神经外科6个病种临床路径doc

神经外科6个病种临床路径doc 颅前窝底脑膜瘤临床路径 ,2009年版, 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤,ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002, 行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 ,ICD-9-CM-3:01.51, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床表现:肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现～主要为头痛、恶心、呕吐等,因额叶受损出现精神、智力症状～主要表现为记忆力障碍、反应迟钝,嗅觉、视觉受损。 2.辅助检查:头颅MRI显示颅内占位性病变～基底位于颅前窝底～边界清楚～明显均匀强化～额叶底面和鞍区结构受压。 ,三,选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编 1 著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者～有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗～手术是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。 2.对于手术风险较大者,高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者,～ 要向患者或家属仔细交待病情～如不同意手术～应履行签字手续～并予以严密观察。 3.对于严密观察保守治疗者～一旦出现颅内压增高征象～必要时予以急诊手术。 ,四,标准住院日为14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C70.002/ D32.013 /D42.002 颅前窝底脑膜瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病～但住院期间不需特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备3天。 1.所必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, ,2,血型, ,3,凝血功能, 2 ,4,肝肾功能、血电解质、血糖, ,5,感染性疾病筛查,乙肝～丙肝～艾滋病～梅毒,, ,6,胸部X光片～心电图, ,7,头部MRI, ,8,颅底CT扫描, ,9,视力、视野检查。 2.根据患者病情～必要时查心、肺功能和精神智力评估。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕 285号,选择用药。 2.预防性用抗菌药物～时间为术前30分钟。 ,八,手术日为入院第4天。 1.麻醉方式:全麻。 2.手术方式:冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。 3.手术内固定物:颅骨固定材料等。 4.术中用药:激素、抗菌药物、麻醉常规用药。 5.输血:视手术出血情况决定。 ,九,术后住院恢复10天。 1.必须复查的检查项目:头部MRI～视力视野～血常规～ 肝肾功能～血电解质。 2.术后用药:抗癫痫药物。 ,十,出院标准。 3 1.患者一般状态良好～饮食恢复。 2.体温正常～各项化验无明显异常～切口愈合良好。 3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。 ,十一,变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症～严重者需要二次手术～导致住院时间延长、费用增加。 2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等～导致住院时间延长。 4 二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002) 行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14天 住院日期: 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 病史采集，体格检查 ? 汇总辅助检查结果 ? 术者查房 主 ? 完成病历书写 ? 上级医师查房，对患者病情? 根据术前检查结果，进行术要 ? 完善检查 及术前检查准备情况进行评前讨论, 明确诊断，决定术诊 ? 预约影像学检查 估，必要时请相关科室会诊 式，制定治疗方案 疗 ? 预约视力、视野检查 ? 完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病工 ? 向患者家属交代手术可情，并签署手术知情同意作 能达到的效果及手术风书、麻醉知情同意书等 险 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 术前禁食水 临时医嘱: ? 通知家属 ? 血常规、血型，尿常规 临时医嘱: 重 ? 凝血功能 ? 备皮、剃头 点 ? 肝肾功能、血电解质、血? 麻醉科会诊 医 糖 ? 抗菌药物皮试 嘱 ? 感染性疾病筛查 ? 根据手术情况备血 ? 胸部X光片，心电图 ? 头颅MRI ? 颅底CT ? 视力、视野检查 ? 必要时查心、肺功能 主要 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 护理 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 工作 ? 完成入院宣教 ? 术前准备 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 5 住院第4天 住院第5天 住院第6天 时间 (手术当天) (术后第1天) (术后第2天) 主 ? 手术室内核对患者信息? 完成病程记录 ? 完成病程记录 要 无误 ? 观察患者视力变化 ? 观察视力视野 诊 ? 全麻下冠切经额开颅颅? 切口换药 ? 观察有无脑脊液鼻漏 疗 前窝底脑膜瘤切除术 ? 复查血常规、肝肾功能及血 工 ? 完成手术记录和术后记电解质 作 录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 禁食水 ? 流食 ? 半流食 ? 多参数心电监护 临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 吸氧 ? 换药 ? 观察记录患者神志、瞳孔、点 ? 脱水治疗 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 医 临时医嘱: 生命体征 ? 观察患者的视力视野 嘱 ? 预防感染、抑酸和抗癫痫? 观察患者的视力视野 ? 观察有无脑脊液鼻漏 治疗 ? 观察有无脑脊液鼻漏 ? 观察记录患者神志、瞳? 血常规 孔、生命体征和视力视野 ? 肝肾功能及血电解质 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 主要? 观察记录患者神志、瞳? 观察记录患者神志、瞳孔、? 观察记录患者神志、瞳孔、护理 孔、生命体征 生命体征 生命体征 工作 ? 观察患者的肢体活动 ? 观察患者的视力视野 ? 观察患者的视力视野 ? 观察有无脑脊液鼻漏 ? 观察有无脑脊液鼻漏 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 6 住院第7天 住院第8天 住院第9天 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后第5天) ? 完成病程记录 ? 嘱患者在床上坐起锻炼 ? 嘱患者在床上坐起锻炼 主 ? 观察视力视野 要 ? 观察有无脑脊液鼻漏 诊 ? 复查血常规 疗 ? 复查肝肾功能及血电解工 质 作 ? 预约头颅MRI检查 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 半流食 ? 普食 ? 普食 重 ? 观察记录患者神志、瞳点 孔、生命体征 医 临时医嘱: 嘱 ? 血常规 ? 肝肾功能及血电解质 ? 头颅MRI检查 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 主要 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 护理 ? 观察记录患者神志、瞳? 观察记录患者神志、瞳孔、? 观察记录患者神志、瞳工作 孔、生命体征 生命体征 孔、生命体征 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 7 住院第10天 住院第11天 住院第12天 时间 (术后第6天) (术后第7天) (术后第8天) 主 ? 观察切口情况 ? 切口拆线 ? 停用脱水药物 要 ? 神经系统查体 ? 切口换药 ? 观察神经系统体征变化 诊 ? 记录术后症状和体征变化 ? 复查血常规、肝肾功能 疗 ? 嘱病人离床活动 及血电解质 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 重 ? 普食 ? 普食 ? 普食 点 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 拆线 ? 停用脱水药物 嘱 ? 血常规 ? 肝肾功能及血电解质 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 主要 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 护理 ? 注意患者营养状况 ? 注意患者营养状况 ? 注意患者营养状况 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 8 住院第13天 住院第14天 时间 (术后第9天) (术后第10天) ? 神经系统查体，对比手术前后症状、? 确定患者可以出院 主 体征变化 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 要 ? 汇总术后辅助检查结果 ? 通知出院处 诊 ? 评估手术效果 ? 开出院诊断书 疗 ? 完成出院记录 工 作 重 长期医嘱: ? 出院通知 点 ? 二级护理 ? 出院带药 医 ? 普食 嘱 ? 观察患者一般状况 ? 帮助病人办理出院手续 主要 ? 观察神经系统状况 护理 ? 注意患者营养状况 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 9 颅后窝脑膜瘤临床路径 (2009年版) 一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为颅后窝脑膜瘤,ICD-10:D32.012 /D42.003 /C70.003, 行颅后窝脑膜瘤切除术,ICD-9-CM-3: 01.51, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床表现:颈痛～颅内压升高症状～肢体力弱～感觉障碍～脑神经受累～小脑损害体征～锥体束症等。 2.辅助检查:头颅MRI～CT～DSA提示病变。 3.术中病理证实。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 10 1.手术:枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路颅后窝脑膜瘤切除术。 2.术前栓塞,酌情,。 3.残余肿瘤术后放射治疗,酌情,。 ,四,标准住院日为12-14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:D32.012/D42.003/C70.003颅后窝脑膜瘤疾病编码。 2.当患者同时并发其他疾病诊断时～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,2-4天。 1.所必需的检查项目: ,1,血常规、血型～尿常规, ,2,凝血功能, ,3,肝肾功能、血电解质、血糖, ,4,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,5,头颅MRI平扫加强化,冠、矢、轴位,; ,6,病变区域颅底骨质薄层CT扫描,冠、轴位,, ,7,脑神经功能检查,视力～视野～电测听～脑干诱发电位,。 2.根据患者病情～必要时行心、肺功能检查。 11 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕 285号,选择用药。 2.术前30分钟预防性使用抗菌药物。 ,八,手术日为入院第4-5天。 1.麻醉方式:全麻。 2.手术方式:颅后窝脑膜瘤切除术。 3.手术内臵物:手术内固定材料。 4.术中用药:抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规用药。 5.输血:视术中情况决定。 6.病理:冰冻加石蜡切片。 ,九,术后住院恢复7-10天。 1.必须复查的检查项目:头颅MRI～余根据患者具体情况安 排。 2.术后选用激素～用药时间为3-5天。 ,十,出院标准。 1.切口愈合良好。 2.无颅内感染。 3.无需住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.不耐受DSA检查的患者～可行CTA/MRV等。 2.术中必要时使用内镜辅助～以减少神经、血管的损伤。 12 3.术中可使用CUSA等。 4.术中行脑干听觉诱发电位,BAEP,～面神经、三叉神经监测～降低术中脑神经损伤几率。 13 二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为颅后窝脑膜瘤(ICD-10:D32.012 /D42.003 /C70.003) 行颅后窝脑膜瘤切除术(ICD9-CM-3: 01.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4-5天(手术日) ? 询问病史及体格检查 ? 依据体检，进行相关的术前检查 ? 安排手术 ? 完成病历书写 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 术中监测:BAEP，面神经、主 ? 开化验单 ? 上级医师查房，术前讨论 三叉神经监测 要 ? 上级医师查房与术前评? 完成术前准备与术前评估 ? 术者完成手术记录 诊 估 ? 预约术中电生理监测 ? 完成术后病程 疗 ? 初步确定手术方式和日? 完成术前小结，术前讨论记录 ? 上级医师查房 工 期 ? 向患者和家属交代围手术期注? 向患者及家属交代手术情况，作 意事项，签署手术同意书，自费嘱咐注意事项 书，输血同意书， ? 观察术后病情变化 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 生命体征监测(每2小时一 ? 饮食 ? 饮食 次) 临时医嘱: ? 患者既往基础用药 ? 多功能监护，吸氧 ? 神经系统专科查体(四肢临时医嘱: ? 可进流食(无术后功能障碍 肌力检查，小瞳孔眼底检? 在局麻/全麻下行全脑DSA造影者)，胃管鼻饲(有吞咽功能 查，步态检查等) (必要时栓塞) 障碍者) ? 化验检查(血尿常规，血? 术前医嘱:明日全麻下行枕下乙? 接引流(术中置放引流者) 重 型，肝肾功能及血电解状窦后入路/远外侧/其他入路? 尿管接袋计量 点 质，感染性疾病筛查，凝行颅后窝脑膜瘤切除术 ? 补液 医 血功能)，心电图，胸片 ? 术前禁食水 ? 抗菌药物，激素，抑酸等药物 嘱 ? MRI平扫加强化(冠、矢、? 抗菌药物 ? 神经营养药(必要时) 轴)，病变区域颅底骨质? 激素(根据术前瘤周水肿情况? 控制血压和血糖等内科用药 薄层CT扫描(冠、轴) 定) 临时医嘱: ? 脑神经功能临床检查(视? 一次性导尿包 ? 止血，镇痛，止吐 力和视野，电测听，脑干? 其他特殊医嘱 ? 查血常规，肝肾功能及血电解 诱发电位) 质，凝血功能，血气等，酌情 ? 心、肺功能(视患者情况对症处理。 而定) ? 头颅CT 主要 ? 介绍病房环境，设施和设备 ? 宣教，备皮等术前准备 ? 随时观察患者病情变化 护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 ? 术后心理和生活护理 工作 ? 观察有无吞咽障碍 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 14 住院第5-6天 住院第7-9天 至住院第12-14天 时间 术后第1天 术后第3天 (出院日) ? 上级医师查房，注意病情变化 ? 上级医师查房，注意病情变化 ? 上级医师查房，进行切 ? 完成常规病历书写 ? 注意是否有发热、脑脊液漏等 口愈合评估，明确有无 ? 根据引流情况决定是否拔除? 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊手术并发症，肿瘤是否 硬脑膜外引流 液 切除完全，是否需要进主 ? 注意体温、血象变化，必要时? 完成病历书写 一步放疗，能否出院 要 行腰椎穿刺，送脑脊液化验 ? 调整激素用量，逐渐减量 ? 完成出院记录、病案首诊 ? 注意有无意识障碍、呼吸障? 注意患者的意识和精神状态变页、出院证明等 疗 碍、偏瘫等(对症处理) 化，是否伴有脑神经功能障碍，? 向患者交代出院注意事工 ? 注意脑神经有无受损(有无面必要时尽早行康复训练 项:复诊时间、地点、作 瘫、面部麻木感、听力受损、? 切口换药，注意有无皮下积液，检查项目，紧急情况时 饮水呛咳)(对症处理) 必要时加压包扎 的处理 ? 复查头部CT，排除颅内出血? 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切 和明确术后脑水肿的情况 除完全 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 一级护理 ? 二级护理 ? 出院带药 ? 流食 ? 半流食/普食 ? 康复治疗(酌情) 重 ? 控制血压和血糖 ? 调整激素用量，逐渐减量 ? 残余肿瘤放射治疗(酌点 ? 激素 ? 控制血压和血糖 情) 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 镇痛 ? 换药 ? 补液(酌情) ? 腰椎穿刺测压、放液(必要时) ? 拔除引流管(如术中置放) 主要 ? 观察患者生命体征情况 ? 观察患者生命体征情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 观察有无吞咽障碍 ? 指导术后患者功能锻炼 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 15 垂体腺瘤临床路径 (2009年版) 一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为垂体腺瘤,ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3, 行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术,ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床表现:可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。 2.辅助检查: ,1,检查视力、视野, ,2,1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化,含垂体区放大扫描,, ,3,头颅CT。 3.实验室检查:可出现内分泌激素水平异常。 16 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.手术:经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。 2.术后酌情行内分泌激素治疗。 3.术后酌情行放射治疗。 ,四,标准住院日为10-14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3 垂体腺瘤疾病编码。 2.当患者同时合并其他疾病时～但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,2-4天。 1.所必需的检查项目: ,1,实验室检查:血常规、血型～尿常规～肝肾功能、血电解质、血糖～感染性疾病筛查～凝血功能, ,2,内分泌检查,可于住院前完成,:性激素六项,血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮,～生长激素～，,,,,,肢端肥大症者,～甲状腺 17 功能检查,T3、T4、TSH、fT3、fT4,～血清皮质醇,8am、5pm、12pm,, ,3,心电图、胸部X线平片～头颅正侧位X光片。 2.根据患者病情可选择:24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,选择用药。 2.预防性用抗菌药物～时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。 3.口服强的松 5mg tid×3日,术前垂体功能低下的患者～根据化验结果决定,。 ,八,手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式:全麻。 2.手术方式:经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。 3.手术内臵物: ,1,硬脑膜修补片,经蝶手术,, ,2,颅骨固定材料,开颅手术,。 4.术中用药:抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。 5.输血:视术中情况决定。 6.病理:冰冻,视情况而定,～石蜡切片。 ,九,术后住院恢复7-10天。 18 1.必须复查的检查项目:头颅MRI～根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。 2.术后常用药:抗菌药物～预防性使用抗癫痫药物～视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。 ,十,出院标准。 1.切口愈合良好:切口无感染～无皮下积液,或门诊可以处理的少量积液,。 2.无发热～无脑脊液鼻漏～已拔除鼻腔纱条。 3.尿量正常～需逐渐停用治疗尿崩药物,1-2周减量一次～争取1-1.5月停药,。 4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.根据患者病情～安排相应的术前检查～可能延长住院时间～增加治疗费用: ,1,个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查, ,2,Cushing病:需加做大、小剂量地塞米松抑制试验, ,3,生长激素腺瘤:需做葡萄糖抑制试验～查胰岛素样生长因子水平。 2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择～以及是否选用内镜～需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。 19 3.泌乳素腺瘤的治疗～可以先行药物治疗～药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。 4.下列情况可考虑放射治疗:,1,手术后残留,,2,病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中～若出现瘤卒中、视力下降、失明～应立即停止放射治疗～手术挽救视力。 5.术后激素替代治疗。 6.术后随访～包括症状、内分泌学和影像学检查。 20 二、垂体腺瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为垂体腺瘤(ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3) 行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术(ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天(手术日) ? 询问病史及体格检查 ? 完成术前准备与术前评估，? 实施手术 ? 完成病历书写 完成术前小结，术前讨论记? 完成手术记录 ? 开化验单 录，上级医师查房记录 ? 完成术后病程记录 ? 上级医师查房 ? 根据患者病情确定手术方? 上级医师查房 主 ? 术前评估 案 ? 向患者及家属交代手术过程情要 ? 初步确定手术方式和日期 ? 完成必要的相关科室会诊 况及注意事项 诊 ? 术前有垂体功能低下的患 疗 者，需激素替代治疗3天(口 工 服强的松 5mg tid) 作 ? 向患者和家属交代病情，签 署手术同意书，自费协议 书，输血同意书，委托书 ? 向患者和家属交代围手术 期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 平卧位(术中无脑脊液漏者平卧 ? 饮食(普食/糖尿病饮食/其? 饮食(普食/糖尿病饮食/其1-3天，有脑脊液漏者平卧一周) 他) 他) ? 次日改半流食/其他 ? 激素替代(必要时) ? 患者既往基础用药 ? 氧气吸入，心电监护 临时医嘱: ? 口服强的松 5mg tid×3日? 记24小时出入量 ? 化验检查(血尿常规，血型，(术前垂体功能低下患者) ? 补液 肝肾功能+电解质+血糖，感? 口服抗菌药物(经碟入路) ? 激素替代:氢化可的松100mg iv 染性疾病筛查，凝血功能)? 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3Q12h(经蝶)/地塞米松5-10mg 心电图，胸片 日(经蝶入路者) iv Q12h(开颅) ? 内分泌检查:性激素六项，临时医嘱: ? 静脉抗菌药物(经碟入路) 重 生长激素，，,,-,(肢端? 术前医嘱:常规明日全麻下? 控制血压和血糖 点 肥大症)，甲功五项(T3、行经蝶/经额/其他入路垂体? 必要时抑酸治疗(预防应激性溃医 T4、TSH、fT3、fT4)，血腺瘤切除术 疡药物) 嘱 清皮质醇(8am、5pm、12pm) ? 术前禁食水 临时医嘱: ? 24小时尿游离皮质醇/17-羟? 一次性导尿包 ? 抗菌药物(术前0.5小时用) 皮质类固醇(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 氢化可的松100mg(术中用) ? 请眼科会诊(查视力、视野) ? 镇痛，止吐 ? 头颅正侧位X光片 ? 查血常规，电解质，血气等，酌 ? 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) 情对症处理 ? 1个月内的头颅磁共振? 治疗尿崩药物(尿崩症状时用) T1,T2平扫加强化 ? 头颅CT:肿瘤切除情况，除外 ? 肺功能、超声心动(视患者颅内出血、硬脑膜外血肿等(酌 情况而定) 情) ? 其他特殊医嘱 主要 ? 介绍病房环境，设施和设备 ? 宣教，备皮等术前准备 ? 随时观察患者病情变 护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者明晨禁食水 ? 术后心理和生活护理 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 21 住院第5-7天 住院第6-13天 至住院第10-14天 时间 (术后第1-2天) (术后第3-9天) (出院日) ? 上级医师查房，观察病情变? 上级医师查房，观察病情变化 ? 上级医师查房，评估切口愈 化 ? 完成常规病历书写 合情况，有无手术并发症， ? 完成常规病历书写 ? 调整激素用量，逐渐减量 判断垂体腺瘤切除情况，是 ? 注意意识状态、体温、尿量? 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿否需要进一步放射治疗，能 等，注意水电解质平衡，予纱条(无脑脊液漏者)，有脑脊否出院 主 要 对症处理 液漏者7-10天拔除 ? 完成出院记录、病历首页、诊 ? 注意视力变化 ? 经蝶手术患者:静脉抗菌药物改出院证明等 疗 ? 复查头颅MRI，确认肿瘤切口服(无脑脊液漏者)，有脑脊? 向患者交代出院注意事项:工 作 除情况 液漏者静脉抗菌药物使用7天 复诊时间、地点、检查项目、 ? 多尿病人每日查电解质，注意水紧急情况时的处理 电解质平衡 ? 将“垂体腺瘤随访表”交患 ? 根据垂体腺瘤类型及临床症状，者 复查相关激素 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 一级护理 ? 强的松5mg tid ? 出院带药 ? 半流食 ? 必要时应用抑酸药预防应激性? 激素替代治疗，逐渐减量 ? 氢化可的松100mg iv Q12h/溃疡 (酌情) 或地塞米松5-10mg iv Q12h ? 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 ? 残余肿瘤放射治疗(酌情) ? 必要时应用抑酸药(预防应? 治疗尿崩药物(尿崩症状时使? 术后1个月耳鼻喉科门诊进 激性溃疡) 用) 行鼻内镜检查 重 ? 抗菌药物应用3天(经碟手? 控制血压和血糖等内科用药(口点 术后) 服) 医 ? 治疗尿崩药物(尿崩症状时临时医嘱: 嘱 使用) ? 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿 ? 控制血压和血糖 纱条(无脑脊液漏者)，有脑脊 临时医嘱: 液漏者7-10天拔除 ? 补液:保持出入量平衡 ? 经额手术拆线(5天) ? 血清皮质醇/ 24h尿游离皮? 相关激素水平(垂体腺瘤类型) 质醇(Cushing病) ? 电解质(尿多者) 主要 ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 22 小脑扁桃体下疝畸形临床路径 ,2009年版, 一、小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形,ICD-10:Q07.0, 行枕下中线入路减压术,ICD-9-CM-3:01.24, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床表现: ,1,病情通常进展缓慢～多呈进行性加重～临床症状可与畸形程度不一致, ,2,神经根症状:枕项部疼痛～上肢麻木～肌萎缩～言语不清～吞咽困难等, ,3,上颈髓及延髓症状:如四肢乏力或瘫痪～感觉障碍～椎体束征阳性等, ,4,小脑症状:常见为眼球症状～小脑性共济失调等, ,5,如合并脑积水～可有颅内压增高症状～通常合并脊髓空洞。 23 2.辅助检查: ,1,枕颈部MRI检查:显示小脑扁桃体下降至枕大孔水平以下, ,2,头颅CT或MRI可显示合并脑积水, ,3,颈部、胸部MRI了解是否合并脊髓空洞, ,4,颅颈交界区X线片、CT和MRI是否合并颅底畸形。 ,三,治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形～出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗～手术首选枕下减压术。 2.对于手术风险较大者,高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病,～需向患者或家属详细交待病情。 3.对于严密观察保守治疗的患者～如出现因脑积水导致的严重颅内压增高征象～必要时予急诊手术。 ,四,标准住院日为15天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:Q07.0小脑扁桃体下疝畸形疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需 24 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,4 天。 1.所必需的检查项目: ,1,血常规、血型～尿常规, ,2,肝肾功能、血电解质、血糖, ,3,凝血功能, ,4,感染性疾病筛查,乙肝～丙肝～艾滋病～梅毒,, ,5,胸部X光片、心电图, ,6,颈椎MRI～头颅CT, ,7,肌电图、体感及运动诱发电位。 2.根据患者病情～必要时行心、肺功能检查。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕 285号,选择用药。 2.预防性用抗菌药时间为术前30分钟。 3.如臵管引流～手术后可预防性应用抗菌药物3-5天。 ,八,手术日为入院第5天。 1.麻醉方式:全麻。 2.手术方式:枕下中线入路减压术。 3.手术内固定物:颅骨和脊柱固定材料。 4.术中用药:激素。 25 ,九,术后住院恢复10天。 1.必须复查的检查项目:血、尿常规～肝肾功能、血电解质、血糖～凝血功能～颈椎MRI～头颅CT～肌电图、体感及运动诱发电位。 2.术后用药:激素～视病情应用脱水药物。 ,十,出院标准。 1.患者一般情况良好～饮食恢复～各项化验无明显异常～体温正常。 2.复查头颅CT及MRI显示枕下减压满意。 3.切口愈合良好。 ,十一,变异及原因分析。 1.术后继发硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症～严重者需要再次开颅手术～导致住院时间延长与费用增加。 2.术后切口感染、渗液和神经功能障碍等～导致住院时间延长与费用增加。 26 二、小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单 适用对象:第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形(ICD-10:Q07.0) 行枕下中线入路枕下减压术(ICD-9-CM-3:01.24) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:15天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 住院第4日 日期 (术前4天) (术前3天) (术前2天) (术前1天) ? 病史采集，体格检查，? 上级医师查房，对? 汇总辅助检查结果 ? 术前讨论,决定术主 完成病历书写 患者病情及术前? 术者查房，根据患者式、麻醉方式 要 ? 预约影像学、电生理检检查准备情况进病史、体征及辅助检? 根据头颅CT结果诊 查 行评估，必要时请查结果，明确诊断 决定是否需要先疗 ? 向患者家属交待手术相关科室会诊 ? 根据术前检查结果制行V,P分流术 工 可能达到的效果及手? 完善术前准备 定治疗方案 ? 向患者家属交待作 术风险 术前讨论结果，签 署知情同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前禁食水 ? 普食 ? 普食 ? 普食 ? 通知家属 临时医嘱: 临时医嘱: ? 备皮剃头 ? 血常规、血型，尿常规 ? 必要时请相关科? 麻醉科访视 ? 肝肾功能、血电解质、室会诊 ? 抗菌药物皮试 重 血糖;凝血功能;感染? 完善术前准备 ? 根据病情备血 要 性疾病筛查 医 ? 心电图，胸部X光片 嘱 ? 颈椎MRI，胸椎MRI ? 进行头颅CT及颈椎 三维CT检查 ? 肌电图 ? 体感及运动诱发电位 ? 必要时查肺功能、超声 心动图、血气分析 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 主要 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 护理 ? 完成入院宣教 ? 术前准备 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 27 住院第5日 住院第6日 住院第7日 住院第8日 时间 (手术当日) (术后第1天) (术后第2天) (术后第3天) ? 手术室内核对患者姓名、年? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 龄、住院号、CT号及MRI? 患者拔除气管插管? 观察肢体活动 ? 预约术后影像学 片号无误 后从ICU返回病房 检查 ? 全麻下行枕下中线入路枕? 颈托固定头颈部，避? 预约术后电生理 下骨减压，硬脑膜减张缝免剧烈活动 检查 主 合术;合并寰枢椎脱位者，? 切口换药，复查血常? 观察切口情况 要 在此术式基础上再行髂骨规及血生化 ? 饮食改为普食 诊 植骨融合，钛板内固定术 ? 复查血常规、肝肾疗 ? 脊髓空洞明显，小脑扁桃体功能+电解质 工 下疝不明显者，行空洞腹腔作 分流术 ? 术后带气管插管回ICU病 房监护 ? 完成手术记录和术后记录 ? 医患沟通 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 二级护理 ? 禁食水 ? 半流食 ? 半流食 ? 普食 重 ? 多参数心电监护 ? 颈托固定 临时医嘱: 要 ? 吸氧 ? 如置管引流，预防性? 颈椎MRI 医 ? 输液 应用抗菌药物 ? 肌电图、体感、运嘱 ? 术中应用抗菌素 临时医嘱: 动诱发电位 ? 颈托固定 ? 换药 ? 头颅CT ? 血常规 ? 血常规、肝肾功能 ? 肝肾功能+电解质 +电解质 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 ? 观察神经系统状况 主要 ? 观察记录患者神志、瞳孔、? 观察记录患者神志、? 观察记录患者神? 观察记录患者神护理 生命体征 瞳孔、生命体征 志、瞳孔、生命体志、瞳孔、生命体工作 ? 观察患者的肢体活动 ? 观察肢体活动 征 征 ? 观察肢体活动 ? 观察肢体活动 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 28 住院第9日 住院第10日 住院第11日 住院第12日 时间 (术后第4天) (术后第5天) (术后第6天) (术后第7天) 主 ? 嘱患者戴颈托在床? 嘱患者戴颈托坐在? 嘱患者戴颈托下地? 嘱患者戴颈托下地活动 要 上坐起锻炼 床边功能锻炼 活动 ? 观察切口情况 诊 ? 完成病程记录，记录疗 神经系统查体结果 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 重 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 点 ? 普食 ? 普食 ? 普食 ? 普食 医 临时医嘱: 嘱 ? 复查血常规、血生化 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者一般状况 主要 ? 患者的营养状况 ? 患者的营养状况 ? 患者的营养状况 ? 患者的营养状况 护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 29 住院第13日 住院第14日 住院第15日 时间 (术后第8天) (术后第9天) (术后第10天) ? 切口拆线 ? 神经系统查体，对比? 确定患者可以出院 主 手术前后症状、体征? 向患者交待出院注要 变化 意事项、复查日期 诊 ? 汇总术后辅助检查? 通知出院处 疗 结果 ? 开出院诊断书 工 ? 评估手术效果 ? 完成出院记录 作 医 ? 换药 ? 二-三级护理 ? 出院通知 ? 切口拆线 ? 普食 ? 出院带药 嘱 护 ? 观察患者一般状? 观察观察患者一般? 帮助患者办理出院理 况 状况 手续 工 ? 注意患者的营养? 注意患者的营养状 作 状况 况 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 30 三叉神经痛临床路径 (2009年版) 一、三叉神经痛临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为三叉神经痛,ICD-10:G50.0, 行微血管减压术,ICD-9-CM-3:04.4102, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床表现: ,1,疼痛局限于三叉神经感觉根分布区～多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病, ,2,在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、电击样或烧灼样剧烈疼痛～反复发作～突然出现～持续数秒或数分钟后骤停～可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛等, ,3,疼痛区常有扳击点～可因洗脸、刷牙、进餐、说话等机械性刺激诱发疼痛发作。 2.辅助检查: 31 ,1,颅脑3D-TOF-MRA检查能了解三叉神经根有无血管相邻, ,2,颅脑MRI或CT检查排除肿瘤。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.三叉神经痛诊断明确。 2.药物或神经阻滞治疗效果不佳。 3.不能接受其他方法治疗的面部麻木。 4.患者一般情况好～无严重高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变～能够耐受全麻手术。 5.排除脑肿瘤等疾病引起的继发性三叉神经痛。 ,四,标准住院日为10-12天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:G50.0三叉神经痛疾病编码。 2.有适应证～无禁忌证。 3.当患者合并其他疾病～如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备2-4天。 32 1.所必需的检查项目: ,1,血常规、血型～尿常规, ,2,肝肾功能、血电解质、血糖, ,3,凝血功能, ,4,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒,, ,5,心电图、胸部X光片。 2.根据患者病情科选择:心、肺功能检查。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕 285号,选择用药。 2.预防感染用药时间为术前30分钟。 ,八,手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:全麻。 2.手术方式:微血管减压术。 3.术中用品:Teflon棉或其他材料、硬脑膜及颅骨修补 材料。 4.输血:一般不需要输血。 ,九,术后住院恢复7天。 1.术后回病房平卧6小时。 2.术后1天切口换药～注意观察切口渗出情况。 3.术后出现发热、头痛、颈项强直的患者～需要尽早行 腰椎穿刺进行脑脊液检查。 33 4.术后7天切口拆线。 ,十,出院标准。 1.患者术后恢复好～无头痛、发热。 2.切口愈合良好。 ,十一,变异及原因分析。 1.部分患者受血性脑脊液刺激或对Teflon棉或其他材料有排异反应～术后会出现发热、头痛、颈项强直等情况～需要行腰椎穿刺～可能会导致住院时间延长与费用增加。 2.少数患者显微血管减压术后原有疼痛不一定立刻消失～有可能恢复一段时间后逐渐减轻或消失。 34 二、三叉神经痛临床路径表单 适用对象:第一诊断为三叉神经痛(ICD-10:G50.0) 行显微血管减压术(ICD-9-CM-3:04.4102) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天(手术日) ? 询问病史与体格检查 ? 上级医师查房，术者查房 ? 手术前再次确认患者姓名、性 ? 完成病历书写 ? 根据各项检查结果，完成术前别、年龄和手术侧别 主 ? 开具各项化验检查申请单 准备与术前评估 ? 手术 要 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 完成术后病程记录和手术记诊 ? 向患者及其家属交待围手术录 疗 期注意事项 ? 向患者及其家属交待手术情工 ? 签署手术知情同意书、家属授况及术后注意事项 作 权委托书、自费用品协议书、? 术者查房 输血同意书、麻醉知情同意书 等 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 吸氧 临时医嘱: 临时医嘱: ? 禁食水 重 ? 血常规、尿常规、血型、肝? 拟明日在全麻下行三叉神经? 生命体征监测 点 肾功能、电解质、血糖、凝根显微血管减压术 ? 心电监护 医 血功能 ? 术前禁食水 ? 抗菌药物、激素等 嘱 ? 感染性疾病筛查 ? 头部备皮 临时医嘱: ? 心电图、胸部X线平片 ? 抗菌素皮试 ? 根据病情需要下达相应医嘱 ? 颅脑3D-TOF-MRA ? 其他特殊医嘱 ? 入院宣教 ? 术前宣教及心理护理 ? 密切观察患者颅脑生命体征主要 ? 观察患者一般状况 ? 术前准备 及病情变化 护理 ? 观察血压、体温 ? 术后心理护理及生活护理 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 35 住院第4日 住院第5-9日 至住院第10-12日 时间 (术后第1天) (术后第2-6天) (术后第7天，出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 检查切口愈合情况，切口拆主 ? 注意病情变化 ? 注意病情变化 线与换药 要 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 确定患者可以出院，通知患 诊 ? 切口换药，注意观察切口 者及其家属出院 疗 渗出情况 ? 向患者或家属交代出院后工 注意事项及复查日期 作 ? 完成出院记录 ? 开具出院诊断书 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 一级护理 ? 二级护理 ? 通知出院 ? 半流饮食 ? 普通饮食 重 ? 激素 ? 根据病情及时停用激素等 点 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 切口换药 ? 根据病情需要下达 ? 根据病情需要，复查血常 规或血生化 ? 观察患者颅脑生命体征 ? 观察患者一般状况及切口情? 出院宣教 主要 ? 观察病情变化 况 ? 帮助患者办理出院手续 护理 ? 观察切口情况 ? 术后心理护理及生活护理 工作 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导患者适当下床活动 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 36 慢性硬脑膜下血肿临床路径 (2009年版) 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿,ICD-10:I62.006, 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床表现: 1,病史多不明确～可有轻微外伤史, , ,2,慢性颅内压增高症状和神经症状:常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等, ,3,精神智力症状:表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等, ,4,局灶性症状:由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。 2.辅助检查: 37 ,1,头颅CT扫描:颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影～单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位～侧脑室受压,双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位～但有双侧侧脑室受压, ,2,头颅MRI扫描:头颅CT不能明确者～选用头颅MRI。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,～《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社,～《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确～临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术首选钻孔引流～需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.对于手术风险较大者,高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病,～需向患者或家属交待病情,如果不同意手术～应履行签字手续～并予严密观察。 3.对于严密观察保守治疗的患者～如出现颅内压增高征象应急诊手术。 ,四,标准住院日为9天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:I62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。 38 2.当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,1天。 1.所必需的检查项目: ,1,血常规、血型、尿常规, ,2,凝血功能及血小板检查, ,3,肝肾功能、血电解质、血糖, ,4,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,5,心电图、胸部X光片, ,6,头颅CT扫描。 2.其他根据病情需要而定,如头颅MRI等,。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,选择用药。 2.预防感染用药时间为术前30分钟。 3.根据手术后引流时间～手术后可预防应用抗菌药物3-5天。 ,八,手术日为入院第2天。 1.麻醉方式:局部麻醉+镇痛,患者无法配合者～可酌情考虑全麻。 2.手术方式:慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。 39 3.钻孔臵硬脑膜下持续引流。 4.术后保持硬脑膜下持续引流～观察性状及记量。 ,九,术后住院恢复7天。 1.术后回病房～患侧卧位～引流袋低于头平面20cm～观察性状及记量～继续补液。 2.术后1天复查头颅CT。 3.每2-3天切口换药一次。 4.通常在术后48-72小时拔除引流管,或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。 5.拔除引流管后患者一般情况良好～体温正常～化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。 6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。 ,十,出院标准。 1.患者一般情况良好～恢复正常饮食～各项化验无明显异常～体温正常。 2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失～切口愈合良好后～予出院。 ,十一,变异及原因分析。 1.对于不适合手术的患者～可适当采用甘露醇脱水治疗。 2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况～可适当延长引流时间。 40 3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者～应施行骨瓣开颅血肿摘除术～适应证:,1,血肿内容物为大量血凝块,,2,血肿壁厚～难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。 4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症～严重者需要再次开颅手术。 5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断～导致住院时间延长。 41 二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10:I62.006) 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 住院第4日 时间 (术前1天) (手术当天) (术后第1天) (术后第2天) ? 病史采集，体格检? 安排局麻+镇痛(不? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能 查，完成病历书写 配合患者可行全麻)恢复情况 恢复情况 主 ? 相关检查 下钻孔引流手术 ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药、观察切口要 ? 上级医师查看患者,? 术后观察引流液性? 观察引流液性状及情况 诊 制定治疗方案，完善状及记量 引流量 ? 观察引流液性状及疗 术前准备 ? 临床观察神经功能? 完成病程记录 引流量 工 ? 向患者和/或家属交恢复情况 ? 完成病程记录 作 代病情，签署手术知? 完成手术记录及术 情同意书 后记录 ? 安排次日手术 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 二级护理 ? 术前禁食水 ? 手术当天禁食水 ? 术后流食 ? 术后半流食 临时医嘱: ? 术中用抗菌药物 ? 抗菌药物预防感染 ? 继续应用抗菌药物、重 ? 备皮(剃头) ? 补液治疗 ? 补液治疗 补液治疗 点 ? 抗菌药物皮试 临时医嘱: 医 ? 急查血常规、凝血功? 复查头颅CT 嘱 能、肝肾功、电解质、 血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 查心电图、胸部X光片 ? 必要时行MRI检查 主 ? 入院宣教 ? 观察患者一般状况? 观察患者一般状况? 观察患者一般状况要 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢护 及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、复情况 复情况 理 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ? 观察记录患者神志、? 观察记录患者神志、工 瞳孔、生命体征 ? 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 作 ? 完成术前准备 记量 ? 观察引流液性状及记量 ? 观察引流液性状及记量 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情变1. 1. 1. 1. 异记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 42 住院第5日 住院第6日 住院第7,8日 住院第9日 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后第5,6天) (术后第7天) ? 临床观察神经功? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能? 根据切口情况予 能恢复情况 恢复情况 恢复情况 以拆线或延期门 ? 复查头部CT ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药，观察切口诊拆线 主 ? 根据CT、引流等? 完成病程记录 情况 ? 确定患者能否出要 情况，拔除引流 ? 查看化验结果 ? 完成病程记录 院 诊 ? 完成病程记录 ? 向患者交代出院疗 注意事项、复查日工 期 作 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 通知出院 ? 术后普食 ? 术后普食 ? 普食 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 三级护理 重 ? 拔管后，患者情况 点 允许，可停用抗菌医 药物 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、肝肾 功能、凝血功能 ? 观察患者一般状? 观察患者一般状况? 观察患者一般状况? 帮助患者办理出 况及神经系统功及切口情况 及切口情况 院手续 主要 能恢复情况 ? 观察神经系统功能? 观察神经系统功能护理 ? 观察记录患者神恢复情况 恢复情况 工作 志、瞳孔、生命体? 患者下床活动 ? 患者下床活动 征 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 43 抄送:国家中医药局～总后卫生部～中华医学会～中国医院协会、 中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。 卫生部办公厅 2009年9月4日印发 校对:付文豪 44 45