俯卧位通气的临床应用（可编辑）

俯卧位通气的临床应用（可编辑） 俯卧位通气的临床应用 维普资讯 ////0>. : : 中国医学文摘?内科学 年第 卷第 期 ,. . ::, . , . , :~ /, , . . . ,:~ , , :, ., ’ .. , , : ~ 俯卧位通气的临床应用 河北省保定市第一中心医 姚海英 俯卧位通气迄今 要加强监护?。 已有 年的历史, 年 首先发现麻醉患者俯 俯卧位的治疗作用 卧位可以改善氧合状况。 年 及年 俯卧位作为一种可以令塌陷肺泡复张的方法,应 在小样本试验中观察到俯 卧位治疗急性呼吸衰 用于自主呼吸及机械通气的患者,可以改善机体气体 竭患者可引起机体氧合改善。此后多年间受到肺血流 交换,提高动脉血氧分压 及氧合指数 / 分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响,众多。大量临床研究明, 采用俯卧位通气的急性呼 学者致力于其它通气方法的研究,对于俯卧位通气研 吸窘迫综合征患者 %~ %可提高氧合能 究甚少。直到最近 多年来,人们对俯卧位时重力与 力,且多数发生于俯卧后 小时内。 肺血流分布的关系重新认识,认为俯卧位时重力对血 . 俯卧位改善氧合的效果及影响因素 等】 流分布无作用或作用减弱,俯卧位通气才再次受到人 研究了 例多器官损害的 患者, 例患者不能 们重视。 耐受俯卧位, 例俯卧 次 / 即快速升高,其余 俯卧位通气的实施 例患者采用俯卧位 小时 / 显著升高,这 . 实施对象和时机 目前对俯卧位通气的应用多见 例患者采用俯卧位 小时后被回复到仰卧位,变回仰 卧位前 小时测定 / ,发现较前进一步升高。 于国外报道, 年后国内亦有相关研究。国外主要报道了 例采用俯卧位通气的急性肺损伤患 在重症监护病房 ,中用于对 急性肺损伤患者的治疗,也有少量用于慢性肺病的报 者,这 例患者每天采用 次俯卧位,每次 小时, 道。多数学者认为俯卧位通气应当用于急性肺损伤的 俯卧后 小时、 小时及仰卧后 小时分别测定患者 早期,而病变晚期出现肺组织显著纤维化时,俯卧位 / ,发现俯卧 小时 后 %患者氧合指数升高 改善氧合的效果并不明显。 以上,俯卧 小时末 %患者氧合指数升高, 仰卧 小时的时候, 小时发生反应者中的 %, . 实施前注意事项 俯卧位通气需要训练有素的专 门护士来实施和维护,实施前要制定严格的条例以指 小时发生反应者中的 %,仍保持高氧合水平。 等】所做的研究包括 例机械通气的急性呼吸衰竭患 导对患者的放置和护理,最好要在 中进行,要有 必要的监护措施如心电同步监护、有创动脉血压和氧 者,采用俯卧位时间最长 次 小时, 例中 例 饱和度的监测。在采取俯卧位前,要对患者的病情及 出现氧合指数的升高,在俯卧 小时后升高有显著意 义. 。 例外中 例外俯卧 次 即明 俯卧位的利弊做~全面分析,对可能的不良反应如血 显升高, 例在俯卧 小时内氧合无变化,在以后继续 压波动、心律失常等提前采取必要措施。 俯卧的 小时中,其氧合指数由.实施方法 实施俯卧位的具体做法是用泡沫橡胶 把患者的头、上胸、髋、膝及足等部位垫起,头部的 升高到. ,发生了戏剧性变化,此 例变回仰卧后 次均有氧合下降,但第 次保持升高, 前额、双颊及颏部放置橡胶垫,肩下放置支持颈部的 圆枕,并使患者头部偏向一侧。实施过程中要注意保 此 例中 人死亡,死因 无 例是低氧血症。等】对 例包括慢性肺病的呼衰患者采用俯卧位治 护角膜,固定肢体以减少周围神经的损伤。为了获得 疗,俯卧时间 小时,分别于俯卧前 小时、俯卧后、 患者配合和气道保护的需要,根据病情可以应用一些 、 、 小时及仰卧后 小时测定患者,结果 镇静剂及肌肉松弛剂,应用镇静剂及肌松剂的患者更维普资讯 ////. 中国医学文摘?内科学 年第 卷第 期 ‘? 显示%患者俯卧后 小时内氧合指数升高 止肺泡过度膨胀引起的气压伤。且机械通气时采用俯 以上, %患者研究过程中氧合指数持续升高,俯卧位 卧位可以保持低水平 ,减少高 所致肺损伤.利 有效者仅/印卧后出现氧合下降。以上众多资料显 于改善患者预后。 示,患者对俯卧位的反应有个体差异,依据俯卧位时 . 对循环影响 目前多数学者认为俯卧位不影响患 机体氧合的变化分为对俯卧位有反应及对俯卧位无反 者的血流动力学,在俯卧位通气前后,患者平均动脉 应两大类,有反应者其动脉氧合对应俯卧时间表现出 压、肺动脉压、肺循环阻力、心输出量、有效肾血流 一 定的时间依从关系。等【报道 % 患 量、肾小球滤过分数保持不变【 。也 有人认为俯卧位 者可于俯卧位 分钟内出现动脉氧合升高,其他患者 时因胸内压变化导致回心血量减少,可以引起血压波 随俯卧时间延长或在反复多次仰俯卧位交替的体位变 动,另外俯卧位通气时如合并应用镇静剂及肌肉松弛 动过程中,逐渐出现动脉氧合的升高。关于机体对俯 剂,循环波动可能更大【 。 卧位不同反应的原因目前尚无解释。 等【 研究发对眼的影响 俯卧位令眼压升高及角膜受损而引 起失明的报道多见于外科手术及麻醉时采用俯卧位患 现反应及反应敏感者较无反应或慢反应者 病程 更短,低氧及高碳酸血症更明显。等 发现无 者。 等【报道 例人工晶体植入患者俯卧位手术 反应、慢反应者较反应者动脉血压更低、机械通气时 时发生晶体脱位。但对俯卧位治疗肺病患者时眼损伤 吸气峰压、气道平台压更高。但也有学者认为反应及 的发生目前尚无报道。 无反应者俯卧前后动脉血氧分压等无显著不同。临床 . 对神经肌肉的损伤 对患者采用俯卧位治疗时, 选用俯卧位治疗患者时,等【认为可试验性俯卧 我们见到的损伤多与强行放置患者体位相关。至 分钟,出现氧合升高者可以采用俯卧位治疗, . 对机体其他方面的影响 常见表现有颜面部浮肿 且俯卧 小时后 / 值可作为判断疗效是否持久 及受压部位皮肤破损,其 它尚有人工气道稳定性差以 及静脉穿刺针脱出等报道。 指标。 禁忌征 . 作用时间 我们已经知道,俯卧位通气的效果随 俯卧时间而变化。对采用俯卧位通气患者每日俯卧的 目前多数学者认为的禁忌征:血流动力学不稳定, 次数及每次俯卧的时间,目前尚无共识。多数采用每 严重心力衰竭,肺脓肿,慢性阻塞性肺病,腹部手术, 日~ 次,每次持续时间依据患者耐受程度及改善氧 骨科手术,不稳定性骨折,急性出血,高颅压,广泛 合效果而定,有报道 “俯卧依赖”患者持续俯卧 皮肤损伤,妊娠。 小时者【?。对于俯卧位与仰卧位之间的时间间隔,目 俯卧位改善气体交换的可能机制 俯卧位改善氧合的确切机制不详,目前多数认可 前多为~ 小时。对俯卧位变回到仰卧位后动脉氧 的可能机制为:通气/血流的改善、俯卧时心脏对肺 合水平持续时间及可能变化,有报道“俯卧依赖”患 者仰卧 分钟即会出现氧合下降。机体由俯卧位变回 压迫减轻、分泌物引流改善、膈肌运动等。其中主要 仰卧位后,氧合水平会有三种变化:恢复到俯卧前水 机制在于俯卧时通气及血流分布更为均一,致通气/ 平;较俯卧前高,但低于俯卧时;较仰卧及俯卧时均 血流比例改善。过去认为俯卧时可引起功能残气量增 增高?。 加,近年发现并无明显变化。 . 血流的重新分布等【 采用放射性标记的治疗有效者停止治疗时机 有认为以下情况可停 止俯卧:体位转变后 / 变化 %, 变化 微体来测定局部肺血流,发现俯卧时重力对血流分布, . , 肺密度下降 % 。 的作用减弱,使背侧到腹侧血流分布的差异梯度减小, 从而减少动静脉分流,改善氧合。 冽在犬模型 . 和其它治疗方法的联用等报道 名严 中发现:低氧性肺血管收缩致肺循环分流仰卧位较俯 重低氧血症的 患者,俯卧位可以使 %患者动 卧位更严重。也有认为:缺氧性肺血管收缩不受体位 脉氧合提高,仰卧位吸入 只可使 %患者氧合提 影响,均为背侧肺优先灌流,但俯卧时背侧肺通气改 高,另外,俯卧位吸入 者机体氧合能力高于仰卧位 吸入者,提示联合应用俯卧位通气、 吸入对氧合的 善,故减少右向左分流 。 . 通气的重新分布等【 研究发现重力对 改善可以起到协同作用。 猪胸内压的作用俯卧位低于仰卧位,虽然俯卧位时胸 俯卧位通气临床实施的安全性 内压仍将受到重力影响,但胸廓形态以及纵隔位置的 . 对肺影响 等 报道俯卧位时患者塌陷肺 改变会部分抵消肺组织重力的作用,从而使胸内压的 泡因跨肺压达到肺泡临界压而开放后,变回仰卧位前 差异梯度减小,改善不同肺区之间气体的分布。 将不再闭合,因此可以避免肺泡反复开放和闭合形成 等 在肺水肿的动物模型中发现,俯卧位使动物背侧 的剪切力对肺泡的损伤。不同肺泡间均匀充气又可防