2012直肠脱垂

脱肛病（ 直肠脱垂）诊疗 （2012年） 脱肛主要指直肠粘膜或直肠全层脱垂，少数可发生部分乙状结肠脱垂，又称直肠脱垂。 一、诊断   （一）疾病诊断 1.中医诊断 1.1中医诊断依据： 1.1 .1多见于排便或努挣时，直肠粘膜脱出，色淡红，长度小于4cm，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者，为不完全性脱垂。 1.1.2 排便或腹压增加时。直肠全层脱出，色红，长度在4～8cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞。便后需手法复位，肛门括约功能下降，为完全性脱垂。 1.1.3 排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于8cmi，圆柱形，丧面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松驰，括约功能明显下降，为重度脱垂。 1.2.中医证候分类 1.2.1 脾虚气陷：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则有头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡，苔薄白，脉弱。 1.2.2 湿热下注：肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。     2.西医诊断标准   2.1临床表现 2.1.1症状 肛门肿物脱出：肛门肿物脱出为肛管直肠脱垂最主要的临床表现，一般发生在排便时，当排便或排便过程中，随着腹压增加，直肠粘膜或直肠全层甚至于部分乙状结肠脱出于肛门之外。初起脱出组织较少，多在便秘或多次泻痢后努挣时发生，便后脱出组织随提肛而自行回纳肛内，并无其他明显不适。以后多为间隙性出现脱出。随着时间推移，反复发生，脱出次数逐渐增多，轻微努挣或正常排便都会有直肠脱出。脱出的程度也逐渐加重，脱出组织长度增加，体积增大，不能自行回纳，需手托或卧床休息才能回纳，后期严重时，每遇增加腹压即可脱出，而且复位越来越困难。 会阴部坠胀：伴随着直肠脱出的加重，患者常感肛门会阴部坠胀或坠痛，有便意或排便不尽感，这是由于直肠反复脱出，肠道与粘膜充血水肿，加之直肠过度游离，直接压迫肛门会阴区，以及脱出组织牵拉使盆底会阴组织广泛充血所致。严重者可累及骶部、腰部坠胀，甚至于腹沟、下腹部、双下肢都有沉重感酸胀感。 出血：出血较少见，当粘膜因炎变出现糜烂或溃疡时可有少量出血，颜色淡红或暗红，混有肠粘液，或呈淡红色血性粘液，附于大便表面。偶而因手法复位不当，损伤脱出组织而至出血，此种出血颜色鲜红，量依损伤程度而定。 肛周潮湿，皮肤瘙痒糜烂：由于直肠粘膜充血水肿糜烂，肠粘液分泌增多，常有较多的粘液随大便排出，后期因肛门松驰，闭合不全，肠粘液可从肛门自行外溢，浸渍肛门，污染衣裤。表现为肛周潮湿，皮肤瘙痒糜烂或继发皮炎、湿疹等。 肛门疼痛：脱出肠管如不及时复位，可因瘀血肿胀而难以回纳，引起肛门剧烈疼痛以及小腹疼痛。 2.1.2 体征 2.1.2.1 肿物脱出： 让患者下蹲努挣，或增加腹压，或用负压吸肛器吸引，使脱垂组织下移，外翻脱出肛外。据脱出物的形态大小判断脱出组织的内容。 直肠粘膜脱垂脱出物呈半球形，长约2—4厘米，可有放射状皱襞由脱出物四周汇入中心肠腔。如病程较短，脱出粘膜柔软平滑，色泽鲜活，淡红光亮。如病程长久，反复脱出回纳，粘膜肥厚粗糙，晦暗无光，颜色瘀紫，或见糜烂溃疡。粘膜脱垂一般容易回纳。 直肠全层脱垂脱出物呈圆锥形，长约5—8厘米，质地软而有弹性。粘膜为多层塔形环状皱襞，堆积于肛门口。如伴有肛管外翻脱出则提示有括约肌收缩无力、肛门松驰存在。直肠脱垂自行回纳有困难，常需用手推挤或卧床休息才能复位。 直肠及部分乙状结肠脱垂脱出物呈圆柱形，长度超过8厘米，粘膜平滑皱襞较少，一般都合并有肛管外翻脱出，脱出后回纳很困难。由于脱垂肠管反复受推挤揉压刺激，加之血液、淋巴循环不良，粘膜多有明显的慢性炎变，分泌物增多，有糜烂、溃疡、增生性结节形成。 2.1.2.2 会阴下降： 直肠脱垂患者盆底会阴肌群松驰，会阴下移，臀沟较浅，增加腹压时更为明显，肛门会阴与两侧臀部几乎呈平坦状。严重者肛门会阴下突，低于两侧臀部，使整个会阴部呈一个漏斗状。 2.1.2.3肛门松驰： 直肠脱垂或伴有乙状结肠脱垂的患者。多有肛门松驰存在。轻者肛门能自然闭合，但直肠指检时手指能轻松插入肛管，无紧缩感。退出手指时，肛门闭合缓慢。严重者牵开两侧臀部，肛门即开放或肛门自然开放呈孔洞状。 2.1.2.4 其他器官下垂： 由于全身营养障碍所致的直肠脱垂常常并发胃下垂、肾下垂。女性患者尤其是因生产造成会阴三度撕伤的患者可并发子宫脱垂。 2.1.3 实验室及其他检查： 大便常规可见粘液便及红细胞、白细胞。血常规、尿常规检查无明显变化。 排粪造影：力排时可见到直肠脱垂发生的全过程。从而了解脱垂组织、脱垂肠管起点及长度。此外直肠全层脱垂通常还存在会阴下降、骶直分离、肛直角度变钝等征象。 肛管直肠测压：肛管静息压及最大收缩压均明显低于正常水平，可以反映肛门收缩功能。 2.2 鉴别诊断 内痔：三期内痔，尤其是环状内痔脱出与直肠粘膜脱垂容易混淆。内痔痔核为曲张的粘膜下静脉丛，呈桑椹状突起，颜色紫暗或鲜红。脱出后各痔核之间常有明显界线，既使是环状痔，痔核间也可是较为正常的直肠粘膜。 直肠息肉：较大的直肠息肉脱出肛门外与直肠脱垂有相似之处。直肠息肉脱出后堵于肛门口，中心部分无腔隙，回纳后可见其突出于肠腔之内。活组织检查可以确诊。     2.3 常见并发症 绞窄性肠坏死是直肠脱垂最严重的并发症，由于脱出肠管未作及时复位，静脉回流不畅，肠管瘀血肿大，刺激肛门括约肌痉挛，加重血液循环障碍。远端肠道供血不足而呈瘀紫色，最终可发生坏死等。中医古代文献称之为“截肠症”。 （二）疾病分类 本病分类方法繁多。1992年成都全国肛肠外科学术会议制定的分类标准，即根据脱垂程度的轻重分为三度。 Ⅰ度：排便或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外，色淡红，长2—4厘米，呈半球形，质软，不易出血，便后能自然回复。 Ⅱ度：排便或增加腹压时直肠全层脱出，色红，长5—8厘米，呈圆锥形，质软有弹性。表面为环状有层次的粘膜皱襞，粘膜充血水肿。或有糜烂和出血点。常伴有肛门松驰，便后需用手推挤帮助回位或卧床休息后才能复位。 Ⅲ度：排便或增加腹压时肛管直肠全层和部分乙状结肠脱出，长8厘米以上，呈圆柱形，触之有弹性。粘膜平滑无明显皱襞，表面充血水肿，多有糜烂、浅表溃疡、增生性结节、炎性息肉等。肛门松驰，脱出后回纳困难。 Ⅰ度脱垂又称不完全性脱垂、部分脱垂、粘膜脱垂、Ⅱ、Ⅲ度脱垂又称完全性脱垂、全层脱垂。 二、治疗方案 （一）治疗原则 1、直肠脱垂的治疗方法很多，大体可分为保守治疗、注射法和手术治疗三类。 2、保守治疗是通过内服、外用药物、针灸、功能锻炼措施清除疾病的原发因素，改善全身机能状况，增加盆底组织张力，加强直肠的支撑固定，减轻或消除脱出等症状。 3、注射法是根据中医学“酸可收敛”、“涩可固脱”的理论和直肠脱垂的发病机理，通过大量实验研究和临床实践而成。作用机理为用药物刺激诱发肛门直肠周围间隙无菌炎症，促使局部纤维组织增生，形成瘢痕组织，使直肠或粘膜于周围组织粘连固定。注射法是目前国内应用最多的方法。 4、手术方法仍然是现代医学治疗直肠脱垂的主要手段。术式繁多，并趋向于复杂化充分说明了本病治疗上的难度。 （二）手术治疗 1. 术前处理： 1）完善术前检查：血常规、尿常规，血型、凝血功能、输血全套、生化全套、B超、心电图、胸片等。必要时根据患者病情使用直肠测压、电子肠镜等检查。 2）术前谈话：术前必须向病员或家属讲明病情、手术疗效以及可能发生的问题。病员或家属签署手术同意书。 3）肠道准备：大量不保留灌肠，生理盐水500-1000ml术前灌肠一次。有条件者施行结肠灌洗或清洁灌肠。 4）术前2小时至半小时内静脉选用抗生素。 5）术区准备：备皮，清洁局部。 2.麻醉：骶管麻醉或局麻或加静脉全麻。 3.手术方式： （1）直肠粘膜下、直肠周围间隙双层注射法（简称双层注射法）：适用于Ⅰ度脱垂。 操作方法：先在脱出状态作粘膜下注射，复位后再作周围间隙注射。具体步骤如下：碘伏消毒肛周皮肤，碘伏棉球消毒脱垂的直肠粘膜；用皮试针直接刺入粘膜下层注入1：1消痔灵注射液约0.5-1.0毫升，然后退出作下一点注射；（点与点之间距离1厘米左右，并相互交错排列，注射区域为齿线上方1厘米至脱垂粘膜上界。）回纳脱出肠管；术者一手持注射器，另一手食指伸入肠腔内作引导；在肛门一侧距离肛缘1.5厘米处进针，平行肛管进入坐骨直肠窝，在穿刺4—5厘米时可感针尖略有阻力，表明已到提肛肌，再进针穿过提肛肌后有落空感，即已进入骨盆直肠间隙；用手指在肠腔内感触针尖大概位置，严防刺穿盆底腹膜或直肠壁。回吸无血后，缓慢注入药液；同时轻微进退针头，调整针尖方向，使药液在间隙内呈扇形均匀分布；同法注射对侧；在肛门与尾骨之间，穿刺进入肛管后间隙后，在伸入肠腔的手指引导下，将针头沿骶骨曲前方进入直肠后间隙，同样作扇形注射，使药液均匀分布于间隙内。（注射药量以1:1消痔灵注射液为例，一个间隙15毫升，总量30毫升—50毫升，儿童酌减。） （2）双层注射法+粘膜缝合固定术：适用于不伴有肛门松弛的I,II度脱垂。 操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒术区，粘膜下注射后，用0/2可吸收线或羊肠线，从直肠壁距齿线1.5厘米处，沿直肠纵轴横向缝合松驰的直肠粘膜6cm—8cm。缝合宽度1cm—2cm，缝线间距1厘米，缝合点位为截石位3、6、9点位。回纳脱出组织，行直肠周围间隙注射。 （3）.双层注射法+粘膜缝合固定术+肛门紧缩术：适用于直肠脱垂且伴有肛门松弛、肛门失禁者。 操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒。双层注射后，确定紧缩范围，麻醉状态下肛门能容三横指(6厘米左右)可以紧缩肛周三分之一，能容三横指以上可以紧缩肛周二分之一。在紧缩部位作标记。从肛门后侧肛缘4厘米处作V形切口，向前至紧缩部位肛缘外1厘米处折向肛管。切开皮肤皮下组织，游离皮瓣至齿线。暴露肛门外括约肌皮下层、浅层以及肛管后三角。间断缝合肛管后间隙数针，封闭肛门后三角，挑起外括约肌浅层及皮下层，折叠缝合，紧缩肌层。掀开皮瓣，缝合切口至肛缘。切除皮瓣，修整肛管内切口对合缝合。必要时可以结扎部份切口上方的直肠粘膜。 （4）PPH术+双层注射法+粘膜缝合固定术+肛门紧缩术：适用于直肠脱垂且伴有肛门松弛、肛门失禁者。 操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒，PPH术后，行双层注射，然后行肛门紧缩术。 （5）术后处理： 肛肠科术后护理常规、级护理、； 术后一联使用抗生素3-7天，静脉使用止血药3天； 术后痔科常规换药：连栀矾液或（加）康复新液保留灌肠；外用溃疡散敷局部外用；复方角菜酸酯乳膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏（院内制剂）、肛泰软膏、肤痔清软膏等注肛；复方吲哚美辛栓、复方角菜酸酯栓、肛泰栓等纳肛。 口服药物：地奥司明片、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等口服，中药、中成药辩证施治。 （5）经腹部直肠悬吊固定术：适用于经上述治疗无效的患者或乙状结肠脱出严重者。 操作方法：切开腹膜后，显露乙状结肠，在其系膜两旁切开后腹膜至膀胱后方汇合。游离直肠周围，注意保护输尿管。提起已游离的乙状结肠，用手指钝性分离直肠后方至初几尾骨，游离并拉紧直肠，缝合后腹膜切口，将直肠、乙状结肠上提缝合固定在侧腹壁。按层缝合切口。 4.术后处理： 肛肠科术后护理常规、Ⅱ级护理、半流质饮食（两天后改为普食）；必要时给予全麻术后护理常规、Ⅰ级护理、禁饮禁食、心电监护、持续低流量吸氧； 术后二联使用抗生素3-7天，静脉使用止血药3天； 术后痔科常规换药：连栀矾液或（加）康复新液保留灌肠；外用溃疡散敷局部外用；复方角菜酸酯乳膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏（院内制剂）、肛泰软膏、肤痔清软膏等注肛；复方吲哚美辛栓、复方角菜酸酯栓、肛泰栓等纳肛。 口服药物：迈之灵片或地奥司明片、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等口服。 中药、中成药辩证施治。 （二）辩证选择口服中药汤剂、中成药 1.中药汤剂 1）气虚下陷（ZYV120） 症状：久病体虚，老年，经产妇，肿物脱出不能自行回纳，伴有劳累，面唇淡白，气短倦怠，舌淡，脉细或脉缓。 治法：补中益气，升提固脱 推荐方药：补中益气汤加减加金樱子、五倍子、诃子或十全大补汤加减 2）湿热下注（ZBMRD0） 症状：热泄或便秘，肛门坠胀，红肿疼痛，口渴喜饮或渴不思饮，舌红，苔黄腻，脉弦数。 治法：清热除湿，升提固脱 方药：玄参汤加减或止痛如神汤加减或三仁汤加减或枳实导滞散加减或济川地榆汤 其余证型请根据临床随证加减 2.中成药 （1）保留灌肠：连栀矾液或康复新液； （2）局部外用：外用溃疡散敷； （3）膏剂注肛：马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏（院内制剂）、肛泰软膏、肤痔清软膏等。 （4）中成药口服：十全大补丸、参苓白术丸等 （3）针刺疗法、理疗 TDP局部照射肛门局部、电针物理治疗或微波物理治疗，每日1-2次。 （4）中药熏洗疗法 每日或每次大便后以痔洗散（院内制剂）或（和）连栀矾溶液或（和）消肿止痛汤加减等熏洗、坐浴，或激光坐浴。 （5）基础治疗 （1）针对基础疾病进行治疗； （2）提肛运动； （3）酌情选用抗生素及止血药：根据情况酌情使用抗生素控制感染，一般静脉点滴3-7天左右；根据情况酌情使用止血药，酚磺乙胺或卡洛磺或白眉蛇毒凝血酶等止血药物静脉点滴治疗3天。 （6）护理 1.辩证护理 2.情志护理 3.饮食护理 三、疗效 （1）评价标准 痊愈：伤口愈合，症状、体征消失，肛门括约肌功能完好。 好转：伤口部分愈合，症状消失或明显减轻。 无效：伤口不愈合，症状无明显改善或加重。 （2）评价方法 1.症状评价指标 2.症候评价指标       四、其他 1.出院指征：症状、体征消失， 2.平均住院天数：10天。