髂腹股沟入路解剖

髂腹股沟入路解剖 髋臼骨折的髂腹股沟入路 1、介绍 髂腹股沟入路是Emile Letournel通过尸体解剖发明的治疗髋臼骨折的前方入路。 可以从髋骨内部显露从骶髂关节到耻骨联合的几乎整个半骨盆。 手术需要显露三个窗，分离出股血管、神经及精索(男性)或子宫圆韧带(女性)是显露三个窗的关键。 髂腹股沟入路并不能直视关节，但可以通过对关节外骨的精确复位间接获得关节的复位。 影像显示 深棕色:直接显露浅棕色:间接显露(手指 或复位钳 可触及)区 域 2、前壁、前柱、前方伴后方半横行骨折需采用髂腹股沟入路。 大部分的双柱骨折应用此入路。 一些横断骨折和T型骨折也需要采用此手术入路。 3、皮肤切口 沿髂嵴从后方的臀中肌附丽点开始，弧形延至耻骨联合上方2cm。 对于体型较瘦的患者，切口可选择在髂嵴远端以避免切口的张力。 4、髂窝内部的显露 从显露髂窝开始。剥离腹外斜肌在髂嵴上的附丽，注意在髂嵴上保留部分筋膜或骨膜以便之后的重建。 开始时保留髂前上棘的软组织附着。 随着松解的进行，对髂肌进行骨膜下剥离，以纱布等填塞髂窝。 之后从髂前上棘至腹直肌鞘外缘再至腹股 沟浅环上方弧形切开腹外斜肌腱膜。 5、松解腹股沟韧带上附着的肌肉 将精索(或子宫圆韧带)拉向切口内侧。 切断内侧附着于腹股沟韧带的腹横肌，注意保留1-2mm的腱性组织用于重建。 再从髂前上棘向内至耻骨结节逐渐松解腹内斜肌的联合腱。 髂腹股沟神经出腹壁后走行于腹股沟韧带 近端，操作时注意保护。 6、保护股外侧皮神经 股外侧皮神经常位于联合腱(腹内斜肌与腹横肌)的深层，髂前上棘内侧1-2cm。 此神经有一定的活动度，通常可以保留。 在切口的外侧可以暴露出髂腰肌的前方部分，股神经在髂腰肌的前内侧缘走行。 7、股管解剖 了解股管和髂耻筋膜对接下来的操作十分 重要。 该筋膜是神经与血 管束的间隔，也是 髂窝与真骨盆的边 界。 8、显露髂耻筋膜 将股血管向内侧拉开，将股神经和髂腰肌向外侧拉开就可以显露髂耻筋膜。 在直视下剪断筋膜至耻骨根部。 9、松解髂耻筋膜 向外拉开髂腰肌后，可较安全的从骨盆缘上分离髂耻筋膜。 完成髂耻筋膜的松解就可从髂窝进入真骨盆。 髂血管的解剖必须谨慎。注意保护血管束和走行于静脉内侧的下肢主要淋巴干。 10、第一窗 髂腹股沟入路可显露三个窗。 第一窗可显露髂耻隆突后的整个髂窝至骶髂关节。 屈髋放松髂腰肌可以使第一窗得到更好的显露。 内侧的拉钩可置于四边体表面。 11、第二窗 第二窗可以显露骶髂关节至耻骨支外1/3的骨盆缘和四边体。 牵拉血管束时必须轻柔。 12、第三窗 第三窗的显露有不同的方式。剥离同侧腹直肌的附丽后可以显露股直肌与精索(或子宫圆韧带)间的区域。 如果复位和固定需要，充分剥离股直肌的附丽可以完全显露耻骨上支和耻骨联合。 从正中线劈开股直肌而不剥离其附丽，在劈开的股直肌后方用Hohmann拉钩沿耻骨支拉开也可获得相同的显露区域。 13、术中不同的视角 显露第三窗时应注意保护膀胱。术中可触及导尿管的球囊，确定膀胱前壁后用纱布填塞保护。 从对侧视角通常更容易获得第三窗的最佳视野。 可从耻骨联合向外侧依次观察到耻骨上支和骨盆缘。 如进一步显露可以看到整个的真骨盆缘和四边体表面。 充分显露的髂腹股沟入路第三窗基本等同于改良的Stoppa入路。 14、骨 盆后 血管 的交 通 闭孔 血管 束可与腹壁下血管束或髂外血管束相交通，该交 通支又称“死亡之冠”。此交通血管的发生率 在40%以上，有较高的损伤风险。松解髂血 管之前需要先结扎或剥离此血管。 6、缝合伤口 在耻骨后间隙和髂窝放置引流。 首先将联合腱缝合到腹股沟韧带上，重建腹股沟管的底部。 缝合腹外斜肌腱膜和股直肌鞘。在切口外侧首先重建腹外斜肌腱膜在髂嵴的附丽，修复内侧结构时防止形成疝气，还需要避免浅环过小而嵌顿精索。 皮下可放置引流，最后逐层缝合皮下和皮肤。