佛山社会医疗+HS

社会医疗保险解读及社保最佳拍档－“康乐”产品介绍*以上资料来源：2007年中国卫生统计提要http://www.moh.gov.cn/newshtml/19165.htm需要入院治疗的人数逐年攀升每年增加了近450万人入院*以上资料来源：2007年中国卫生统计提要http://www.moh.gov.cn/newshtml/19165.htm住院人均医疗费用不断增加增长势头不减*我国建立基本医疗保险的原则低水平广覆盖统帐结合双方负担建立基本医疗保险宗旨1、旨在保障基本医疗2、建立对医、患、医保三方的约束机制3、遏制医疗费用的不合理增长，最大幅度减少卫生资源浪费。社会保险费收取原则缴费工资×扣费比例每个人的扣费比例都是相同的不同的是缴费工资均一保费制2007年度个人缴费工资基数≤缴费工资≤最高缴费工资上年度省职工月均工资3倍最低缴费工资上年度省职工月均工资60%2007年度社会平均工资2182元（广东省）2100元（佛山市）6546元1309元（医疗、生育：1680元）（按佛山市人均80%）社会保险费收取原则每个人的扣费比例都是相同的不同的是缴费工资工伤根据单位发生的工伤频率变化，从0.6%至2%，但使用的医疗方法和药物都参照社保的规定统一。2%6.0%医疗0%0.5%生育11%01%8%个人18.1%0.6%1%10%单位合计工伤失业养老16801680医疗16801680生育654665466546上限130913091309下限工伤失业养老用人单位个人缴费工资×6.5%个人缴费工资×0.8%统筹基金个人账户（IC卡）个人缴费个人缴费工资×2%5.7%基本医疗保险费缴费比例用途：1、平时门诊医疗2、指定药店购药3、自费、自付医疗费用作用：个人强制医疗储蓄帐户用途：1、住院医疗费用报销2、特殊疾病门诊医疗作用：集社会的力量形成社保统筹基金自办理退休的次月起不需缴纳基本医疗保险费，由社保局统一办理基本医疗保险参保手续，继续享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费缴费年限累计缴费年限按月累计统筹基金的支付应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及其他规定。符合规定的住院和特定门诊基本医疗费用：按比例支付起付线上的部分，且一年内的支付总额不超过年度最高限额；个人账户和统筹基金统筹基金的支付标准药品、检查、化验、治疗项目、医用材料乙类药按90%支付检查、化验、治疗项目、医用材料按90%(300元免赔)医用材料费50%-70%立体定向放射装置、快中子治疗、抗肿瘤细胞免疫、器官移植手术和组织配型按70%统筹基金的支付标准—起付标准（佛山)3005001000退休4006001200在职一级医院二级医院三级医院参保人个人账户和统筹基金100%93%退休98%90%85%在职一级医院二级医院三级医院参保人报销比例（佛山)转院规定按市内同等60%核准到市外非指定医疗费统筹基金不予支付按市内同等90%按市内同等未经所在区社保分局核准自行到非定点核准直接到市外指定核准内定点医疗机构转诊市外指定个人账户和统筹基金基本医疗保险住院规定疾病住院，社保选定，约定医院，不可随意，特殊情况，批准在先，擅自转院，社保不保。危重伤病员，转院才能抢救。多次检查会诊，不能确诊。属疑难杂症，无条件，无能力医治病转院的条件：转上不转下，先市内后市外，低等级医院向高等级医院或专科医院转院不转省外医院转院所遵循的原则：基本医疗保险住院规定住院床位费用:佛山:40元/天南海:45元/天顺德:40元/天基本医疗保险的局限性报销额度的限制；治疗条件的限制；转院条件的限制；除外责任的限制；缴费年限的限制。城镇居民基本医疗保险门诊住院无门诊检验费、化验费门诊基本医疗药品目录680种药品100%；中药3元/剂门诊药费报销规定项目缴费:120元/人/年个人:60元禅城居民门诊基本医疗承办医疗机构为二级和二级以下医院每人只能选定一家医院无门诊检验费、化验费520种西药80%；中药5元/剂门诊药费报销规定项目缴费:80元/人/年个人:40元顺德居民门诊基本医疗承办医疗机构为二级和二级以下医院每人只能选定一家医院。基础型缴费:120元/人/年个人:60元药品范围:<南海居民门诊基本医疗保险基础型目录>提高型缴费:180元/人/年个人:108元药品范围:<基础型目录>和<社保药品目录>注:<社保药品目录>甲类药100%计入；乙类药80%计入南海居民门诊基本医疗承办医疗机构为二级和二级以下医院每人只能选定一家医院无/门诊检验费、化验费50%二级70%一级80%卫生服务站门诊药费报销规定医院项目无门诊检验费、化验费门诊基本医疗药品目录100%；中药5元/剂门诊药费报销规定项目缴费:100元/人/年个人:40元高明居民门诊基本医疗承办医疗机构为二级和二级以下医院每人只能选定一家医院。禅城城镇居民合作医疗例：某参保人因病在禅城区二级医院住院，共支出医疗费用12000元，其中纳入报销范围的为10000元，则实际可报销=（10000–500）*60%=5700元，占比总费用比率为47.5%医疗保险报销比率一般在30%—60%之间顺德城镇居民住院合作医疗例：某参保人因病在二级医院住院，共支出医疗费用10000元，其中纳入报销范围的为7500元，则实际可报销=（7500–600）*70%=4830元，占比总费用比率为50%医疗保险报销比率一般在30%—60%之间60000元/年赔付最高50%起付线以上部分70%其余人员60%起付线以上部分80%男≥60岁或女≥50岁1200600400起付线三级医院二级医院一级医院顺德城镇居民基本医疗南海城镇医保例：某参保人因病在二级医院住院，共支出医疗费用10000元，其中纳入报销范围的为7500元，则实际可报销=（7500–800）*70%=4690元，占比总费用比率为47%医疗保险报销比率一般在30%—60%之间个人自付个人自付个人自付个人自付起付线封顶线统筹基金支付基本医疗保险项目非基本医疗保险项目保而不包！基本医疗保险给付结构基本医疗保险除外责任1.交通事故、交通伤害；2.医疗事故；3.工伤；药费、检验、化验等费用；不限医院规定药品和医院（不含检验、化验)意外门诊有无意外重病监护给付有无意外住院收入给付无起付线，100%赔付,一年不限次数有起付线，赔付最高80％住院/手术有无意外残疾有无意外身故IPA居民医保PA与城镇居民医疗保险互为补充有无意外残疾有无意外身故药费、检验、化验等费用；不限医院规定药品和医院（不含检验、化验)意外门诊有无意外住院收入给付无起付线，赔付自费药100%赔付,一年不限次数有起付线，赔付最高80％住院/手术CASH+JHS居民医保PA与城镇居民医疗保险互为补充*友邦康乐人生医疗保险弥补社保友邦康乐成长意外残疾保险金药品费用补偿金手术费用补偿金床位及膳食费用补偿金其他费用补偿金康乐人生医疗保险计划保险责任*包括基本医疗保险费用和非基本医疗保险费用意外残疾保险金药品费用补偿金手术费用补偿金床位及膳食费用补偿金其他费用补偿金康乐豁免保险费定期寿险康乐成长医疗保险计划保险责任*包括基本医疗保险费用和非基本医疗保险费用及时告知理赔给付比例更高Ⅰ若被保险人已从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险等取得当次住院费用及手术费用补偿Ⅱ若被保险人未从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险等取得当次住院费用及手术费用补偿Ⅲ及时告知：指索赔申请人在被保险人入住医院治疗两天内通过免费客户服务热线通知本公司其入住的医院名称及日期等。给付比例=80%给付比例=90%未取得当次住院费用补偿Ⅱ给付比例=90%给付比例=100%已取得当次住院费用补偿Ⅰ未及时告知Ⅲ及时告知Ⅲ*特别提示!1、意外残疾保险金（AD/HSJAD）残疾保险金有效期内，遭遇意外事故且自发生之日起180天内导致的残疾按残疾程度给付相应残疾保险金2、床位及膳食费补偿保险金（HR&B）已支出的必要且合理的床位及膳食费住院保险责任:说明：每日补偿金以基本保险金额为限3、手术费补偿保险金（HSB）已支出的必要且合理的手术费用手术保险责任:说明：每次最高以基本保险金额为限特别提示手术费用补偿金包括非医保手术器材费100%保额非医保手术器材费报销4、药费补偿保险金（HDG）已支出的必要且合理的医药费用住院保险责任:特别提示药品费用补偿金包括医保药品及非医保药品50%保额非医保药品报销5、其他住院费补偿保险金（HME）已支出的必要且合理的其他费用住院保险责任:说明：1、每次最高以基本保险金额为限2、不包括药费和手术费其他住院费用包括：a.化验费、检查费；b.输氧费；c.病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、费；d.注射费；e.物理治疗费；f.包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）。6、康乐豁免保险费定期寿险（JHSPB）保险责任合同有效期内，投保人身故或全残，则豁免保险费至被保人18岁后的首个保单周年日注:年满17周岁则不包含本利益某先生，男30岁，投保了两份“友邦康乐人生医疗保险计划”，年缴保险费1,200元，保险期间1年。该先生在保险合同期间可获最高保险赔付为： 注：其他费用补偿金----救护车费/化验费/检查费/输氧费/病室治疗费/诊疗费/冷暖气费用/医生诊查费/护理费/注射费/物理治疗费/包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用/材料费药品费用补偿金----同一原因住院允许非基本医疗保险药品费用补偿金最高为2000元。次----指同一原因每次，当同一原因间歇性住院时，前次出院与后次入院日期间隔未达九十天的，则视为一次。6,000元/次其他费用补偿金*30,000元/次100元/天4,000元/次100,000元保险金额手术费用补偿金床位及膳食费用补偿金药品费用补偿金*意外残疾保险金保险责任康乐医疗保险计划–投保示例*若该先生不慎大腿粉碎性骨折，被救护车急送至医院，经医生确诊需要手术，并需住院治疗。在医院实际发生的医疗费用32,460元（以出院发票所载明的总金额为准）。救护车费300元住院手术费18,800元（包括手术材料费进口钢钉18,000元）；住院医疗费3,000元床位费960元（32*30天），膳食费1,500元（50*30天）,住院药品费7,900元（包括基本医疗保险药品目录内的药品费用2,100元;基本医疗保险药品目录外的药品费用5,800元）。康乐医疗保险计划–投保示例*1)若该先生在入住医院后二天内通知了本公司，且在向本公司索赔前，已从社会基本医疗保险获得5,360元补偿，则本公司按下表进行赔偿：单位：人民币元康乐医疗保险计划–投保示例*3,300X100%2,460X100%2,0002,100X100%18,800x100%最高可赔偿金额5,800自费非自费3,300其他费用补偿金32,4602,4602,10018,800实际发生医疗费用32,460(支付总额)-5,360(已获得赔偿)=27,100(实际损失)27,100(实际损失)<28,560(最高可赔偿金额)实际赔偿金额合计床位及膳食费用补偿金药品费用补偿金手术费用补偿金保险责任28,56040002)若该先生在入院后二天内未通知公司，且在索赔前，已从社会基本医疗保险获得5,360元补偿，则本公司按下表进行赔偿：康乐医疗保险计划–投保示例单位：人民币元3,300X90%2,460X90%2,0002,100X90%18,800x90%最高可赔偿金额5,800自费非自费3,300其他费用补偿金32,4602,4602,10018,800实际发生医疗费用32,460(支付总额)-5,360(已获得赔偿)=27,100(实际损失)27,100(实际损失)>25,994(最高可赔偿金额)实际赔偿金额合计床位及膳食费用补偿金药品费用补偿金手术费用补偿金保险责任25,9943890康乐医疗保险计划–理赔原则*理赔原则及步骤：图示确定赔付比例1，已获得住院费用补偿2，是否及时告知了本公司符合一项90%符合两项100%全部不符80%单独计算当次本公司四项责任的保险金之和计算被保险人当次实际支出的费用本公司理赔较小值比较数值大小3,000元/次住院期间其他费用15,000元/次50元/天2,000元/次50,000元保障额度住院手术费床位及膳食费住院药品费意外残疾保障保险项目每份基本保障利益:康乐人生保险计划保费*次----指同一原因每次，当同一原因间歇性住院时，前次出院与后次入院日期间隔未达九十天的，则视为一次。基本保障保险费:1,4001,000800600首份保险费（男）1,8001,4001,000700首份保险费（女）50-6440-4930-3918-29投保年龄增加保障每份保险费:700500400300次份保险费（男）900700500350次份保险费（女）50-6440-4930-3918-29投保年龄OFF50%简易规则被保险人投保年龄：18至60岁，可续保至64岁；保险期间：1年费率结构：按年龄段及性别有不同费率付费方式：年缴/半年缴/季缴/月缴(月缴仅限银行自动转帐，所有缴费方式均需满足期缴保险费≥RMB100元)；职业限制：参见职业分类表，ADD1-4级为统一费率，ADD拒保职业不予承保；体检要求：无需体检；*简易规则*保额要求：捆绑销售计划，以份为单位，最低投保1份，最高投保10份；与被保险人的其他有效SB累计，最高的手术费保障（SB+HSB）不超过22.5万元；学生、家庭主妇最高投保2份/退休人员最高投保1份，怀孕妇女及待业者不予承保；3,000元/次住院期间其他费用50,000元50元/天2,000元/次15,000元/次保障额度意外残疾保障床位及膳食费住院药品费住院手术费保险项目每份基本保障利益:基本保障保险费:6008001,9002,100首份保险费13-177-123-60-2投保年龄3004009501,050每份保险费增加保障每份保险费:13-177-123-60-2投保年龄OFF50%康乐成长保险计划保费简易规则投保年龄：30天~17岁；保险期间：1年，可续保至17岁后的首个保单周年日；疾病等待期：90天，扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病等待期120天付费方式：年缴/半年缴/季缴/月缴(月缴仅限银行自动转帐，所有缴费方式均需满足期缴保险费≥RMB100元)；保额要求：捆绑销售计划，以份为单位，最低投保1份，最高投保4份，每份基本保险金额为5万元；*简易规则*体检要求：被保险人无需体检；主合同保额的50%计入投保人的免体检保额；职业要求：统一费率，若被保险人已达到法定工作年龄并取得合法工作的，请参见职业分类表，ADD1-4级为统一费率无职业限制；保额变更：允许保险金额的变更，但必须符合核保规则要求的比例关系。为捆绑式销售，不接受附加合同的单独增加、取消申请投保单填写举例v5佣金制度*IPA(ADD+DI+AMR+HI/CU)康乐人生(HS)优选保险利益，强化医疗保障突破社保限定，利益实实在在灵活组合搭配，保障随心CASH(ADD+DI+AMR+CCB+SB+HI)康乐成长(JHS)HR/SB基本医疗保险和商业保险结合重大疾病毕生积蓄全家收入四处借钱变卖家财生活困窘入不敷出债台高筑家徒四避父母养老无望子女教育落空尝尽人情冷暖看遍事态炎凉生活水平下降基本医疗保险身体病变心理障碍对疾病的恐惧对家庭的担忧行动上拒绝意识上放弃生存机会减少竹篮打水一场空钱花了家穷了人走了有病乱求医商业保险（现金）消除心理障碍解除后顾之忧行动上积极配合意识上求生心切生存机会增加生存的尊严保住了