早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[1]

· 672· !生!旦筮 鲞 ! chin J Pediatr，September 2007．v0l 45．No．9 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南专家组 近 1O余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进 的发展，新生儿重症监护病房 (neonatal intensive care unit。 NICU)的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明 显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变 (retinopathy of prematurity，ROP)、支 气 管 肺 发 育 不 良 (broncho·pulmonary dysplasia，BPD)等在我国的发病有上升 趋势。ROP是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失 明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟 有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。 胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的 提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也 相应增加。 在发达国家，ROP是tbJL致盲的主要眼疾，最早出现在 矫正胎龄(孕周+出生后周数)32周，阈值病变大约出现在 矫正胎龄37周，早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为 解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好 ROP的防 治工作，尽量减少 ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿 治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。 早产儿治疗用氧 一 、给氧指征 临床上有呼吸窘迫的现，在吸入空气时，动脉氧分压 (PaO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或经皮氧饱和度 (TcSO2)<85％者。治疗的 目标是维持 PaO2 50～80 tllm Hg，或 TcSO2 90％ ～95％。 二、氧疗及呼吸支持方式 1．头罩吸氧或改良鼻导管吸氧：用于有轻度呼吸窘迫 的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用 4o％左 右的氧 ，1O～20 min后根据 PaO 或 TcSO 调整。如需长时 间吸入高浓度氧(>4O％)才能维持 PaO 稳定时，应考虑采 用辅助呼吸。 2．鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP)：早期应用可减少 机械通气的需求。压力 2～6 cm H O(1 cm H O=0．098 kPa)，流量3～5 L／min。要应用装有空气、氧气混合器的 CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。 3．机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度 (FiO2)>0．5时，PaO2<50 mm Hg、PCO2>60 mm Hg或有 通信作者：叶鸿 瑁，北京大学附属第三医院儿科 (Email：yhm 1938@vip．sina．com)；黎晓新 ，北京大学附属人民医院眼科(Email： drlixiaoxin@rip．sina．com) ． 标 准 ．方 案 ．指 南 ． 其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。 三、注意事项 1．严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、 PaO 或 TcSO 正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针 对病因治疗，必要时间断吸氧。 2．在氧疗过程中，应密切监测 FiO 、PaO 或 TcSO 。在 不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO，50～ 80 mm Hg，TcSO 90％～95％。在机械通气时，当患儿病情 好转、血气改善后，及时降低F 。调整氧浓度应逐步进行， 以免波动过大。 3．如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积 极查找病因，重新调整治疗 ，给以相应治疗。 4．对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家 长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的 危害性。 5．凡是经过氧疗，符合眼科筛查的早产儿，应在出 生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科 ROP筛查， 以早期发现，早期治疗。 6．进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓 度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备 氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。 早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 一 、临床体征 1．ROP的发生部位分为3个区：1区是以视盘为中心， 视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区以视盘 为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；2区以外剩余 的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。 2．病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34 周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分 界线；2期平均发生在35周(32～4O周)，眼底分界线隆起呈 脊样改变；3期发生在平均 36周(32～43周)，眼底分界线的 脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前 病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周；4期由于 纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离 ，先起于周边，逐渐向 后极部发展 ；此期据黄斑有无脱离又分为 A和 B，A无黄斑 脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在 出生后 1O周)。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在 “Plus”病时病变分期的期数旁写“+”，如3期 +。“阈值前 ROP”，表示病变将迅速进展 ，需缩短复查间隔，密切观察病 情，包括：1区的任何病变，2区的2期+，3期，3期 +。阈值 维普资讯 http://www.cqvip.com 9月第45卷第9期 Ch—in—J Pediatr,September2007,Vol 45,No．9 病变包括：1区和2区的3期 +相邻病变连续达5个钟点，或 累积达8个钟点，是必须治疗的病变。 3．病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变 性。 二、诊断要点 1．病史：早产儿和低体重儿； 2．临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区 之间出现分界线是 ROP临床特有体征。分界处增生性病 变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱 离和晚期改变，应考虑ROP诊断。 三、筛查标准 1．对出生体重 <2000 g的早产儿和低体重儿，开始进 行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化； · 673· 2．对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大； 3．首次检查应在生后4—6周或矫正胎龄 32周开始。 检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。 四、治疗原则 1．对3区的1期、2期病变定期随诊； 2．对阈值前病变(1区的任何病变，2区的2期+，3期， 3期 +)密切观察病情 ； 3．对阈值病变(1区和2区的3期+病变连续达5个钟 点，或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗； 4．对4期和5期病变可以进行手术治疗。 (收稿日期：20074)4-19) (本文编辑：李贵存) 万莉雅 毛 萌 王茂贵 王耀平 申昆玲 刘恩梅 孙桂香 汤永民 何威逊 吴家骅 应大明 张鸿飞 李永柏 李渝芬 沈叙庄 邹丽萍 陈 沅 陈贤楠 麦坚凝 庞 宁 范永琛 施惠平 赵一鸣 贾苍松 高墙毅 黄绍良 曾其毅 管远志 潘建平 魏克伦 《中华儿科杂志》第十二届编辑委员会通讯编委名单 Correspondent Members of the Twelfth Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics (以中文姓氏笔画为序) WAN Li-va MAO Meng WANG Mao-gui WANG Yao—ping SHElN Kun—Ling UU En-mei SUN Gui-xiang TANG Yong-min HE Wei-xun WU Jia—hua YING Da-ming ZHANG Hong-fei LI Yong·bai U Y fen SHEN Xu-zhuang ZOU Li—ping CHEN Yuan CHEN Xilin-nBll MAI Jian—ning PANG Ning FAN Yong—then SHI Hui-ping ZHAO Yi—ming JIA Cang-song GAO Pei—yi HUANG Shao—liang ZENG Qi-yi GUAN Yuan—zhi PAN Jian—ping WEl Ke—lun 于载泺 王世雄 王晓JiI 卢 竟 龙桂芳 刘晓燕 孙 锟 许克铭 吴仕孝 吴婉芳 张宇鸣 张 锦 李克华 杜忠东 肖江喜 陈大庆 陈肖肖 陈荣华 周爱卿 林良明 金星明 祝益民 赵 京 郭履明 戚 豫 龚四堂 韩剑锋 静 进 颜 纯 YU Z8i．Ie WANG Shi—xiong WANG Xiao—chuan LU Jing L0NG Gui-fang UU Xiao-yan SUN Kan XU Ke-ming WU Shi-xiao WU Wan-fang ZHANG Yu-ming ZHANG Jin U Ke．hua DU Zhong—dong XIAO Jiang—xi CHE Da—qing CHEN Xia0 xiaO CHEN Rong-hua ZHOU Ai-qing LIN Liang-ming JIN Xing—ming ZHU Yi—rain ZHAO Jing GU0 Ld—zh011 QI Yu GONG Si—tang HAN Jian feng JlNG Jin YAN Chun 马沛然 王宝西 王继山 叶露梅 刘禹仁 刘玺诚 朱玲俐 许积德 吴光驰 宋红梅 张俊红 李万镇 李昌崇 杨于嘉 邵肖梅 陈克正 陈育智 陈惠金 盂迅吾 罗小平 姚凯南 胡皓夫 赵顺英 顾龙君 梁卫兰 傅文永 虞人杰 樊绍曾 穆 莹 MA Pei．1'an W ANG Bao-XI WANG Ji-shan YE Lu．mei UU Yu．ren UU Xi-cheng ZHU Ling-li XU Ji．de WU Guang-chi S0NG Hong-mei ZHANG Jun-hong U Wan．zhen LI Chan g-chong YANG Yu-jia SHA0 Xiao-mei CHEN Ke-zheng CHEN Yu—zhj CHEN Hui-jin MENG Xan—wu LU0 Xiao—ping YA0 Kai—nail HU Hao．fu ZHA0 Shun-ying GU Long-jun UANG Wei—lan FU Wen—yong YU Ren-jie FAN Shao—zeng MU Ying 维普资讯 http://www.cqvip.com