心因性震颤

心因性震颤 心因性震颤 156 心因性震颤 陈海王玉平卫华孙莹 蝤与神经疾病杂志2010年第18卷第2期 中图分类号:R742.5文献标识码:A文章编号:1006—351x(2olo)o2—0156—03 震颤是最常见的不自主运动-,J,指身体某一部分不自主的, 近似有节律的,正弦曲线式的运动.心因性"psychogenic"一 词来源于希腊语,意思是"由灵魂产生的",用于不能找到明确损 害或系统功能障碍的疾病.在心因性运动障碍病中,心因性震 颤(psychogenictremor,PT)是最常见的形式.因为没有明确的 所以诊断和治疗都很困难j. 病理变化基础, 流行病学 一 个运动障碍病诊疗中心对517例心因性运动障碍病患 者随访了5年,其中55%表现出震颤症状,39%有肌张力障碍, 13%有肌阵挛,6%有抽动,3%有步态异常,2%有帕金森综合 征表现.心因性运动障碍病在女性中更常见,127例患者 中72%是女性,起病年龄平均在434-14岁,病程平均4.6 年. 临床表现 大多数PT患者为突然发病,且具有诱发因素,例如工伤和 机动车交通事故.4.Lang等川和Morgan等分别发现有 43%和77%的患者为单侧症状J,多数累及主侧手.通常 损害腕,肘,肩,很少累及手指J,与典型的帕金森病不同. 临床上,PT可以在安静时出现,也以相同的频率在姿势和意向 运动中持续存在.PT患者的重要特点是症状多变,震颤 的方向,幅度和频率可发生变化.当注意或讨论患肢时,震 颤增强;当注意力从患肢移开时,震颤明显改善甚至消失.如 果分散患者注意力(例如心算)或患者执行复杂运动任务(例 如指鼻试验和交叉步伐),那么震颤可以减轻. 当Prr患者的健侧肢体以某一频率做重复运动时(例如轻 叩),患侧肢体会改变原来的震颤频率来匹配健侧肢体的频 率_2],这称为诱导作用;而原发帕金森病患者行走或注意力分 散时经常出现震颤.另外Koller和Biary认为帕金森病患者 如果能够集中注意力,通过自主运动可以短时间抑制震颤(平 均48秒);而心因性患者则相反.因此诱导作用鉴别心因性震 颤的特异性高. Lang等指出PI1患者少见典型的肢体僵直,如果出现, 检查者会有一种主动的抵抗感.当患者注意力分散时,肢体僵 作者单位:100053北京,首都医科大学宣武医院神经内科 通信作者:王玉平,Email:wangyupi@public.bta.net.cn ? 综述? 硬程度也会下降.Deuschl等m认为这种抵抗是PT患者的主 动肌与拮抗肌同时活动的结果.Pr患者也可以表现出自主 运动缓慢,但这不是真正的,伴有运动停止的行动迟缓,而是出 现在快速重复运动和运动变化的全过程,且没有真正帕金森病 患者的疲劳和幅度下降现象. 实验室检查 这些患者应该检查血常规和肝肾功能;特别是检查甲状腺 功能,同时检查血清铜和铜蓝蛋白从而排除Wilson病.影像学检 查(CT和MRI)有助于排除结构损害.由于帕金森病有突触前 膜多巴胺能的缺失,多巴胺转运蛋白(dopaminetransporter, DAT)SPECT和氟多巴PET扫描可以帮助鉴别和器质性帕金 森病. 电生理研究包括肌电记录,加速度测量技术和频率, 可以帮助确诊…,但无必要常规应用.Zeuner等应用加 速度测量计检查PT,帕金森病患者和原发性震颤患者手指在 叩击运动期间的频率变化.他们认为PI1患者的震颤频率变异 性很大,这表明频率变异性比诱导作用更具特征性. 诊断 没有单个临床特征或特异的实验室检查可以确诊心因性 运动障碍病.Fahn和Williams把心因性运动障碍病分为: (1)确诊,通过心理治疗,暗示或安慰剂可以缓解症状,或者证 实患者独处时没有症状;(2)临床确诊,运动障碍病不符合发病 规律或与经典的疾病不一致,出现明确的精神心理症状,多个 躯体症状或明显的精神疾病;(3)很可能心因性,运动障碍与经 典运动障碍病不一致,但没有其他特点支持心因性诊断,或者 运动障碍与经典疾病一致但有心因性的特点;(4)可能心因性, 如果有明显的情感问题,那么可以怀疑运动障碍是心因性的. 多数Prr患者可"确诊"或"临床确诊". 医生从病史中得到心因性的第一个线索.这包括精神病 史,或者长期服药史,多次手术史等.发病前的事件,例如交通 事故,应激情况或待定的工伤诉讼或赔偿,能够预示非器质性 原因导致的症状,而且卫生专业人员发病率更高. 脑与神经疾病杂志2010年第18卷第2期 表 鉴别诊断 157 疾病震颤时间(年)突然起病自发缓解卫生工作者家族史起病形式临床表现治疗 措施其他 小 脑 性 震 颤 )[4 %)[4 鼢s)[4 %)[4 肌 张 力 障一 碍 震 颤 直 l,上 性一 震 颤 Holmes 震颤一 软 腭一 震 颤 周 围 神一 经 病 震 颤 Wilson 病一 多见 (69.2%)[4] 少见 (15.2%)稳 定或缓慢进 展[4] 逐渐进展 觎蚬…栅 (33_3%)…(16.%)[4作纠赔偿 少见多见对称起病(手, (12.1%)[(75.8%)[2?4]头,声音)[2?5】 眼外科医 生[2】 少见 (I%) 非对称,呈…N 形进展[2] 动作性震颤 (4—12Hz)[2] 静止性震颤 (4—6Hz),有僵 直,迟缓,平衡障 碍[2,5] 姿势性震颤[] (8—12Hz)[2,5] 姿势性或意向性 震颤(2— 12Hz)[] 酒精,心得 安.手术Vim (DBS)[2,5] 左旋多巴,手 术Vim,STN, PVP(DBS)[2] 13受体阻滞 剂[2] 意向性震颤[1]手术Vim (小于5Hz)[2](DBS)[21 姿势性或动作性 一 个肢体或身震颤(4—7Hz),注射肉毒毒 体的一部分头部震颤最常素[2] 见[2] 站立不稳[5] 近端肢体 站立时下肢震颤氯硝西泮,左 (14—18Hz)[5]旋多巴[2,5] !I句眠中注射肉毒毒仍然在一 ATIz--~4HJ[2] 姿势性或动作性 震颤[2] 多小于40岁[]青霉胺 无嘴唇震颤[2 行走时震颤明 显[2] 应激或焦虑可加 重震颤,放松可明 显减轻[2,5] B2肾上腺素激动 剂,锂,丙戊酸,多 巴胺受体阻滞剂, 大麻等用药史[2] 辨距不良,协同失 调,肌张力下降, 步态蹒跚.多发 硬化为常见病 因[2] 典型的是震颤型 痉挛性斜颈,震颤 趋于局限,非对 称,幅度不规律并 且是周期性的[5] 中年或老年人.坐 位,卧位或行走消 失[2?5] 小脑,脑干,丘脑 病变[] 脑于或小脑病变, 下橄榄假性肥 大[2] 见于脱髓鞘性神 经病(丙种球蛋 白异常血症神经 病)[2?5] Kayser—Fleischer 环,血清铜蓝蛋白 下降[2] 注:DBS:脑深部电刺激术;Vim:丘脑腹中间核;STN:丘脑底核;PVP:苍白球毁损术 治疗 诊断成立时,医生应谨慎的告知患者,有利于取得患者 的信任并接受这个诊断.医生告诉患者震颤不是由于神经系 统损害导致,是可以缓解的.让患者接受所采用的治疗方法. 精神科医生应该介入,可以在早期检查过程中提供心理治疗和 正性强化,还应采用认知行为治疗.使用安慰剂是有争议的, 应该仅用于明确诊断.另外可选择抗(下转第88页) 心因性震颤原发性震颤帕金森病生理性震颤药物性震颤 88 [5] [6] [7] [8] [9] [10] 步观察.临床神经病学杂志,1997,10:370-372. 孙乐蓉,冯爱玉,宋承伟,等.急性脑梗死电刺激小脑对肢体运动 功能恢复的疗效.第二军医大学,1999,20:817-818. 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