺素、催产素等引起的子宫收缩，使子宫平滑肌(特 别是宫颈平滑肌)扩张，中枢神经系统受抑制，明显抑制外周性疼痛和中枢性疼痛，从 而起到治疗痛经的作用治疗未婚痛经 28例，治愈 11例，好转 17例，总有效率 100%。 1.2.6 经方研究 唐永红等[20]补中益气汤加味（黄芪、白芍各 15g，白术、葛根、香附、蒲黄、五灵 脂、当归各 log，党参 30g，升麻、木香(后下)、砂仁各 8g，柴胡、积壳、陈皮、炙甘草 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 8 各 6g，肉桂 4g）40例患者，痊愈 16例，显效 14例，有效 8例，无效 2例，总有效率 为 95%。 姬淑琴[21]采用当归四逆汤加味（当归 15 g，桂枝 15g，芍药 20 g，细辛 3g，通草 10g，炙甘草 10g，大枣 5枚，吴茱英 l0g，香附 l0g，乌药 10 g，延胡索 log，益母草 30 g，丹参 15 g，桃仁 l0g，川芍 10g）治疗原发性痛经 50例，治愈 29，显效 12，有效 7， 无效 2，总有效率 96%。 吴晓明[22]口服加味当归芍药散（当归 10-20g，川芍、白芍各 15-30g，赤芍、获等、 泽泻、白术、乌药、香附、延胡索各 10-20g，炙甘草 5-10g，随证加减）治疗原发性痛 经 45例，治愈 14例、好转 27例、未愈 4例，总有效率 91.1%。 于金凤等[23]少腹逐瘀汤加减（香附、小茴香、炮姜、灵脂、蒲黄、白芍、赤芍、元 胡各 10g，川芎、牛膝、官桂各 8g。血瘀甚者加桃仁、红花；寒重者加乌药、吴茱萸、 艾叶;伴气虚加黄芪、党参;伴气滞加佛手、陈皮等）治疗寒凝血瘀型痛经 51 例，治愈 26例，占 50.98%，好转 23例，无效 2例，总有效率 96.08%。 吴燕[24]加味桃红四物汤（基本方：桃仁 6 g、红花 6 g、川芎 10 g、元胡 12 g、丹参 12 g、香附 10 g、枳壳 10 g、当归 12 g、白芍 12 g、熟地 12 g。加减：如有热者，方中 加丹皮；寒甚者，加吴茱萸、肉桂、炮姜；痛及腰骶者，加续断、杜仲；呕吐者，加陈 皮、半夏、生姜。）治疗原发性痛经 55例，治愈 34例，有效 15例，无效 6例，总有效 率为 89.09% 胡芳[25]补阳还五汤加味（:黄芪 30 g、当归 15 g、川芎 15g、赤芍 15 g、白芍 15 g、 延胡索 12 g、青皮 12 g、桂枝 12 g、红花 6 g、桃仁 6 g、甘草 6 g、川楝 12 g、香附 12 g、 地龙 3 g。）治疗痛经，治愈 28例，无效 2例，治愈率 93%。 刘志超等[26]当归芍药散加减（当归 20g、白芍 25g、白术 20g、川芎 15g、茯苓 15g、 泽泻 15g，伴心烦易怒、胸胁乳房胀痛者去茯苓、泽泻，加香附、牡丹皮、延胡索、川 楝子、甘草，伴月经量多、色鲜红、带下量多、手足发热者，加黄芩、荆芥穗、生地、 地榆、薏苡仁，月经量多有块，无热象者，去泽泻，酌加海螵蛸、茜草、鸡血藤、山药、 甘草，伴恶心呕吐或有腹泻、手足发冷者去泽泻、茯苓加肉桂、小茴香、炮姜、艾叶、 吴茱萸，伴月经量少、色淡；神疲乏力者，去泽泻，加党参、黄芪、山药、何首乌、熟 地、甘草伴有夜卧不安者去泽泻，加远志、五味子、合欢花、夜交藤）治疗痛经 35例， 治愈 19例，好转 15例，无效 1例，总有效率为 97.14%。 1.2.7 针灸治疗研究 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 9 徐杨青等[27]悬灸周期疗法（气滞血瘀型取气海、三阴交(双侧)，寒湿凝滞型取关元、 三阴交(双侧)，将艾条一端点燃，对准以上腧穴，约距离皮肤 2~3 cm施以悬灸，使患者 局部有温热感而无灼热感，至皮肤红晕为宜，每穴灸 15 分钟。月经前 5 天至月经停止 为一疗程，每天 1 次，治疗 3 个月经周期后观察疗效。）治疗痛经 34 例，痊愈 24 例， 好转 7例，无效 3例，总有效率为 91.2%。 沈红云[28]等穴位注射配合辨证针灸（取穴 17 椎下位于第 5 腰椎棘突与骶椎之间的 凹陷中，用指压之取最痛点，用 5mL 注射器抽取复方丹参注射液 2mL，穴位常规消毒 后，以执笔式手持注射器，刺入穴位约 2cm左右，有胀麻感后，注入约 1mL 药液，将 其余药液做穴位周围浸注注射。气滞血瘀型配太冲穴，1 寸毫针，刺入半寸，用泻法， 留针 30min。寒湿凝滞型肾俞拔火罐 10min，加灸肾俞，温和灸 10min。肝肾亏虚型加 灸关元，温和灸 10min。以上治疗 1周 3次，3次为 1个疗程。共治疗 2个疗程。）治疗 原发性痛经 30例，气滞血瘀型 84%，寒湿凝滞型 72%，肝肾亏虚型 83%。 李文丽等[29]隔物灸（将 138 例原发性痛经患者随机分为两组，治疗组 78 例，采用 隔物灸关元、神阙穴治疗；对照组 60 例，采用口服月月舒冲剂治疗，均观察 3 个月经 周期）治疗寒湿凝滞型原发性痛经，治疗组的总有效率 96.1%，疗效指数 90.8%，对照 组的总有效率 88.3%，疗效指数 76.2%。 职良喜[30]浮针疗法（选取双侧三阴交穴，选用 6 号一次性浮针(中国人民解放军中 医药研究所提供，规格： 0.60 mm×32 mm，)医者左手拇指与食指固定在进针处皮肤， 然后以右手拇指、食指、中指三指挟持浮针针柄，针刺方向与足太阴脾经循行方向一致， 进针时针体与皮肤呈 15~25°角快速刺入皮下，放倒针身，松开左手，单用右手将针沿着 足太阴脾经向前平行推进 30 mm，然后以进针点为支点，将针在皮下做左右各 15°扇形 平扫，持续 3分钟，然后拔出针芯，将塑料软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外与软 套管紧密连接的针座。操作过程要求无酸、麻、胀、痛等针感。第 1次治疗于月经周期 第 1 天开始施治，留置软套管 3 天，以后于每次月经周期前 3 天(基础体温上升 12 天) 开始施治，留置软套管至每次月经来潮 2 天拔出即可。连续治疗 3 个月经周期。）治疗 原发性痛经的随机对照观察，治疗组明显高于对照组。 徐永清等[31]全息疗法（轻中度给予阿司匹林 0.3 口服，3 次/日，谷维素片剂 30mg 口服，3次/日，重度给予芬必得 300mg，2次/日，有恐惧或焦虑等症状者给予安定镇静。 服药时间：经前 3天开始服药，持续至经期第 3日，并采用第二掌骨全息穴位治疗法） 治疗原发性痛经，治疗组明显好于对照组。全息疗法认为机体某一器官或部位有病，就 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 10 相应地要在特定的穴位上有所表现。在特定的穴位上加以刺激，如针刺、按摩，都会相 关地在相应的部位产生疗效。 1.2.8 外用 唐玉秋[32]愈痛贴（肉桂、乌药、吴茱萸、当归、乳香、没药、香附、五灵脂、血竭， 具有温宫散寒除湿、活血化瘀、理气止痛的作用。于月经前 3 d，先用盐水清洗肚脐， 然后将药贴于神阙穴，每日 1贴，连用 7d。下次经前仍以本法治疗，连续使用 3个月经 周期为一疗程）治疗寒湿凝滞型原发性痛经 90例，显效 30例，有效 31例，无效 10例， 愈显率 54.44%，总有效率 88.99%。 沈长等[33]青春膏外敷（处方：香附、延胡索、桂枝、肉桂、木香、鸡血藤各等分。 制用法:上述药物共研细末，装瓶备用。使用时取药末 309，加凡士林 3崛，置碗内加盖 后放人微波炉里加温(用大火)，约 1 分钟左右，当凡士林熔化后，用压舌板将药物和凡 士林一起搅拌成青状，趁热敷于患者小腹部，以痛点为中心点，敷约直径 10cm，厚度 约 0.3cm，主要是通过肉眼看所敷药物将应敷药处的皮肤全部覆盖为准，敷药后在药膏 上面加盖 1 层棉布，棉布外再加盖 1 层塑料纸(棉布有保温作用，加盖塑料纸是防止药 膏渗透过棉布而污染患者衣服)后用胶布固定。膏药留置 1小时左右即可去除。）治疗原 发性痛经 20例，显效 15例，有效 3例，无效 2例，总有效率为 90%。 周土凤[34]中药灌肠（三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁各 9g，红藤 12g，牛膝 10g，有炎症加蒲公英、败酱草各 15g随症加减）治疗痛经 48例，月经干净 后上药煎汁 200ml， 每个月 7~10d，持续 3个月，总有效率 94％。 陈芳等[35]中药内服配合蒸汽浴（用小茴香、吴茱萸、乌药、川牛膝、蒲黄、乌药、 五加皮、桂枝各 10g，当归、鸡血藤、益母草、红花、乳香、没药、制香附、元胡、赤 芍、黄芪各 15g，甘草、葛根各 6g。每天 1剂，煎煮内服 200ml，日 1次，并配合外用 中药蒸气浴。内服汤剂原方煎煮后取汁 1000ml 放入浴箱，病人置其中，患者头部外露 故无蹩闷之感，又可以观察患者情况，每日 1 次，每次 20~30min。）治疗痛经 46 例， 愈显率为 86%。 王革新等[36]益气活血法配合中药热敷小腹（经期口服自拟痛经灵Ⅰ号(黄芪、小茴 香、木香、当归、蒲黄、灵脂等)配合粗盐炒丁香、川椒，热敷小腹 1h）治疗青春期痛 经 48例，治愈率 47.91%，总有效率 91.66% 1.2.9 实验研究 程德敏等[37]活血化淤疗法（酒元胡 20 g，当归 15 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，郁金 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 11 10 g，香附 10 g，杏仁 10 g，桂枝 5g，甘草 5 g，适当随证加减）的前一个月经周期第 21~25 d作腹部彩超 CDE检查，并于服药后第二个月经周期后的相对应天数进行再次的 CDE检查，常规测定子宫大小、内膜厚度及双侧附件，于子宫峡部测得两侧子宫动脉多 普勒信号，以 CDE测得脉冲指数(PI)及阻力指数(RI)值。结论：痛经患者子宫周围血管 阻力较高(不通)所致子宫动脉血流灌注不足可能是引起疼痛的病理基础。活血化淤疗法， 疏通血管，变“不通”为“通”，能有效治疗痛经。 宋卓敏等[38]研究痛经宁颗粒对痛经大鼠中枢及外周 p一内啡肤([3 -EP)含量影响， 结果显示痛经宁组扭体反应发生率明显低于模型组，E2水平与(3 -EP含量成负相关，P 水平与(3 -EP含量成正相关(P.--0.01)，痛经宁组大鼠下丘脑、垂体、卵巢、子宫、血浆 (3 -EP含量显著高于模型组。 1.2.10 其他 包哈申[39]蒙药（蒙药乌力吉-18、苏门毛都-6、给喜古纳-6 为主药治疗的基础上， 再进行辨证论治，巴达干偏胜型加用那仁满都拉，赫依偏胜型加用苏格木勒-7，夹粘型 则加萨丽嘎日迪）治疗原发性痛经 56例，痊愈 42例，好转 13例，无效 1例。 陈林兴等[40]彝族验方痛经帖（由当归、雪上一支蒿组成)贴于神厥穴，每帖用 2天， 疼痛缓解后停用，每个月经周期为 1个疗程，连用 3个疗程）治疗痛经，重度 87.5%， 中度 92.1%，轻度 100%。 刘花云等[41]瑜伽锻炼（练习由教师自编的一套有针对性的瑜伽功，全套练习共 12 个动作按动作顺序练习，要求学生每天早晚各练习一遍，每次练习时间为 4~50 分钟， 最少每周早晚各练习 5 次）对女大学生原发性痛经的疗效观察，轻度痛经者痊愈率为 85.7%，总有效率 100%;中度痛经者痊愈率为 41.7%，总有效率 91.7%，重度痛经者总有 效率为 40%。 2 现代医学对原发性痛经的研究 2.1 原发性痛经发病机理的阐述 2.1.1 子宫因素 主要表现为子宫颈狭窄，子宫过度屈曲，导致子宫峡部的张力增高使经血流出不畅， 以致经血潴留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经，内膜管型脱落也是引起原发性痛经的原 因之一，此外子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导致血管供血异常，子宫肌层组织缺 血缺氧，引起子宫异常收缩而致痛经。 2.1.2 内分泌因素 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 12 2.1.2.1 前列腺素 子宫内膜中前列腺素增高是导致痛经的重要原因。痛经患者子宫内膜中前列腺素含 量较正常妇女明显升高，且 PGF2a/PGE2的比值更是明显升高，主要是 PGF2a作用于子 宫肌层，使平滑肌收缩，甚至痉挛，同时导致子宫内压升高，子宫血流量减少致子宫缺 血缺氧而出现痛经[42]。 2.1.2.2 加压素 是一种比催产素更强烈的子宫收缩剂，对非孕子宫有较强的刺激作用。主要通过作 用于子宫 Vl加压素受体，引起子宫肌层活动增强和子宫收缩。痛经患者对血管加压素 的敏感性较高，加压素分泌增加，子宫收缩活动增强，从而引起子宫局部缺血，疼痛加 剧[43]。 2.1.2.3 催产素 不仅直接作用于子宫肌细胞子宫收缩，而且还同时刺激内膜细胞释放 PGs，建立适 子宫收缩必须依靠 OT和 PGs的相互协调来实现。痛者体内 OT含量较正常非妊娠妇女 高。 2.1.2.4 神经内分泌激素 ß-内啡肽 是一种与疼痛有关的神经内分泌激素，子宫是其作用的靶器官之一，参与子宫功能 活动的调节。 2.1.2.5 钙离子、镁离子平滑肌收缩 需要钙离子参与，引起子宫平滑肌收缩的钙离子可来源于细胞内钙的释放或细胞外 钙的内流。镁离子也与子宫肌收缩有关。因为，ATP经 ATP酶水解释放出的能量是子 宫肌肉收缩所需能量的直接来源，镁离子有活化 ATP酶的作用。所以镁离子通过活化 ATP酶而消耗 ATP，可使子宫肌松弛，减轻疼痛；相反，镁离子不足可能是痛经的原因 之一[44]。 2.1.3 神经与神经递质 去甲肾上腺素也可能造成子宫肌肉血管收缩导致痛经。通过腹腔镜行骸前交感神经 切除术治疗原发性痛经，效果良好，其机理是切断了来自子宫颈、子宫及输卵管近端向 脊柱的神经传导。该研究结果提示神经与神经递质与原发性痛经有关[43]。 2.1.4 遗传因素 现代遗传学研究发现母体中有特定的基因传递信息至第二代的个别女性，使其性 情不稳定，易受刺激或子宫痛阔降低而患痛经。 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 13 2.1.5 免疫因素 最新的研究表明原发性痛经患者月经期和卵泡期外周血中的 CD4+细胞明显低于正 常人，而 CD8+细胞在整个月经周期中都明显高于正常人，说明原发性痛经患者的免疫 细胞和免疫反应发生改变，存在免疫功能低下。 2.1.6 其他因素 精神因素一直被认为在原发性痛经中起重要作用，但精神因素对身体任何部位的 急、慢性疼痛都可产生一定的影响，现作为痛经的病因己不被重视。在青春期，原发性 痛要与情绪、个性特征有关，原发性痛经患者的个性多为神经过敏和精神质。 2.2 现代医学治疗原发性痛经的研究 陆金霞等[45]维生素K3穴位注射（取两侧三阴交穴位，局部常规消毒，用 6. 5号针 头注射器抽吸维生素 K34mg/ml，将针快速刺入三阴交穴位，轻轻捻转针体，使患者产 生酸、麻、胀或有效电感，抽吸无回血后，缓慢注入药液，针后按压针眼，贴以消毒邦 迪胶布。疼痛时即时治疗 1次，或疼痛之前治疗 1~3次， 1个月经周期内痛经复发者可 重复注射。1 个月经周期为 1 个疗程，随访 5 个周期）治疗原发性痛经 96 例，维生素 K3穴位注射治疗痛经 3个周期显效率即达 97.9%。 厉芳红等[46]帕罗西汀（135例患者进行随机分组，治疗组 85例，对照组 50例。两 组病人均服用 VitB6(10 mg/片)，20mg/次，3次/d，益母草冲剂 1包/次，3次/d，连服 3 个月。治疗组加服盐酸帕罗西汀(20mg/片)，为中美天津史克制药有限公司产品，初始日 剂量 10mg/d晨服，如无反应，4d后增加到 20mg/d，一般 3个月为 1个疗程，经期照服 不停。）治疗原发性痛经，治疗组的治疗效果明显优于对照组。 唐敏等[47]间苯三酚（40 mg，im）治疗原发性痛经 30 min后发生疗效者 25例，无 效 5例，它只作用于痉挛的平滑肌，对正常的平滑肌极小有影响，对子宫生理性收缩没 有影响。在痛经发生时，间苯三酚作用于子宫体部不协调的、痉挛收缩的平滑肌，使其 张力下降，降低宫内压；作用于宫颈内口及峡部。解除痉挛，使其松弛，经血易于通过 内口，解除阻塞性因素，缓解而消除痉挛性腹痛。由于间苯三酚不具有抗胆碱能作用， 在解除平滑肌痉挛的同时不会产生一系列抗胆碱样的不良反应。 王立杰等[48]左炔诺孕酮三相片（特居乐为先灵公司生产的左炔诺孕酮雌醇三相片。 主要成分：棕色片每片含左炔诺孕酮 0.05 mg与炔雌醇 0.03mg；白色片每片含左炔诺孕 酮 0.075mg与炔雌醇 0.04 mg，白色片每片含左炔诺孕酮 0.125mg与炔雌醇 0.03 mg。患 者就诊时第 1次月经周期不予任何干预，作为空白对照，于第 2个月经周期第 1天开始 长春中医药大学2009届硕士学位论文 文献综述 14 服药，1 片/d，每个周期 21 天，用药 3~6 个月经周期）治疗青春期原发性痛经，超过 80%的患者对用药疗效表示满意。 3 中西医结合治疗原发性痛经的研究 张发秀等[49]中药灌肠配合西药（中药灌肠-川芎、桃仁、当归、白芍、莪术、延胡、 蒲黄、台乌各 10g，细辛 3g。将上述中药浓煎至 100ml，待药液温度降至 38℃，排便后 作保留灌肠。每晚 1次，经前 1周开始，经期停用。3个月经周期为 1疗程。西药治疗- 月经来潮起，予消炎痛 25mg，每日 3次，连服 3天。3个月经周期为 1疗程）治疗血瘀 型原发性痛经，治愈 8例，显效 17例，有效 9例，无效 2例，总有效率 94.44%。 周长富等[50]中西医结合（西医治疗，经前 3天开始服药，持续至经期第 3天，共 6 d。药物：谷维素片 30 mg，3次/d，口服，维生素 B1片 30 mg， 3 次/d，口服；中度患 者加服消炎痛 25 mg，3次/d，口服；重度患者加服芬必得 300 mg， 2次/d，口服，有 恐惧或焦虑等精神神经症状者给予安定等镇静剂。细辛 10g~15 g、肉桂 15 g、当归 30 g、 赤芍 30 g、三棱 15 g、莪术 15 g、吴茱萸 15 g、没药 15 g、元胡 15 g、生蒲黄 15 g、五 灵脂 15 g、木香 12 g、全蝎(研末)4 g，随证加减。）治疗原发性中重度痛经 62例，中度 痛经者 40例，有效率 100%，重度痛经者 22例，有效率 86. 4%，总有效率 95. 2%，其 中 6例已婚未育者 4例怀孕。 郑素英[51]加味生化汤配合 654-2 片（当归 18g，川芎、香附各 12g，桃仁、炮姜、 蒲黄、五灵脂、延胡索、枳壳各 9g，丹参 15g，甘草 6g。冷痛或伴全身畏寒身冷者为寒 凝偏重，加小茴香，乌药以温经止痛，伴气血亏虚者，加大当归用量并配人参、黄芪、 白芍、熟地以益气生血，灼痛偶可见于伴有妇科炎症时，去炮姜加红藤，败酱草以清热 解毒止痛。654-2 片 5mg，日服 2 次，连服 5d。）治疗原发性痛经 68 例，治愈 40 例， 有效 28例，治愈率 59%，总有效率 100%。 王晓君等[52]中西医结合（采用布洛芬片 0.1 g/片，每次 1～2片，每日 2～3次。于 经前 1～2 d服用，服用 5 d为 1个疗程，连服 3个月经周期，配合耳穴、针灸治疗。耳 穴选取主穴子宫、卵巢、内分泌、交感、皮质下；寒凝胞中配肾、脾、膀胱、神门；气 滞血瘀配肝、胆、神门；气血虚弱配心、肺、脾；肝肾不足配肝、肾。采用布洛芬片治 疗配合耳穴、针灸治疗。）治疗原发性痛经 60例疗效观察，总有效率为 91.67%。 长春中医药大学2009届硕士学位论文 临床研究 15 临 床 研 究 1 临床资料 本项研究的对象为 2008 年 4 月至 2008年 12 月于吉林省中医院妇科门诊就诊的患 者，共 30例。患者年龄分布、病程分布及每个月经周期腹痛时间分布分别见以下各表： 表 1 痛经患者年龄分布图 年龄组（岁） 患病人数（n） 患病率（%） 18～ 4 13.33 21～ 11 36.7 23～25 15 50.00 表 2 痛经患者病程分布图 病程 （月） 患病人数(n) 患病率（%） 6个月～ 6 20.00 24～ 14 46.67 72～ 10 33.33 表 3 痛经患者每个月经周期腹痛时间分布图 疼痛时间（h） 患病人数（n） 患病率（%） <12 14 46.7 12～24 12 40.00 >24 4 13.3 2 病例选择 2.1 诊断标准 2.1.1 西医诊断标准：参照 2005年乐杰主编《妇产科学》第五版 ①经期或经期前后出现持续性或阵发性下腹疼痛，痛时常伴有腰骶酸痛、面色发白、 长春中医药大学2009届硕士学位论文 临床研究 16 出冷汗、恶心、呕吐、或腹泻、四肢厥冷等，并随月经周期发作，连续 3次以上； ②经妇科检查或 B超检查生殖系统无明显器质性病变； ③排除由盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌腺症、子宫肌瘤等疾病引起的痛经。 2.1.2 中医的辨证标准：参照 2002年欧阳惠卿主编《中医妇科学》 ① 经期或行经第一二天，小腹胀痛，拒按，甚则小腹剧痛而恶心、呕吐。 ② 经量少，或经行不畅。 ③ 胸闷作胀 ④ 经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。 ⑤ 舌紫黯或有淤点，苔薄白。 ⑥ 脉弦或弦滑。 具有以上①项，并具备其余各项中 3项即可诊断。 2.1.3 评分标准： 经期及其前后小腹疼痛 5分(基础分) ，腹痛难忍 1分， 腹痛明显 0.5 分， 坐卧不 宁 1分， 休克 2分， 面色苍白 0.5 分， 冷汗淋漓 1分，四肢厥冷 1分， 需卧床休息 1分， 影响工作学习 1分， 一般止痛不缓解 1分， 一般止痛措施疼痛暂缓 0.5分， 伴腰部酸痛 0.5 分，伴恶心呕吐 0.5 分， 伴肛门坠胀 0.5 分， 疼痛在 1天以内 0.5 分 (疼痛每增加 1天 0.5分)。 表 4 疼痛程度分级 轻度 <8分 中度 8～14分 重度 》14分 表 5 痛经患者病情分布图 病 情 患病人数（n） 患病率（%） 轻 度 13 43.33 中 度 14 46.67 重 度 3 10 2.2 试验病例标准 2.2.1 病例纳入标准 ①符合上述诊断标准者; 长春中医药大学2009届硕士学位论文 临床研究 17 ②中医辨证符合气滞血瘀型者； ③志愿加入本随机对照试验并签署知情同意书的青春期少女或未婚年轻女性。 ④既往月经规律。 2.2.2 病例排除标准 ①不符合原发性痛经的诊断标准； ②近期曾用同类或相关药物治疗，致药物疗效标准难以判断者； ③伴有严重心、肝肾及内分泌系统的原发病或并发症，精神病患者； ④过敏体质及对多种药物过敏者。 2.2.3 剔除标准 ① 最终诊断不符合本病的病例； ② 未按实验规定用药的病例； ③ 对药物过敏或不耐受者； ④ 服药不超过2周而资料不全，无法判定疗效者； ⑤ 服药2周以上自动退出研究者，则按无效处理，并统计其不良反应。 3 治疗方法 每个患者予膈下逐瘀汤加减治疗。基本方组成：当归 15g、赤芍药 10g、桃仁 10g、 川芎 10g、枳壳 10g、红花 10g、延胡索 10g、五灵脂 10g、牡丹皮 10g、乌药 10g、香附 15g、甘草 10g。方中枳壳、乌药、香附、延胡索、行气活血止痛；赤芍药、桃仁、红花、 牡丹皮、五灵脂活血祛瘀止痛；当归、川芎养血活血调经；甘草调和诸药。全方行气活 血、祛瘀行滞，故能通经。若痛经剧烈，伴有恶心呕吐者酌加吴茱萸 10g、半夏 10g、 陈皮 10g以降逆和胃止呕；兼寒者，小腹冷痛，酌加艾叶 10g、小茴香 10g以温经散寒 止痛；夹热者，口渴，舌红，脉数宜酌加栀子 10g、连翘 10g、黄柏 10g以清热泄火。 服用方法：于月经来潮前 7天开始服用，水煎，取汁 300ml，每日一剂，早晚分服， 连服 7天，为一个疗程。连续服药 3个疗程后停药观察，并随访半年。 4 疗效评定标准 参照 1993年中华人民共和国卫生部发布《中药新药临床研究指导原则》 治愈：治疗后腹痛及其他症状消失，随访 3个月经周期未复发，减分率=95%； 显效：腹痛明显减轻，其余症状消失或减轻，不服止痛药能坚持工作，减分率=70%， <95%； 有效：腹痛减轻，其余症状消失或减轻，不服止痛药能坚持工作，减分率=30%， 长春中医药大学2009届硕士学位论文 临床研究 18 <70%； 无效：腹痛及其他症状无改变者，减分率<30%。 5 治疗结果 5.1 总疗效 治愈 18例，显效 5例，有效 4例，无效 3例，总有效率为 90%。 5.2 相关资料分析 表 6 治疗前后痛经患者中医主要症状、体征例数比较 项目 疗前（例） 疗后（例） 有效率（%） 腹 痛 30 5 83.33 腰部酸痛 23 8 65.2 恶心呕吐 12 7 41.6 肛门坠胀 8 6 25.00 胁肋胀痛 6 3 33.33 面色苍白 15 7 53.33 冷汗淋漓 3 0 100.00 形寒肢冷 20 5 75.00 表 6 可以看出，该治疗对痛经患者中医各症状、体征均有不同程度疗效。 表 7 病情与疗效关系 表 7 可以看出，经 ?2检验(P<0.05)，疗效与病情两组资料分布有明显相关性。病情越轻，疗效 越好，病情越重，疗效越差。 表 8 年龄与疗效的关系 表8可以看出，经χ2检验(P>0.05)，疗效与年龄两组资料分布无明显相关性。 病情 例数 治愈 显效 有效 无效 ?2 P 轻度 13 13 0 0 0 中度 14 5 5 3 1 重度 3 0 0 2 1 24.2 <0.05 年龄（岁） 例数 治愈 显效 有效 无效 ?2 P 18～ 4 4 0 0 0 21～ 11 4 3 3 1 23～25 15 10 2 1 2 6.82 >0.05 长春中医药大学2009届硕士学位论文 临床研究 19 表 9 病程与疗效的关系 病程（月） 例数 治愈 显效 有效 无效 ?2 P 6个月～ 6 5 0 1 0 24～ 14 9 2 2 1