危重病人护理常规要点

危重病人常规要点 文山市人民医院 田维莉 肛肠科 危重患者护理常规 目录 危重病人基础护理常规 昏迷患者护理常规 休克患者护理常规 气管切开患者护理常规 气管插管患者护理常规 使用呼吸机患者护理常规 深静脉置管患者护理常规 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 一、危重病人基础护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 卧位与安全 1 根据病情采取合适体位。 2 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入. 3 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 4 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 一、危重病人基础护理常规 严密观察病情:专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理。 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。 保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ?基础护理 做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床 头:医、护、饭、药、水到病人床头)。 晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。?保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。 ?心理护理:及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 注意检查 一观察要点 二、昏迷患者护理常规 二护理要点 患者粪便，观察有无潜反应。 1、呼唤患者:操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 3、保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。 4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 5、促进脑功能恢复:抬高床头30,45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 6、维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 维持清洁与舒适:取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 注意安全:躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。 预防肺部感染:定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 预防压疮:使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1,2h翻身一次。 11. 眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏 或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 三健康教育 取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 心理护理:关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 三、休克患者护理常规 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20,30mmHg、氧饱和度下降等现。 严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮 一观察要点 观肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 察中心静脉压(CVP)的变化。 严密观察每小时尿量，是否?30 ml,h;同时注意尿比重的变化， 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 ?取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 ?迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 ?做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 ?需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 二护理要点 保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 病因护理:积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 做好患者及家属的心理疏导。 严格交 接班:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 指导患者按时服药，定期随诊。 三指导要点 三、休克患者护理常规 一观察要点 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。 观察气管分泌物的量及性状。 观察缺氧症状有无改善 严密监测有无并发症的发生:如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 二护理要点 环境 ,24度左右，相对湿度60%。 仪要求:病室空气新鲜，定时通风，保持室温22 表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 4、 1)首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到正确吸痰，防止感染: ( 患者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 (2)先将吸痰管插入气道超过内套管1,2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过15秒。 (3)吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。 (4)遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。 二护理要点 手术创面的护理:在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。 使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。 每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 保持内套管通畅(金属导管):是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按 住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。 维持下呼吸道通畅:保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。 拔管:对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作――试行堵管，可先堵1/3,1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24,48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1,2天内应严密观察。 三指导要点 吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 佩 不可取出外套管，注意固定带是否固带气管套管出院者，应告之患者及家属: 定牢固，以防套管滑出发生意外。 沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。 六、气管插管患者护理常规 一观察要点 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。 注意观察导管插入的深度。 观察气管分泌物的性质、颜色。 拔管后的观察:?严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析;?观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。 无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 气囊管理:定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。 保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰:吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧:一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理 根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。 二护理要点 环境要求:病室空气新鲜，定时通风，保持室温22,24度左右，相对湿度60%。 ?仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 气道湿化:人工气道建立后， 上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予)。 保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。 ?经鼻或经口插管拔管方法: (1)、原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作; (2)、如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸; 3)、吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道; (4)、吸入高浓度氧数分钟(每分4~6L)，将套管内 5)、将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防气体放出; ( 积存在气管内套管周围的分泌物被误吸; (6)、拔管时在呼气相将导管拔除， ?一旦导管拔除后，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入; 将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道; 拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。 ?拔管后的护理: 以口鼻(面)罩吸氧，以保证安全; 4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全; 禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现; 三指导要点 做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。 吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。 为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)*或最小闭合容积技术(MOV)*。 拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。 * 最小漏气技术 :套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。 * 最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。 七、使用呼吸机患者护理常规 ?观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化; ?评估患 者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。 ?观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 ?每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 ?观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 一观察要点 七、使用呼吸机患者护理常规 ?保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)6,8ml/kg，频率(RR)16,20次/分，吸/呼比(I:E)1:1.5,2，吸入氧浓度(FiO2):40%,60%。 ?向清醒患者及家属解释使用呼 ?保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。 ?呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。 ?保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32,34?。 二护理要点 七、使用呼吸机患者护理常规 呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。 呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。 注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。 有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。 胸部物理治疗每4小时一次。 遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 二护理要点 七、使用呼吸机患者护理常规 ?呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 ?心理护理 呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 二护理要点 重视患者的心理问题，理解与疏 导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 七、使用呼吸机患者护理常规 患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。 注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 三指导要点 八、深静脉置管患者护理常规 观察置管的长度、时间，。 观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。 观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。 一 ?保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日观察要点 八、深静脉置管患者护理常规 换药一次，疑有污染随时更换。 ?妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。 ?深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2,3根，肝素帽3,5天更换一次;每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 二护理要点 ?及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。 ?血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢，影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 ?拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 八、深静脉置管患者护理常规 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞;若回抽不通，应拔除导管。 三指导要点 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。 观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 一观察要点 十 一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物;吸氧;必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 迅速补充血容量:快速建立静脉通道2,3条，以上肢静脉为宜(1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物)，必要时行深静脉置管。 体位:抬高下肢15?,20?;合并休克者，取休克卧位(抬高头胸部10?,20?，抬高下肢20?,30?)。 遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 二护理要点 术后护理: 体位:根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位; 遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡; 严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录; 切口护理:定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录; 疼 引流管的护理:痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等; 明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录;定时更换引流袋。 评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 做好基础护理，预防感染: ?病室定期通风换气，进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 ?口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。 饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。 心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 二护理要点 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 ?了解发病前驱症状、诱因、服药史。 ?急性发作期护理 保持呼吸道通畅，严防窒息:置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 给氧:发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 二护理要点 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注 意力量强度，防止关节脱臼或骨折;按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵 垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 控制发作:遵医嘱二人操作，缓慢静注抗 癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。 严格记录出入量，抽 搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。 药物护理: 严格遵医嘱准确、按时给药。 降温:患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心 力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。 二护理要点