主动脉瘤破裂在急诊的诊断

主动脉瘤破裂在急诊的诊断 夏必顺 病例一 患者 男性 48岁。因突发上腹部疼痛半小时急诊入院。半小时前在家进食两块肉后突发上腹部绞痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无返酸嗳气，不发烧，无腹泻，伴有头痛，无手足麻木，无意识丧失。既往有高血压和胃病史。入院查体：Bp220/160mmHg,P75次/分，R20次/分，神志清楚，瞳孔正常，心肺听诊未见异常；腹部较胖，上腹部剑突下压痛，局部饱满，无反跳痛，未及包块，墨菲氏征阴性，右下腹部无压痛。 进抢救室后给予心电监护，吸氧，床边心电图，抽血查心肌酶谱，血常规，血糖，心电图部分导联ST段低平，心肌酶谱轻度增高，静滴硝酸甘油，检查腹部B超未见明显异常，胸部加上腹部CT,腹痛持续不缓解，静滴654-2,两小时后血压降到192/118mmHg,腹痛仍未明显缓解,CT发现胸主动脉有新月形改变，提示胸主动脉破裂出血。 病例二 患者 男性 77岁。因背部疼痛1小时急诊入院。1小时前无明显诱因突发背部疼痛伴胸闷心悸，无恶心、呕吐，不发烧。无呼吸困难。既往有高血压、冠心病和脑出血病史。入院查体：Bp170/110mmHg,P106次/分，R20次/分, 神志清楚，瞳孔正常，心肺听诊未见异常,腹部平坦，无明显压痛。 进抢救室后给予心电监护，吸氧，床边心电图，静滴硝酸甘油，抢救1小时疼痛无明显减轻，再查胸部CT确诊为主动脉瘤破裂转院治疗。 病例三 患者 男性 50岁。因咳嗽、咳痰， 6天住院。既往有三次肺部大出血史，在外院诊断胸主动脉瘤破裂出血，分别进行了主动脉支架置入术。入院查体：Bp90/60mmHg,P96次/分,神志清楚,两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音；腹部平坦，无明显压痛，双下肢不肿。胸片：左上纵隔增宽，气管稍向右侧移位。 入院后第二天晨起咳痰，痰中带血，后背痛，，下午咳血明显，晚上开始大量咳血，每次300-400ml,给予止血三联，垂体后叶素，输血等治疗，出血不能控制，最后血压下降，呼吸心跳停止。经抢救无效死亡。 病例四 患者 女性 68岁。因胸痛，腹痛5小时，于2005年10月19日14时入院。入院查体：Bp测不出，P84次/分,SO2 90%，神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺未闻及干湿性啰音，心率约84次/分。腹平坦，全腹均有压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。 入院给予心电监护，吸氧，床边心电图，抽血查心肌酶谱，血常规，血糖，血气分析。立即输液输血，升压抗休克，纠正酸中毒，心电图心肌酶谱大致正常，腹腔穿刺阴性，请普外、心内和妇科会诊，床边B超腹腔显示不清，经抗休克2小时，血压仍不升，未能确诊。最后经家属同意，搬运到CT室行胸腹部CT，确诊为主动脉瘤破裂大出血，立即转院。 病例五 患者 女性 76岁。因腰背部持续剧痛3小时，于2007年6月6日19时入院。伴恶心，无呕吐，无胸闷，心悸。无腰背部外伤史。既往有B超诊断腹主动脉瘤病史数年。查体：Bp160/100 mmHg，P57次/分,神志清，痛苦貌，颈部软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率约60次/分。腹平坦，全腹无压痛，未触及明显搏动性包块。腰3、4椎体轻压痛，双下肢肌力及感觉正常，神经系统未见异常。 入院给予心电监护，吸氧，床边心电图，抽血查心肌酶谱，血常规，血糖，口服心痛定片，胸腰椎X线平片，未能确诊，1小时后查腹部和腰椎CT，确诊为主动脉瘤破裂出血，当时血压135/95 mmHg，回抢救室后病人突然腹痛加剧，血压下降70/50mmHg，立即用升压药，血压回升110/74mmHg，转院手术治疗。 二 概述 主动脉瘤的形成：血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。 1542年Sennertus，即对本病作了描述。1826年Laennec称之为夹层动脉瘤。 主动脉夹层动脉瘤的发病率，每年每百万人口约为5～10例。男女之比约为3∶1，发病年龄大多数在40岁以上。 三 病理生理变化 主动脉壁中层退行性病变，各层组织粘合力减退， 主动脉壁受血流冲击 或血管滋养管裂破引致内膜断裂， 则主动脉壁中层剥离，形成外层薄、内层厚的壁间血肿。 心脏搏动产生的应力对升主动脉和近段降主动脉影响最大，因而60～70％的病例夹层动脉瘤起源于升主动脉，25％起源于近段降主动脉。 约90％的病例并有高血压。 夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支 累及冠状动脉和主动脉瓣，引致冠循环血流阻断或主动脉瓣关闭不全。 累及颈总动脉则产生脑缺血症状； 肋间动脉受累则可引致脊髓缺血产生截瘫； 肾动脉受累则引致肾功能衰竭； 髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。 夹层动脉瘤长大后如外层穿破入心包腔或胸膜腔，则产生心包压塞或大量血胸引致死亡。 有的病人动脉瘤内层穿破入主动脉腔，则主动脉形成两个血流通道，主动脉壁剥离过程就不再发展，病情得到缓解。 夹层动脉瘤Stanford分类法 A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。Stanforda型相当于DｅBaｋｅｙ分型的Ｉ型和Ⅱ型。A型约占病例数的66％。 B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakeyⅢ型。B型约占33％。 四 临床现 绝大多数病人夹层主动脉瘤出现突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛。 胸痛可放射到颈、臂部，与急性心肌梗塞相类似。 给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛。疼痛为持续性. 患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象， 但血压仍高于正常。 夹层动脉瘤病例很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。 累及升主动脉者可呈现主动脉瓣关闭不全的舒张期心脏杂音。 累及锁骨下动脉、颈总动脉和髂股动脉者可出现局部血管杂音，同侧脉搏和血压减弱或消失。 病变累及脑血管者易与高血压引致的脑出血或脑血栓形成相混淆。 肋间动脉受累可突然出现截瘫。 五 辅助检查 心电图检查：心电图检查一般无异常征象，可排除心肌梗塞的诊断。并有高血压的病例可显示左心室肥厚。 胸部平片：可见到以下一个或多个表现：纵隔增宽，双主动脉弓，左侧胸腔积液，气管移位，钙化的主动脉壁分离成两部分，超过5mm CT检查是目前确诊该病的重要手段之一。它能显示瘤体的大小、部位及范围。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤CT扫描的特有征象。螺旋CT可以显示出增宽的主动脉腔内密度不同的真腔和假腔；假腔呈高密度的“月型改变。 核磁共振该项检查是目前诊断夹层动脉瘤的重要检查手段，在诊断上具有与CT同样的价值。MRI可通过三维图像较CT影像更易于清晰显示内膜瓣片，呈线状白影，将真、假两腔隔开，真腔血流较快，呈流空黑影，假腔内血流相对缓慢或因血栓形成而呈高信号影。 主动脉夹层动脉瘤的诊断 过去由于对夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，容易误诊。对怀疑主动脉夹层的患者，均要做心电图检查，以便与AMI相鉴别。若为心肌梗死者应及时行溶栓治疗可以挽救患者的生命，若为夹层动脉瘤者溶栓却是有害的。Stanford  A型主动脉夹层患者约20%心电图有急性心肌缺血或AMI改变，这些患者在决定溶栓治疗前一定要做胸部X线片，排除主动脉夹层动脉瘤。 一般根据病史、临床表现及相应的辅助检查（心电图、X线、胸片、超声心动图、CT、MRI等）可作出诊断，从而使大部分患者得到早期治疗。 鉴别诊断 1 急性心肌梗塞 腹主动脉瘤患者常合并高血压严重的动脉硬化，影响冠状动脉供血，心肌缺血，心肌酶轻度升高，心电图改变而误诊为心梗；急性心肌梗塞常有反复发作心绞痛史，疼痛都在胸骨后能用硝酸盐吗啡缓解；腹主动脉瘤疼痛部位广泛，吗啡镇痛无效等特点，急性心肌梗塞心电图可呈系列心梗图形演变，心肌酶谱升高呈特定的曲线改变，这些可以鉴别。如病例一心肌酶不太高，心电图轻度改变，可除外急性心肌梗塞。 2 肾绞痛 腹主动脉瘤患者常合并腹痛、休克、腰背痛，自然，错误的诊断也多数与之有关。有人报告误诊为肾绞痛可达20%以上。在早期休克缺如的情况下，剧烈的腰痛，尿中红血球，常把医生的思路引向尿路结石、肾绞痛错误的诊断。这是由于肾脏被浸泡在血中受到刺激或肾动脉开口受到破裂波及所致。如病例二和五有类似，病例五腰背痛考虑腰腿痛进行胸腰椎X线平片检查，但它没有忽略腹部CT检查而没有漏诊。 3 急性胰腺炎 急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆结石，急性消化道穿孔，肠梗阻等，由于腹主动脉瘤部分患者常合并有上腹痛，应该与这些疾病相鉴别，这些疾病常合并急性腹膜炎，腹部体征明显 腹主动脉瘤患者腹部体征轻，腹痛剧烈，腹痛与腹部体征不一致，止痛剂不缓解；如病例一腹痛重，腹部体征轻，应走出常规思路的圈子想到此病，进一步进行CT检查就可确诊。 4 腹股沟疝 少见到腹主动脉瘤患者合并有腹股沟疝，往往只注意到腹股沟疝的诊断，而漏掉了腹主动脉瘤的诊断。 5 腹主动脉瘤患者合并有外伤 腹主动脉瘤患者合并有轻微的外伤情况下，可能会破裂出血，休克，往往医生会考虑外伤性出血而忽视了腹主动脉瘤，一时延误诊断。病例四，病人来时已经休克，考虑外伤性出血可能大，但反复腹穿都没抽出血，一时难以诊断，但病人剧烈的腹痛和休克表现与内脏破裂的体诊不相符。进一步CT检查就可确诊。 6 合并肺部出血 少见合并有咳血，如病例三，反复的咳血，肺部出血比较少见。 主动脉夹层动脉瘤的治疗 腹主动脉瘤破裂出血一经确诊，就应在补充血容量、纠正休克的同时积极进行手术，手术止血是抢救病人成功的唯一希望。 传统手术为腹主动脉瘤切除，人造血管置换术。手术对病人创伤较大，术后并发证较多。病死率在50%左右 。目前国内一些大医院开展了微创腔内隔绝术 主要优点是手术创伤小，避免了大手术后的一些并发症，缩短了住院时间，降低了死亡率，使部分极危重的患者得到了救治。总之，腹主动脉瘤破裂出血，病情危重，死亡率高，急诊医生在遇到上腹部和腰背部剧烈疼痛，血压下降或休克，尤其是伴有高血压和动脉硬化的患者。经一般止痛效果不明显，在鉴别诊断时应想到本病的可能 及时行CT检查可减少误诊。一经确诊，积极进行手术，可提高抢救成功率 腹主动脉瘤切除 微创腔内隔绝术 问答题 主动脉瘤是如何形成的? 主动脉瘤的临床表现和诊断? 主动脉瘤要与那些疾病鉴别？