血流动力学监测

血流动力学监测 血流动力学(hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测(hemodynamics monitoring)是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测应用于临床已经有数十年的历史。可以说，从根据血压来了解循环系统的功能变化就已经开始了应用血流动力学的原理对病情的变化进行监测。随着医学的发展，临床治疗水平的提高，危重患者的存活时间也逐渐延长。对于这些危重患者的临床评估，越来越需要定量的、可在短时间内重复的监测方法。1929年，一位名叫Forssman的住院医师对着镜子经自己的左肘前静脉插入导管，测量右心房压力。之后，右心导管的技术逐步发展。临床上开展了中心静脉压力及心内压力的测定和“中心静脉血氧饱和度”的测定。应用Fick法测量心输出量也从实验室走向临床。在血流动力学的发展史上具有里程碑意义的是应用热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz catheter)的出现，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。近年来，血流动力学监测方法正在向无创性监测发展。虽然，目前绝大多数无创性血流动力学监测方法尚欠成熟，但随着这些方法的准确性和可重复性的增强，无创性的监测正在被越来越多的临床工作者所接受。心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很大程度上弥补了应用肺动脉飘浮导管在容积监测方面上的不足。 血流动力学监测是危重病学医师实施临床工作的一项重要内容。血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化的依据。一般可将血流动力学监测分为无创伤性和有创伤性两大类:无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数，使用安全方便，患者易于接受;创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法，该方法能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点为对机体有一定灼伤害性，操作不当会引起并发症。临床上，应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。在选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应证。 值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响，如，听诊法测血压时，听诊器放置的部位、袖带的宽度、放气的速度等都可影响血压数值;中心静脉压测定时，呼吸方式、呼吸机的通气模式、血管活性药物的使用等对中心静脉压数值可产生影响。因此，单一指标的数值有时并不能正确反应血流 分动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点:?析数值的连续性变化;?结合症状、体征综合判断;?多项指标数值综合评估某一种功能状态。 第一节 有创肺动脉压监测及临床应用 肺动脉漂浮导管(PAC)或Swan-Ganz导管监测是有创血流动力学监测的主要手段，根 据PAC所测指标，可以对心脏的前负荷、后负荷、心肌的收缩舒张功能作出客观的评价，结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测。 一、肺动脉漂浮导管的发展 1929年，一位名叫Forssmann的外科住院医师对着镜子经自己的左前臂静脉勇敢地插入导管，测量右心房压力。之后，右心导管技术逐步发展。1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。但当时的插管不仅必须在X线直视下进行，操作复杂，需要时间长，而且成功率低，一直未能得到临床上的推广。1953年Lategola和Rahn等人曾在实验室内试用顶端带有气囊的导管，发现导管可以非常顺利地进入肺动脉，但他们的发现并没有引起临床医师的重视。直到1970年，Jeremy Swan在太平洋海湾面对随风飘动的帆船，联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心脏内向前飘移，而“重新发现”这种顶端带有气囊的导管，与Wiiliam Ganz合作研制了顶端带气囊、血流导向的肺动脉漂浮导管，并应用于临床，被临床医师所接受。因此常把肺动脉漂浮导管称为Swan-Ganz导管。 肺动脉漂浮导管的出现在血流动力学的发展史上具有里程碑意义，为心血管监测带来了一场革命，使危重患者的床旁监测成为可能。Swan-Ganz导管不仅使对肺动脉压(PAP)、肺小动脉楔压(PAWP)和中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、右室压(RVP)的测量成为可能，而且可以应用热稀释方法测量心输出量和抽取混合静脉血标本，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。 二、肺动脉漂浮导管简介 (一)标准Swan-Ganz导管 成年人最常用的Swan-Ganz导管为7F四腔漂浮导管，长110cm，不透x线，从导管顶端开始，每隔10cm有一黑色环形标志，作为插管深度的指示(图6-1)。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊。导管的近端为3个腔的连接端和一根热敏电极的连接导线。这3个腔分别为:(1)开口于导管顶端的肺动脉压力腔，用于测量肺动脉压和采取混合静脉血标本;(2)开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔，用于测量右房压和测量心排出量时注射指示剂液体;(3)充盈导管顶端气囊的气阀端，气囊充盈后基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口，有利于导管随血流向前推进，并减轻导管顶端对心腔壁的刺激。热敏电极终止于导管顶端近侧3.5,4cm处，可以快速测量局部温度的变化，并通过导线与测量心排出量的热敏仪相连。儿童患者可选用5F的肺动脉漂浮导管。 图6-1 肺动脉漂浮导管 (二)其他类型的Swan-Ganz导管 1(可以测量右心室射血分数的Swan-Ganz导管也被称为右心室容量导管。它在标准Swan-Ganz导管的基础上增添了两个心室内电极，可以快速探测心电活动和心室内的温度变化。向右心房内注射已知温度、已知容量的液体后，注入的液体随血液由右心室走向肺动脉，肺动脉中的热敏感电极可测出温度的改变。通过计算两个电极之间的温度改变并根据心电图的R波进行门控分析，计算机可算出射血分数、心输出量和每博输出量。然后通过射血分数和每搏输出量就可以计算出右心室的舒张末容积和收缩末容积。 2(可以持续测量心输出量的Swan-Ganz导管。其前部增加了可产热的电阻丝，从而可使局部的血液加温，血液流向肺动脉的过程中温度降低，也用热稀释方法测量心输出量。 3(可以持续测量混合静脉血氧饱和度的Swan-Ganz导管。 4(可以进行临时起搏的Swan-Ganz导管。 三、肺动脉漂浮导管的应用指征 (一)适应证 一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，为了明确诊断和指导治疗都有指征应用Swan-Ganz导管(表6-1)。 表6-l 血流动力学监测的临床应用 诊断应用 指导治疗 肺水肿的鉴别诊断 指导液体量的管理 休克的鉴别诊断 调节肺水肿时的液体平衡 肺动脉高压 降低充血性心衰患者的前负荷 心包填塞 维持少尿型肾衰患者液体平衡 急性二尖瓣关闭不全 指导休克治疗 右室梗死 指导血容量的调整和液体复苏 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 增加组织的氧输送 机械通气时调节容量和正性肌力药 (二)禁忌证 随着临床对血流动力学监测需求的变化和人们技术水平的提高，应用Swan-Ganz导管的禁忌证也在不断改变。Swan-Ganz导管的绝对禁忌证是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法乐氏四联症等。 有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管: 1(肝素过敏。 2(细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。 3(完全性左束支传导阻滞。 4(严重心律失常，尤其是室性心律失常。 5(严重的肺动脉高压。 6(各种原因所致的严重缺氧。 7(近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时不慎，可将起搏导线脱落。 8(严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。 9(心脏及大血管内有附壁血栓。 10(疑有室壁瘤且不具备手术条件者。 四、肺动脉漂浮导管的置管方法 (一)插管途径的选择 应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、患者的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。右颈内静脉是插入漂浮导管的最佳途径。 (二)导管的插入 根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是危重患者最常用的方法。 首先，应用Seldinger方法将外套管插入静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。这时，应确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。导管进人右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0,8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送人导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变:收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0,5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升枝带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。进入肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，大于右心室舒张压，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/12mmHg。这时继续向前缓慢进入导管，即可嵌入肺小动脉分支，可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减小。压力波动范围在6,8mmHg左右，平均压力低于肺动脉平均压。如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。出现这种波形后应停止继续移动导管，立即放开气囊。导管已达满意嵌入部位的标准是:?冲洗导管后，呈现典型的肺动脉压力波形;?气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现PA波形;?PAWP低于或等于PADP。如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。 在为一些插管困难的患者置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置入Swan-Ganz导管。导管的顶端进入左肺动脉同样可以进行正常的血流动力学指标的测量。但导管的位置不易固定。所以，Swan-Ganz导管进人右侧肺动脉是更好的选择。 (三)注意事项 1(置管后应进行X线胸像检查，以确定导管的位置。漂浮导管尖端应位于左心房同一水平。因为导管顶端远侧的肺血管必须充满血液，PAWP才能准确反映左房压(LAP)。若导管高出左心房水平，或用PEEP时，PAWP,LAP。 2(漂浮导管的最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支并出现PAWP波形，一般在左心房水平肺动脉第一分支，充气时进入到嵌入部位，放气后又退回原处，若位于较小的动脉内，特 别是血管分叉处，气囊可发生偏心充气，或部分充气后导管尖端提前固定。当导管尖端碰到肺动脉壁时，PAP波形呈平线，或呈较PAP高逐渐上升的压力波形，为假性楔压。加压和偏心充气易造成处于收缩状态的肺血管破裂，遇此情况，应在气囊放气后，退出l,2cm。 3(不论自主呼吸或机械通气患者，均应在呼气终末测量PAWP。PEEP每增加5cmHO，2PAWP将升高1mmHg。肺顺应性好的患者，PAWP随PEEP的增加而明显升高。 4(漂浮导管的维护:尽量缩短漂浮导管的留置时间，因长期监测可能发生栓塞和感染，穿刺插管的皮肤开口处需每天消毒和更换敷料，定期用肝素冲洗，全身用抗生素治疗。 5(传感器故障导致测压错误:用传感器电子测量压力造成测压误差的原因有: (1)测压系统中大气泡未排除，可使测压衰减，压力值偏低。 (2)测压系统中有小气泡，压力值偏高。 (3)传感器位置不当。 (4)压力定标错误。 五、肺动脉漂浮导管的并发症及其防治 PAC是创伤性监测技术，在中心静脉穿刺过程、插导管以及留置导管中，可发生一些并发症，发生率报道不一，其中严重心律失常发生率为最高，有的发生率虽低，如肺动脉破裂，但病死率高达53%。Swan-Ganz导管的常见并发症及出现的问如下。 (一)静脉穿刺并发症 空气栓塞;动脉损伤;局部血肿;神经损伤;气胸等。 (二)送人导管时的并发症 心律失常;导管打结;导管与心内结构打结;扩张套管脱节;肺动脉痉挛等。 (三)保留导管时的并发症 气囊破裂导致异常波形;用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓;心脏瓣膜损伤;导管折断;深静脉血栓形成;心内膜炎;导管移位;肺动脉穿孔;肺栓塞;全身性感染;导管与心脏嵌顿;收缩期杂音;血小板减少;导管行程上发生血栓;动静脉瘘形成等。 (四)严重并发症的防治 1(心律失常:当导管顶端通过右心时，易发生房性或室性心律失常，据报道，发生率可达30%以上，主要发生在插管的过程中。心律失常多由于导管顶端刺激右心室壁所致，多为偶发性或阵发性的室性心律失常。一些患者可出现持续性右束支传导阻滞，极少数患者出现室颤。原有左束支传导阻滞的患者可能出现完全性房室传导阻滞。在心肌梗死急性期的患者，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能导致心律失常。保留导管期间，由于导管的位置发生了变化，可能增加导管对心脏的刺激，诱发心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，以减少导管顶端对心室的刺激。如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因l,2mg/kg。为急性心肌梗死患者或其他心律失常高危患者插入Swan-Ganz导管时，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。如果患者原有完全性左束支传导阻滞，应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型Swan-Ganz导管。 2(导管打结:Swan-Ganz导管打结的常见原因是导管在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也可和心内结构(乳头肌、腱索)结在一起，或是同心脏起搏器等同时存在的其他导管打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。X线检查是诊断导管打结的最好方法。如果在调整导管时遇到阻力，应首先想到导管打结的可能。插管时应注意 避免一次将导管插入过多，注意导管的插入深度应与压力波形所提示的部位相吻合，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置人。打结的处理困难，可在X线透视下，放松气囊后退出。若不能解除，由于导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。退管时气囊必须排空，不然易损伤心内结构。在X线直视下进行插管操作可以有效地防止导管的打结。 3(肺动脉破裂:常发生在高龄、低温和肺动脉高压的患者。主要原因包括，导管插入过深，以致导管的顶端进人肺动脉较小的分支。此时如果给气囊充气或快速注入液体，则容易造成肺动脉破裂;若导管较长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动脉壁，也可能造成肺动脉破裂;如果是偏心气囊，嵌顿时导管的顶端直接摩擦动脉壁，可导致肺动脉破裂;肺动脉高压时，导管很容易被推向肺动脉远端，同时，肺动脉高压亦可造成动脉壁硬化、扩张和变性，容易出现肺动脉破裂。因此不能过度充气，测量PAWP的时间应尽量缩短。 4(气囊破裂:多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊:?导管储藏的环境不宜,25?，在高温中乳胶气囊易破裂;?从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔;?充气容量不要,1.5ml，间断和缓慢充气。 5(肺栓塞:主要原因包括:导管所致深静脉血栓形成、右心内原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。测量肺动脉嵌顿压力后没有及时将气囊排空，气囊就会像栓子一样阻塞在肺动脉内，若嵌顿时间较长，则可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间不能持续超过30秒钟。Swan-Ganz导管的气囊内不能注入液体。有时，即使气囊未被充气，导管也可能在血流的作用下嵌顿于肺动脉的远端。故插入Swan-Ganz导管后应持续监测肺动脉压力波形。如果波形发生变化，应及时调整导管位置。Swan-Ganz导管的体外部分应牢靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间断用肝素盐水冲洗导管，可减少深静脉血栓形成的发生。如已知患者原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。 6(感染:可发生在局部穿刺点和切口处，也能引起细菌性心内膜炎和导管相关性感染。防治感染应注意严格遵守无菌操作原则。导管穿过皮肤的部位应每天常规消毒，并更换无菌敷料。如果敷料被浸湿或污染应立即更换。尽可能避免或减少经Swan-Ganz导管注入液体的次数。如果情况应尽早拔出Swan-Ganz导管。导管保留时间一般不超过72小时。 六、肺动脉导管波形分析 1(正常右房、右室、肺动脉和肺小动脉楔压波形见图6-2。当PAC进入肺小动脉而气囊未充气时，是代表肺动脉的压力和波形。PAWP的正常波形和 CVP波相似。可分a、c和v波，与心动周期的时相一致。左心房收缩产生a波，二尖瓣关闭产生c波，左心房充盈和左心室收缩使二尖瓣向心房膨出时产生v波。心电图P波后为a波，T波后为v波。PAWP的异常波形可见于心律失常，心衰、心肌缺血、二尖瓣狭窄和关闭不全以及心包填塞等。因此，通过波形分析，也可反映疾病病理变化和心功能等。 C: PAP和PAWP 图6-2 正常右心和肺动脉压力波形 2(急性二尖瓣关闭不全时，心脏收缩时血流返流进入左心房，PAWP曲线v波明显增大，酷似肺动脉波形，会出现肺动脉导管充气气囊遗忘放气，可导致肺动脉梗死可能，或将导管继续插入以致损伤肺小动脉，应仔细观察压力波形以及与ECG的关系。肺动脉收缩波在ECG的QRS和T波之间，二尖瓣关闭不全患者，测PAWP时，大的v波位置出现在QRS综合波之后。除二尖瓣关闭不全患者，二尖瓣阻塞，充血性心衰，室间隔缺损患者，即使没有明显二尖瓣返流，PAWP波形仍可出现大v波，右房和肺动脉血氧饱和度差超过10%以上，有助于鉴别急性室间隔缺损和急性二尖瓣关闭不全。 3(右心衰竭时，右室舒张末压增高，在插肺动脉导管时，右室波形易于混淆为肺动脉波形，波形上有无切迹有助于鉴别导管是否进入肺动脉(图6-3)。 图6-3 右心衰竭患者的压力波形，右室舒张末压(RVEDP)超过2.7kPa。 在此情况下，右室压力波可能被误认为肺动脉压力波形、导管的插入深度及波形中切迹的 存在与否可鉴别(PAEDP为肺动脉舒张末压) 4(低容量性休克时，右室舒张末压和肺动脉压明显降低，很难确定导管插入位置，在右室舒张末压和肺动脉压差非常小的情况下，快速输注液体，补充机体失液量，同时有利于鉴别导管的位置。此外监测导管中气泡也可引起类似情况，因此插管前需仔细检查，避免人 为因素引起误差。 5(在慢性阻塞性肺部疾病如支气管痉挛、哮喘持续状态，呼气相胸内压明显增加，压力传送到导管，导致肺动脉波形难以解释，仔细观察治疗前后的动脉波形变化，有助于分析肺动脉波形。 6(严重心律失常患者，肺动脉压波形不规则，很难准确测定PAWP的正确位置，a、v波，x、y波波幅小，且难以分别。 七、肺动脉飘浮导管参数的测量 通过Swan-Ganz导管可获得的血流动力学参数主要包括三个方面:压力参数(包括右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压)、流量参数(主要为心输出量)和氧代谢方面的参数(混合静脉血标本)。以这些参数为基础，结合临床常规检查，通过计算可以获得更多的相关参数。常用的血流动力学参数及参考正常范围见表6-2。 表6-2 常用血流动力学参数 参 数 略 语 单 位 计算方法 正常参考值 MAP mmHg 平均动脉压 直接测量 82,102 CVP mmHg 中心静脉压 直接测量 6,12 PAWP mmHg 肺动脉嵌顿压 直接测量 6,12 MPAP mmHg 平均肺动脉压 直接测量 11,16 HR bpm 心率 直接测量 60,100 Hb g/dL 血红蛋白含量 直接测量 12一16 CO L/min 心输出量 直接测量 5,6 SV ml/beat CO/HR 60-90 每博输出量 -12-1CI 心脏指数 L.min.(m) CO,BSA 2.8一3.6 -12-1SVI SV/BSA 30-50 每搏输出量指数 ml.beat.(m) 52SVRI dyne.sec/cm m 1760-2600 体循环阻力指数 79.92(MAP,CVP),CI 52PVRI dyne.sec/cm m 45-225 肺循环阻力指数 79.92(MPAP,PAWP),CI -12-1PVSWI 右心室做功指数 g.m.(m) SVI(MPAP,CVP).0.0l43 4一8 -12-1LVSWI 左心室做功指数 g.m.(m) SVI(MAP,PAWP).0.0143 44,68 -12-1DOI .10 CI .CaO氧输送指数 ml.min.(m) 520一720 22 -12-1VOI 氧耗量指数 ml.min.(m) CI (CaO-CvO).10 100,180 2 22 Oext % 22-30 氧摄取率 (CaO-CvO)/ CaO 2222 (一)压力参数 压力测量装置由压力监测仪、压力传感器、冲洗装置和三通开关组成。压力传感器是整个监测系统中最为重要的部分。我们所测量的压力实际上是与大气压相关的压力。所以，在使用压力传感器之前，应校正压力监测系统的零点水平，应尽可能选用较短的延伸管。压力传导的管路中存有气泡会严重地影响压力的传导。由于气泡的顺应性远大于液体的顺应性，所以管路中存有较大的气泡可导致压力波的明显衰减。微小的气泡可造成很强的压力返折波。对整个管路进行冲洗是保证压力传导通路不被血栓阻塞的关键。冲洗的方法可分为连续冲洗和间断冲洗。在三通开关的控制下用注射器进行间断冲洗，其防止血栓形 成的效果不如持续冲洗，且造成污染的机会较多。三通开关用于平衡压力传感器的零点，排除管道中的气泡和抽取动脉血标本。三通开关是整个压力测量管路中最薄弱的环节，容易附着血凝块或气泡，是细菌经测压管路进入机体的主要途径。同时，三通开关的内径较小，容易造成压力返折现象，影响压力测量的准确性。 右房压(RAP)的测量是将Swan-Ganz导管置于正确的位置之后，导管近侧开口正好位于右心房内，经此开口测得的压力即为右心房压力。 肺动脉压(PAP)是当Swan-Ganz导管的顶端位于肺动脉内(气囊未充气)时，经远端开口测得的压力。肺动脉压力可分别以收缩压、舒张压和平均压力来表示。 肺动脉嵌顿压力(PAWP)是将气囊充气后，Swan-Ganz导管的远端嵌顿在肺动脉分支时测量的气囊远端的压力。PAWP是Swan-Ganz导管可测量的特征性参数，具有特殊的意义。 由于肺循环是一个相对低压力的系统，并且没有血管瓣膜，理论上讲肺动脉嵌顿压有如下的相关性:PAWP?PVP?LAP ?LVEDP。因此有可能通过右心导管监测左心的压力改变，从而了解左心的功能变化。要保持这种相关性的存在，测量PAWP要满足三个基本条件。(l) 2)确实的嵌顿;(3)足够的压力平衡时间。 通畅的通路;( 临床上常应用压力指标来反映容量负荷。这时，应注意心室顺应性的影响。除顺应性的影响之外，心脏及大血管外的压力变化对PAWP的测量也有很大影响。胸腔内压力的变化是常见的影响因素。在肺功能正常的情况下，尽管在吸气时胸腔内负压增加，但对循环压力影响不大。可在气道阻力增加，肺顺应性下降时，患者的呼吸困难可导致胸腔内压明显增大。从而，不仅改变了血管内的压力，而且也会影响到PAWP与LVEDP的相关性。机械通气时，正压的通气形式可对循环系统的压力产生影响，尤其是在应用PEEP时，可明显地影响PAWP的测量。呼吸对胸腔内压影响的最小时限是在呼气末期。所以，测量PAWP时应选择在呼气末期进行。 (二)流量参数 Swan-Ganz导管可以快速测量心输出量并且可在短时间内多次重复或持续监测。测量心输出量的原理是热稀释方法。当将冰水由Swan-Ganz导管的近端孔注入右心房后，这些冰水立即与血液混合，随着这部分血液经过右心室并被泵人肺动脉，这部分血液的温度也逐渐升高。在Swan-Ganz导管远端的温度感受器可以感知这种温度的变化，并将这种变化输送到心输出量计算仪。心输出量的计算是根据Stewart-Hamilton公式进行的:Q=V(T-T)KK/ T(t)dt式中，Q代表心输出量;V代表注射冰水量;T代表血液1B112B1B温度;T代表注射冰水温度; K代表密度系数;K代表计算常数;T(t)dt代表有效时112B 间内血液温度的变化，反映了热稀释曲线下面积。 这些参数的变化对心输出量的测量有着明显地影响，所以，在进行心输出量测量时要注意对这些参数有影响因素的控制。计算常数K根据仪器的不同制造厂家、导管的不同规格2 及注入冰水量的不同而不同。注入冰水的量一定要准确。若以每次注入5ml冰水测量心输出量，如果有0.5ml的误差，则测量的结果就可能出现10%的偏差。冰水从含冰容器中被抽出后，应尽快进行测量。这段时间不要超过30秒钟。因为冰水的温度会随着离开容器时间的延长而逐渐增加，从而导致测量误差。也有人报道用室温水注射测量心输出量并不影响测量的精确度，但应相应改变计算常数。注射时应尽可能快速、均匀，选择在呼吸周期的同一时限(呼气末)连续测量三次，取其平均值。注射应在4秒钟内完成。在整个操作过程中要注意导管系统的密闭性，防止污染及导管源性感染的发生。 (三)混合静脉血标本 混合静脉血是指从全身各部分组织回流并经过均匀混合后的静脉血。从肺动脉内取得的静脉血是最为理想的混合静脉血标本。抽取混合静脉血标本时应首 先确定Swan-Ganz导管的顶端在肺动脉内，压力波形显示典型的肺动脉压力波形。气囊应予排空，在气囊嵌顿状态下所抽取的血标本不是混合静脉血标本。抽取标本的速度要缓慢，先将管腔中的肝素盐水抽出，再抽取标本，然后用肝素盐水冲洗管腔。在整个抽取标本过程中要严格遵守无菌操作的原则。如果要进行混合静脉血的血气检查，在标本抽取的过程中一定要注意采用隔绝空气的技术。 八、肺动脉飘浮导管的临床应用 (一)肺动脉楔压、肺毛细血管压、中心静脉压、左心房压和左室舒张末压之间关系 1(肺小动脉楔压的生理意义 PAWP系指心导管插入肺动脉的小分支，导管顶端和肺微血管静脉腔之间形成自由通道时所测得的压力。PAWP应符合3项标准:?在嵌楔部位所取得的血液标本，必需是完全氧饱和血;?嵌楔后的肺动脉位相图形应变为与左心房曲线相似;?平均嵌楔压应小于肺动脉平均压及肺动脉舒张压。如果患者伴有肺内分流或使用PEEP时。则所采得的血液标本的饱和度不一定为100%，故目前仅用后两项标准。 PAWP的正常值为0.67,2.0kPa(6,12mmHg)。因肺微血管、左心房及左心室成一共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒张末压(LVEDP)。但在收缩前期因二尖瓣开始关闭，故PAWP与LVEDP可不相等。在左心房收缩力增强或左心室顺应性降低的情况下，LVEDP可超过左心室平均舒张压及PAWP，而高达2.7kPa。在慢性充血性心力衰竭，左心室平均舒张压显著增高时，其与PAWP亦密切相关;但在急性心肌梗死患者，由于心室顺应性降低，左心室容量虽仅轻度增大，面LVEDP与PAWP的差别可能很明显。然而，平均PAWP一般能相当正确地反映整个循环系统的情况，当其增高达2.7kPa以上时，已有左心功能异常;若高达4.0kPa或以上时，则出现肺水肿。当平均PAWP在1.6,2.4kPa时，左心室肌的伸展最适度。在心排血量正常时，若PAWP在正常范围的1.1,1.6kPa之间，提示心室功能良好;在低心排血量或在有循环障碍征象时，若PAWP?1.1kPa，则提示有相对性血容量不足，需增加左心室的充盈量，以保证足够的循环作功。 2(肺小动脉楔压与中心静脉压 当患者无三尖瓣病变时，中心静脉压是反映右心室舒张末压力的可靠指标，可以对血管内容量和右室功能进行评价。当进行容量负荷试验时，也常以中心静脉压作为肺充血危险性的指标;虽然正常人左右心室充盈压密切相关，可以通过中心静脉压来估测LVEDP，但在很多病理状态下，它并不反映PAWP。当两侧心腔状态一致(即正常心脏或慢性左右心衰)时，中心静脉压则大致能反映PAWP;但左右心室功能不一致时，上述关系的意义就不复存在。因此，当右心室功能受损时，中心静脉压较PAWP为高，CVP不能准确反映心室充盈压的变化，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。相反，在左室功能不全，如急性心肌梗死时，则PAWP将比中心静脉为高。此时，中心静脉压在正常情况下，却可发生肺水肿。 3(肺小动脉楔压和肺毛细血管压 当PAC尖端进入肺动脉某一分支，给PAC气囊充气后，阻塞肺动脉分支血流，此时PAC所测出的血压是前向性肺毛细血管压(PCP)，即PAWP而非肺动脉压，当气道压力和肺动静脉压力正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜，因此PAWP能代表PCP和肺静脉压，也可直接反映LAP和LVEDP。 其结果不仅可反映左心室前负荷的改变，还反映肺内静水压的变化，以诊断肺水肿。在生理状态下，PCP和PAWP差异微小，PAWP小于PCP约0.27,0.4 kPa(2,3 mmHg)，当 肺血管阻力(PVR)增加时，PAWP明显小于PCP。但在某些病理状态下，PAWP和PCP并不相关，例如颅脑损伤后继发的神经源性肺水肿，高原性肺水肿，ARDS、肺动脉栓塞性肺水肿，心脏手术前后等，PCP明显增高时，PAWP仍在正常范围，因此该类患者用PAWP鉴别压力性或通透性肺水肿不准确。 4(PAWP、LAP、LVEDP之间关系 左心室舒张末容量(LVEDV)能精确反映左心室的前负荷，是评估左心室功能的有效指标，但临床上难以测量。在左心室顺应性正常情况下，LVEDV和LVEDP相关性良好，两者呈非线性曲线，即左心室顺应性曲线。通常测量LVEDP即可估价左心室前负荷。LVEDP的正常值为0.53,1.6kPa(4,12mmHg)，平均为1.06kPa(8mmHg)。当左心室顺应性异常时，则测量LVEDP就不能正常反映LVEDV。当二尖瓣两侧，即左心房和左心室无明显压力阶差时，左房压(LAP)与LVEDP一致。当导管进入肺小动脉，给导管气囊充气后，来自肺动脉的血流中断，导管顶端开口前方所测压力，即为PAWP。若气道压力和肺动静脉正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜，因此，PAWP即能代表肺静脉压(PVP)，即肺静水压，也可直接反映LAP。PAWP在较大的充盈压范围内5,25mmHg与LVEDP(LAP)相关。但二尖瓣狭窄;气道压力和肺血管阻力增高;左房粘液瘤及心动过速时，PAWP,LVEDP。左室壁僵硬;LVEDP,25mmHg;二尖瓣提前闭合(主动脉关闭不全)及右束支传导阻滞时，PAWP,LVEDP。 (二)漂浮导管在危重病的应用 1(低血容量的观察 低血容量状态时，心脏指数、右房压、肺动脉压和PAWP均趋下降;经快速补液后，使静脉返回右心的容量增多，则左心的排血量也随之增多;反之，减慢输液速度，则静脉返回右心容量减少，左心排血量也随之减少。在这种情况下，右房压与PAWP呈一致性变化。但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，其左右心室压力、排血功能以及心室的压力与容量相关的正常关系等即出现改变。此时，LVEDP、LAP及PAWP均升高，而右房压可仍在正常范围内，故右心房不能反映左心情况。因此，应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变。当补充容量后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至2.0,2.4kPa，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或/及后负荷增高所致。此时，若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。 2(肺充血 PAWP和肺毛细血管静水压基本一致，在左心衰竭或偶因输液过量所致者，其PAWP均超过2.4 kPa。一般情况下，平均PAWP增高的程度与肺充血的严重程度呈正相关(表6-3)。实验证明在血浆蛋白浓度正常时，若左房压或PAWP，增高至超过4.0 kPa时即发生肺水肿。当血浆蛋白浓度稀释至正常l/2时，即使PAWP为1.5 kPa，亦可发生肺水肿。当心功能减退，左室舒张末压增高时，PAWP亦相应增高，一旦超过血浆胶体渗透压，由于血管内渗出的血浆量增多，从而引起肺水肿。后者虽受淋巴流量的增多及间质胶体渗透压的改变所对抗或得到不同程度的抵消，但因伴有血浆胶体渗透压降低，即使左室充盈压仅轻度增高或不增高，亦可发生肺水肿。 表6-3 平均PAWP与心源性肺充血的关系 平均PAWP(kPa)(mmHg) 心源性肺充血程度 ,4.0(,30) 无 2.4,2.7(18,20) 轻度 2.8,3.4(21,26) 中度 3.5,4.0(l8,20) 重度 ,4.0(,30) 明显肺水肿 3(心力衰竭 心力衰竭主要为肺充血与周围循环灌注不足所引起综合征。平均PAWP明显增高即引起肺充血，心脏指数降低即导致周围循环灌注不足。由于心衰时肺充血与周围循环灌注不足表现的严重度不一，且两者可以分别单独出现或同时存在。Forrester(1977)将心衰患者血流动力学改变分为4种亚型(表6-4) 表6-4 心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系 分 型 肺充血 周围灌注不足 病死率 2 PAWP,2.4 kPa(,18mmHg) 心脏指数,2.2L/min.m%(n) - - ? 3(2/62) + - ? 9(3/33) - + ? 23(8/35) + + ? 51(36/70) ?型者，如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。 ?型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均PAWP明显增高，而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。 ?型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2.7,3.2 kPa(20,24mmHg)，故应在血流动力学监测下进行补液。 ?型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压明显下降者应先用升压药，适当提高动脉压，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。 (急性心肌梗死 4 (1)协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的15%时，左室舒张末压即可增高;大于23%时则可出现心力衰竭;大于40%时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度，以估计梗死区的范围，便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。 (2)鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中，如PAWP,2.4kPa(18mmHg)者应提高左室充盈压，即在10 min内给予输入生理盐水100,200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，应重复给予输注;如 PAWP已高达2.4kPa而心排血量仍未见改善者，多系心源性休克。 (3)协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变。然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音，故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现，如X线胸部检查为灵敏和准确 (4)右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高，在2.l,3.7kPa(l6,28mmHg)，而PAWP仅示轻度增高。 (5)对新出现的心前区收缩期杂音的判别。漂浮导管的检查有助于乳头肌断裂和室间隔穿孔的鉴别，在乳头肌断裂所致的二尖瓣反流，其PAWP增高明显，且v波高大，肺动脉血氧饱和度减低;在室间隔破裂所致的心室水平由左向右分流，其右室及肺动脉的血氧饱和度较右房者明显增高，且破裂后若引起右心功能不全时，其右房压及右室舒张末压亦显著增高。 (三)肺动脉栓塞。正常时，肺动脉舒张末压仅较平均PAWP者略高，但若相差达6 mmHg 以上时，则表示肺小动脉与肺微血管间存在着明显的阻力。此时如能排除由慢性肺心病、肺纤维化或其他原因引起者，则应可考虑肺动脉栓塞。 九、肺动脉飘浮导管的局限性及展望 肺动脉导管检查除有一定的并发症外，一个主要局限性是假设心腔压力测量值(PAWP)是心室容量状态较好的近似值，即临床上常应用压力指标来反映容量负荷，用左室舒张末期压力来反映心脏的前负荷。这时，应注意心室顺应性的影响，心室顺应性的变化可影响压力-容积的关系。另外心室相互依赖性也影响对血流动力学结果的理解。 无创性血流动力学监测方法，如通过放射性核素及超声心动图(特别是经食道二维超声心动图)对心血管功能的非侵入性评价，为克服肺动脉导管监测的局限性成为可能。在危重患者临床中，肺动脉导管与经食道二维超声心动图结合使用是重症患者血流动力学监测的一个方向。