中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[1]

436· 20 年 月第48卷第 6期 Chin J Pediatr，June 2010。Vo1．48。No．6 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 一 、指南制订背景 自2008年初以来 ，中华医学会肠外肠内营养学分会儿 科协作组、中华医学会儿科学分会、中华医学会小儿外科学 分会，共同着手起草了《中国儿科肠外肠 内营养支持临床应 用指南》，为我国儿科患者的临床营养支持提供指导性意见。 对于新生儿人群的临床营养支持建议见中国新生儿营养支 持临床应用指南。 二、指南制订方法 主要 参照世 界卫 生组织 《WHO指南 编写 指南》和 AGREE 协 作 网 (Appraisal of Guideline Research and Evaluation)的临床指南编写方法。电子数据库检索策略条 件见 1。另外 ，还检索已出版国内外儿科治疗 、营养支持 临床指南 、临床应用手册。 表1 证据检索情况 检索时限 1998年 1月 1日至2007年 12月31目 语言 数据库 文献出版类型 主要检索词 英语，汉语 二级文献数据库：Guideline ClearingHouse， Cochrane L~brarr 一 级文献数据厍 ：PubMed，EMBASE，中国生 物医学文献数据库 安全性 ：系统评价，Meta一分析，随机对照研 究，群体或队列观察研究，指南，不 良反应报告，共识意见 有效性 ：系统评价，Meta一分析，随机对照研 究，群体或队列观察研究 ，指南，病 例报告，共识意见 Parenteral nutrition，enteral nutrition，肠外营 养，肠内营养，各学科结合相关领域进一步 确定检索词 本 指南采 用 牛津循 证 医学 中心 (Oxford Centre for Evidence．based Medicine，OCEBM)分级系统(表2)。 第一部分 儿科营养评估 儿科患者的营养状况与疾病的进展与预后有极其密切 的相关性。因此，常规开展入院时营养筛查，能够及时发现 营养不良和营养不良风险。当营养筛查发现可能存在营养 问题时，需要进行营养评估。 常规开展住院患儿入院时营养筛查，能够及时发现营养 不良患儿和存在营养不良风险的患儿。筛查方法应当简单 DOI：10．3760／cma．j．issn．0578·1310．2010．06．008 通信作者：蔡威，200092上海交通大学医学院附属新华医院儿 科 上海市儿科医学研究所营养室(Email：eaiw204@yahoo．tom．en) ． 标 准 ．方 案 ．指 南 ． 表2 牛津推荐意见分类(OCEBM) 快速，适应医护人员繁忙工作 的需要，于患儿入院时完成。 目前为止，基本和常用的营养筛查指标还是测量体重、身高 及其变化(表 3)。 1．年龄别体重(weight-for—age)：是反映近、远期营养状 况的敏感指标。年龄 的体重 <-2SD或 P3提示能量和营养 素供给不足。 2．年龄别身高(height—for—age)：身高增长缓慢或停滞则 反映有较长时间的营养亏空存在。年龄的身高 <-2SD或 P3 提示生长落后或身材矮小。 3．身高别体重(weight—for—height)：即身高的标准体重 ， 其优点是不依赖于年龄。<-2SD或 P3提示营养低下即“消 瘦”，可能是急性饥饿或长期摄入不足造成的。 表3 三种评价指标的营养不良分级标准(中位数百分比) 注 ： Nutritionel evaluation and treatment．Peditric nutrition handbook．6tII edition ． American Academy of Pediatrics，USA．2009． P615_622 推荐意见：(1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患 者营养筛查的基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情 况的简单、直观而有效方法；(D)。(2)应对每位经营养筛查 认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包 括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验 2010年 6月第 48卷第 6期 Chin J Pediatr，June 2010，Vo1．48，No．6 室检查。患儿住院期间应进行定期营养状况评估；(D)。 (3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制 定的“中国0～18岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的 营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采 用2006年公布的“WHO儿童生长标准”；(C)。 第二部分 肠内营养支持 】 肠内营养(EN)是临床营养支持的首选方式，如果患儿 胃肠道功能存在 ，但不能或不愿进食以满足其营养需求，就 应考虑通过各种方法给予肠内营养，当无法通过口服补充 时，应选择管饲喂养。 一 、适应证与禁忌证 通常经 口摄入不足持续 3—7 d可作为肠内营养支持的 指征，但对于能量储备明显不足的患儿(如体重显著下降者 等)或者分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更为合适。 1．适应证(B)(表 4)： (1)经口摄食能力降低：①神经系统疾病 ，如昏迷、严重 智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动；② 解剖异常，如头面 部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘； (2)经口摄人不足：① 能量需要增加，如严重烧伤、多发 性创伤和败血症等；② 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食 管反流和神经性厌食等； (3)吸收障碍或代谢异常：①吸收障碍，如慢性腹泻、短 肠综合征、炎症性肠病等；②代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖 原累积病等；③其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。 2．禁忌证(B)： (1)完全性肠梗阻，如肠闭锁等先天性消化道畸形 ； (2)坏死性小肠结肠炎； (3)由于衰竭 、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹所 致的肠功能障碍 ； (4)高流量小肠瘘。 此外，如上颚一面部手术等有可能增加机会性感染的情 况则为管饲的相对禁忌证。当对适应证不确定的病例，可考 虑短期试用。 推荐意见：(1)如果肠道有功能，就应给予合理的肠 内 营养；(A)。(2)经口摄入不足患儿需要营养支持时应首选 肠内营养；(B)。(3)经口摄人不足持续或预计达 3～7 d的 患者应开始肠内营养；(C)。 二、应用途径与方法(表 4) 选择肠内营养途径时，应根据患儿的年龄、胃肠道解剖 和功能、预计肠内营养时间和发生吸入的可能性综合判断。 胃排空延迟的婴儿可以采用空肠 喂养。如果预计 EN 时间较短(<6周)，可选择鼻饲喂养，操作简单且费用较 低，是临床上最常用的方式。如预计患儿无法经口喂养超过 2个月，应考虑胃造口或空肠造口置管。因神经系统疾病无 法经口喂养或在胃部以上存在解剖畸形，也是胃造瘘的适应 证，但术前应首先尝试患儿能否耐受鼻胃管。 管饲喂养常用的方法有间歇推注、间歇输注和连续输注 三种。连续输注的适应证包括：胃食管反流、胃排空延迟、胃 肠动力不足、吸收障碍或问歇喂养不耐受。如果出现呕吐、 腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时， 应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。 表4 常见肠内营养途径及适应证 开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。 但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。 管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。喂养的速度根据患 儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显 胃潴留、 吸入、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。 推荐意见：(1)放置肠内喂养管后应常规回抽 ，测定回 抽液 pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。(2)如果管 饲长达 2—3个月，可考虑胃造 口；(B)。 三、肠内营养制剂 肠内营养制剂应根据患儿的年龄、营养素需求、肠道 功能、目前的进食情况以及是否有食物过敏等因素综合 选择。 在绝大多数情况下，母乳是婴儿的最佳食品。此外 ，市 场上多种婴儿配方奶粉供特殊情况下的婴儿选用(表5)。 对于较大患儿(1岁以上)来说 ，可以根据病情选择匀浆 膳或商品化的肠内营养制剂(表6)。商品化制剂可分为a． 多聚配方(营养全面并由完整的营养素组成)；b．低聚和单 体配方(由不同程度水解的宏量营养素组成)；C．专病配方 (提供各种疾病或器官功能受损患者的能量需要)；d．组件 配方(由单一或混合宏量营养素组成)。 推荐意见：(1)母乳是婴儿的最佳食品；(B)。(2)有母 乳喂养禁忌证时，婴儿应当选择强化铁的配方奶喂养；(B)。 (3)液体受限的儿童可以选择高能量密度的肠内营养制剂； (D)。(4)肠内营养制剂(包括母乳)应采用无菌技术处理 和储存；(B)。(5)婴儿管饲期 间应鼓励非营养性吸吮； (A)。(6)富含可溶性纤维的肠内营养有助于改善肠道运 动；(B)。 · 438· 表5 婴儿期肠内营养制剂选择 注： 特殊配方乳：如苯丙酮尿症、枫糖尿病等特殊代谢病患儿 请按医生指导选择相应的配方乳喂养 四、并发症及监测(表7) 肠内营养有技术性 、胃肠道，以及代谢性并发症。 鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或 糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管 移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。 在连续喂养一段时间后 ，或者在应用较浓稠制剂后及时 进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管 的种类。 呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧 位或斜靠可以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生 液体和电解质异常等。 推荐意见：(1)喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从 1O一20 mE／(kg·d)的速度开始，根据患儿临床症状以10～ 20 m]／(kg·d)速度增加；(C)。(2)肠内营养期间应当密切 监测可能的不良反应和并发症；(B)。 第三部分 肠外营养支持 】 当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，应考虑通过 完全或部分肠外营养供给热量、液体、营养素。 一 、适应证(B) 20 0年6月第48卷第6期 Chin J Pediatr，June 2010。Vo1．48．N0．6 表6 1岁以上儿童肠内营养制剂选择 腹泻 灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了 具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能 紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维 摄人减少、大便干结或大便过稀 呕吐 灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管 反流、导管置于胃与食管连接处之上 便秘 膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍 脱水 浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加 喂养管阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难和 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 缺氧 吸人性肺炎 输注速度过快，输注时未采用半卧位 如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，经肠内未 能获得所需足够营养 5 d以上的患儿，则应考虑肠外营养 支持。 二、禁忌证(C) 休克，严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调者，未纠治时 禁用以营养支持为目的的补液。 推荐意见(C)：(1)严重感染 ，严重出血倾 向，出凝血指 标异常者慎用脂肪乳剂。(2)停止输注含有脂肪乳剂的肠 外营养液4～6 h后测定血清甘油三酯浓度，若>2．5 mmol／L (227 mg／d1)，应暂停使用脂肪乳剂。(3)严重肝。肾功能不 全者慎用脂肪乳剂，以及非肝／肾病专用氨基酸配方。 三、输注途径与方法 中心静脉导管已普遍应用于临床，但在置管和应用时也 可能出现相关并发症。因此，只有接受过相关的专业人 员才能进行置管并对其进行维护。进行肠外营养治疗时，根 据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静 中华儿科杂志2010年 6月第48卷第 6期 Chin JPedia~，June 2010，Vo1．48，No．6 脉置管途径。 推荐意见：(1)周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量 与蛋白质密度的全合一肠外营养配方溶液，但不建议连续输 注时间超过 10～14 d；(C)。(2)当营养液配方的渗透压超 过900 mOsm／L时(1 mOsm／L=mmol／L)，建议采用 中心静 脉置管途径；(B)。(3)中心静脉导管应在严格无菌条件下 放置，由经验丰富团队在麻醉下实施效果更好 ；(B)。(4)中 心静脉置管后(包括PICC)应常规行影像学检查，确定导管 尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外；(A)。(5)婴儿 经颈内或锁骨下静脉放置的中心静脉导管尖端，胸片上显示 应在心脏轮廓外0．5 em；幼儿与儿童至少应在轮廓外 1 em。 经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上；(D)。(6)不建 议使用Y形输注管同时输注 PN营养液和其他药物；(D)。 推荐使用“全合一”方法配制和输注肠外营养液，建议在层 流室超净台内严格按无菌操作技术配制；(D)。(7)肠外营 养液中不推荐添加肝素；(A)，但采用小剂量肝素进行冲洗 可有效预防导管堵塞；(A)。(8)中心静脉导管应每2天更 换纱布敷料，至少7 d更换透明敷料；(B)。(9)不推荐穿刺 部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加耐药的发生和真菌感 染 ，并可能破坏亚聚胺酯敷料 ；(A)。 四、能量 能量供给旨在补充患儿的基本需求(基础代谢、活动、生 长发育)和支持合成代谢。过多能量摄人可能引起高血糖 症，脂肪储积，脂肪肝以及其他并发症。能量摄人不足则可 能导致营养不良，免疫低下及生长受限。 推荐意见：(1)由于个体差异，传统的能量估算公式可 能会低估或高估实际能量需求 ，如有条件，可进行个体化静 息能量测量，用以估算能量需要量；(D)。(2)简单手术后不 需增加 能量；(B)。(3)营 养不 良患儿 可给予静息 能量 130％ 一150％；(D)。(4)营养支持应从低剂量开始，逐步增 加，直至达到目标值；(D)。(5)病情稳定的患儿总肠外能量 需要(包括蛋白质)可用表8粗略估计；(D)。 五、氨基酸 因为生长发育所需，婴幼儿比成人需要更多的必需氨基 酸。小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸／ 半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。各年龄段氨基酸推荐 用量见表8。 推荐意见 ：<3岁的婴幼儿推荐选用d,JL专用氨基酸。 >3岁的儿童和青少年可选用成人配方；(D)。 六、脂肪乳剂 脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可提供必需 脂肪酸(表 8)。在肠外营养配方中非蛋白能量以碳水化合 物和脂肪共同提供，可促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少 CO2生成。 推荐意见：(1)应常规监测血甘油三酯浓度，若婴儿超 过 227 mg／dl或较大儿童超过4OO mg／dl，应考虑慎用脂肪乳 剂；(D)。(2)血总胆红素 >170~mol／L(10 mg／dL)时慎用 脂肪乳剂(C)；肠外营养时有高胆红素风险的婴儿应该监测 - 439- 血脂、血胆红素和白蛋 白水平，必要时调整脂肪用量；(D)。 (3)严重呼衰时不推荐使用高剂量[>2 g／(kg·d)]脂肪乳 剂，但应保证必需脂肪酸摄人量；(D)。(4)严重血小板减少 症患者应慎用脂肪乳剂；(D)。(5)建议使用20％脂肪乳剂 (A)；肝功能异常、以及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选 择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油／大豆油混合 制剂；(D)。 表8 儿童肠外营养能量、氨基酸和脂肪推荐用量表 七、碳水化合物 碳水化合物是能量的主要来源。葡萄糖通常是构成 PN 溶液渗透压的主要物质。葡萄糖耐量可能会受年龄、PN输 注周期、代谢状态和疾病的影响，需要仔细监测。推荐量见 表9。 表9 静脉输注葡萄糖推荐量[ (kg·d)] 推荐意见：(1)婴儿葡萄糖摄入不应大于 18 g／(kg· d)；(B)。(2)可能发生应激性高血糖的重症患儿葡萄糖摄 取必须限制在 5 mg／(kg·rain)[7。2 g／(kg·d)]；(D)。 (3)葡萄糖摄人通常应 占非蛋白热卡的 60％ 一75％；(C)。 (4)间歇输注 PN时，最大葡萄糖输注速率不能超过 20 mr,／ (kg·min)[1．2 g／(kg·h)](周围静脉输注葡萄糖的浓度 应 <12．5％，而中心静脉输注葡萄糖的浓度可达 25％)； (c)。(5)在开始和停止输注时，葡萄糖输注速率必须逐步 增加和降低以避免高糖血症和低糖血症。必须监测血糖浓 度；(D)。(6)当出现葡萄糖合理输注仍不能控制高血糖时， 应考虑应用胰岛素；(D)。(7)使用生长激素和生长抑素等 药物会影响葡萄糖代谢，应监测血糖变化；(c)。 八、液体和电解质 大多数有关水和电解质代谢的文献是基于早产儿的研 究，儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据(表 1O， 11)。 推荐意见：(1)液体量应根据儿童年龄和体重变化而变 化，并相应地调整(B)。(2)手术后或有瘘及其他部位体液 丢失的儿科患者，其水电解质的需要量应作调整(B)。 九、维生素 440· 表10 儿科患者肠外液体推荐量(D) 表 11 钙磷镁肠外推荐摄入量(D) 肠外营养时需补充 l3种维生素，包括 4种脂溶性维生 素和9种水溶性维生素。儿科肠外营养时的需要量见表 12，临床上一般应用维生素混合制剂。 推荐意见：(1)水溶性及脂溶性维生素应加入脂肪乳剂 中或含有脂肪的肠外营养混合剂中，这样可增加维生素的稳 定性；(D)。(2)如有条件应使用血清维生素 E／总血清脂肪 比值来正确评估维生素E状态；(A)。 表l2 儿科肠外补充维生素推荐摄人量 (D) 注 al gRE(视黄醇当量)=1 p．g视黄醇 =3．33 IU维生素A 十、微量元素 铁 、铬、铜、碘、锰、钼、硒和锌是参与许多代谢过程的必 需微量元素。临床上一般应用微量元素混合制剂。胆汁瘀 积患儿的微量元素水平应严密监测，防止铜中毒。肾功能损 害的患儿无法排泄硒、钼和锌，应慎用。 推荐意见：(1)长期肠外营养时，应补充微量元素，并定 期监测；(D)。(2)接受长期肠外营养(大于3周)的患者应 补充铁 ；(C)。(3)长期接受静脉铁剂的儿童需定期监测血 浆铁蛋白和血清铁水平，避免过量；(B)。(4)婴儿和儿童每 天补充铁 50—100 g／L；(D)。(5)肠外营养的婴儿和儿童 每天应静脉补充铜 20 ms／L；(D)。(6)长期肠外营养的患 儿，烧伤或胆汁瘀积症患儿接受肠外营养时应监测血浆铜和 2010年 第48卷第6期 Chin J Pediatr，June 2010，Vo1．48，No．6 铜蓝蛋白浓度 ，并根据检测结果相应调整铜供应量；(D)。 (7)肠外锌补充的推荐剂量是小 于 3个月的婴儿每天 250 L，达到或超过3个月的婴儿每天100 g／L，儿童每天50 g／L(最大剂量是 5 ms／d)；(D)。(8)因疾病经皮肤或消化 道过量流失的锌需要额外补充 ；(D)。 十一、并发症及监测 肠外营养并发症包含 3种：与中心静脉导管相关 的，以 及代谢性和其他组织系统(包括肠外营养液稳定性及其与 加人药物的相互作用)的并发症。中心静脉导管相关的并发 症包括感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤。代谢 性并发症包括电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素 和微量元素失调。肠外营养液和(或)潜在疾病可能损伤其 他组织，导致肝胆疾病，代谢性骨病和生长障碍。 推荐意见：(1)严格遵循PICC置管与护理原则 (参见相 关的指南或推荐意见)，由经过培训、有资质的医护人员进行 操作 ，避免导管相关并发症 ；(A)。(2)有原因不明的发热或 疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广 谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应该 根据血培养结果来定；(D)。(3)经中心静脉导管输液后应 常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素 冲洗至少每周 1 次；(D)。(4)对患儿、家属以及护理人员(照护人员)都应 该进行中心静脉导管安全教育；(D)。(5)避免药物和 PN 营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合； (D)。(6)如果结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停止 输注脂肪乳剂；(D)。(7)长期接受肠外营养的儿科患者需 要常规监测生长和机体组分 (Body Composition)(表 13)； (D)。 表 13 肠外营养监测项 目 注： 血脂测定标本采集前4～6 h内，应暂停输注含有脂肪乳剂 的营养液 中华儿科杂志2010年6月第48卷第6期 Chin J Pediatr，June 2010，Vo1．48，No．6 志谢 在本指南起草过程中还有专家(按笔画顺序)：王丹华、江华、 丘小汕、冯星、庄思齐、朱建幸、孙建华、李贵存、陈洁、汪健、邵 肖梅、 杜立仲、常立文、曹云、盛晓阳、谢宗德给予了大力支持和帮助。特此 表示谢意! (汤庆娅 王莹 冯一 陶晔璇 吴江 蔡威 整理) 参 考 文 献 [1]中华医学会肠外肠 内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿 科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学 组．中国新生儿营养支持临床应用指南．中华儿科杂志，2006， 44：711-714． f 2 i Tienboon P．Nutrition problems of hospitalised children in a developing country：Thailand．Asia Pae J Clin Nutr，2002．1 1： 258-262． [3]Hendricks KM，Duggan C，Walker WA．Manual of Pediatric Nutrition(third edition)．BC Becker，2000：173-287． [4]Lubos Sobotka．临床营养基础．蔡威主译．复旦大学出版社， 2007：213-292． [5]首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组．中国七岁以 下儿童体重、身长／身高和头围的生长标准值及标准化生长曲 线．中华儿科杂志，2009，47：173—178． [6]首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组．中国七岁以 下儿童身长／身高的体重和体质指数的生长标准值及标准化 生长曲线．中华儿科杂志，2009，47：281-285． [7]李辉，季成叶，宗心南 ，等．中国0～18岁儿童青少年身高、体 重的标准化生长曲线．中华儿科杂志，2009，47：487-492． {8 I WHO Muhicenter Growth Reference Study Group．WHO Child Growth Standards：Length／height—for-age，weight—for—age，weight- for—length， weight-for-height and body mass index—for—age： methods and development．Geneva：WHO，2006． [9]Corish CA，Flood P，Mulligan S，et a1．Apparent low~equency of undernutrition in Dublin hospital in．patients：should 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(收稿日期：2009—12-21) (本文编辑：李贵存)