颅内高压的病理生理

颅内高压的病理生理 一、概 述 , 颅内压的正常值 成人:70,200 mmH2O 儿童:50,100 mmH2O , 颅内压的形成 总容积:1400,1500ml 脑组织(80,、1150,1350cm3) 脑脊液(10,、150ml) 血液 (2,,11,) 颅内压的调节与代偿 , 颅内压的生理调节与代偿 脑组织:几乎无调节能力 血液:依靠静脉血排挤到颅外，调节能力极为有限 脑脊液:调节能力相对强，最为主要 两种途径:1、改变蛛网膜颗粒的吸收能力 2、改变脉络丛的分泌能力 颅内压的调节与代偿 颅内压的人工干预 脑组织:肿瘤切除或内减压手术 血液:过度换气 ? PaO2升高 、PaCO2下降?颅内血液，容积减少 增大死腔 ?PaO2下降、PaCO2升高 ?颅内血液容积增大 脑脊液:增加颅内压,脊膜囊灌注 减少颅内压,脊液外引流或分流术 颅内压增高的原因 , 颅腔内容物体积增大 脑组织体积?(脑水肿) 脑血流量? (静脉回流受阻/动脉过度灌注) 脑脊液容量?(脑积水) , 颅内占位性病变(脑肿瘤、脓肿、血肿) , 颅腔容积变小(先天性畸形,狭颅症、颅底凹陷) 1 影响颅内压增高的因素 , 年龄:小儿颅缝未闭 代偿颅高压，减缓病情 老人存在脑萎缩 , 病变扩张速度:体积/压力曲线,指数关系 临界点,代偿/失代偿的分界 2 , 病变部位:靠近脑中线/后颅窝,压迫静脉窦、中 脑导水管,颅压增高快、病情发展迅速 , 伴发脑水肿的程度:炎症性占位病变,水肿明显 , 全身系统性疾病:尿毒、肝昏、肺感、酸碱失衡、高热,继发性 脑水肿 颅内压增高的后果 , 脑血流量下降，脑缺血 脑血流量(CBF),〔平均动脉压(MAP),颅内压(ICP)〕?脑 血管阻力(CVR),脑灌注压(CPP) ?脑血管阻力(CVR) 当CPP,40mmHg，脑血管自动调节功能失效，脑缺血产生 , 脑移位和脑疝:局灶性颅高压、存在分腔压力 , 脑水肿:颅高压影响脑细胞代谢，互为因果、恶性循环 , Cushing反应:两低一高 , 胃肠功能紊乱、消化道出血:下丘脑刺激、应激性溃疡 , 神经源性肺水肿:血压?、左心负荷? 二、颅内压增高 , 类型(范围): 弥漫性:脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等 特点:颅腔 内压力均匀，无明显分腔压力差，病人耐受性好 局灶性: 特点:局部压力高，有分腔压力，易造成脑疝，病人耐 受性差 3 , 类型(时间): 急性:急性颅脑损伤所致颅内血肿、高血 压脑出血,严重、变化快 亚急性:颅内恶性肿瘤、转移瘤、炎症 慢性:颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿 , 引起颅压增高的疾病 颅脑损伤:颅内血肿、脑挫裂伤、 颅内肿瘤:良恶性、大小、部位 颅内感染:脓肿、脑膜脑炎 脑血管疾病:出血、缺血软化灶 脑寄生虫病:脑囊虫、脑包虫，占位效应 先天性疾病:脑积水、狭颅、颅底凹陷、小脑扁桃下疝 良性颅压增高:蛛网膜炎、静脉窦栓、中毒性脑病 脑缺氧:继发性脑水肿 4 急性脑水肿术中严重脑膨出 , 临床现—三主征 头痛:最常见，早晚较重。压力增高刺激、牵张了脑膜、脑血管神经。 呕吐:喷射状，压力刺激了延髓呕吐中枢。 视乳头水肿:视神经蛛网膜下间隙压力?，影响回流致水分潴留、渗 出等。 意识障碍及生命征变化:嗜睡?昏迷，两低一高( Cushing反应) 其他:头皮静脉怒张、大头儿 , 诊断:症状和体征—三主征 , 辅助检查:CT、MRI、DSA、头颅X,ray、腰椎穿刺 治疗原则 1. 一般处理:观察、颅内压监护、呕吐者禁食、通便、吸氧、昏迷者必 要时气切… 2. 病因治疗:切除病变、减压术、分流术… 3. 降颅压治疗:高渗脱水剂利尿剂，注意时相、电解肾功等变化 4. 激素应用:地米、甲强龙，保护细胞膜 5. 5.冬眠/亚低温:代谢率?、氧耗?、水肿? 6. 6.脑脊液外引流:颅内压监护、缓慢放液 7. 7.巴比妥治疗:代谢率?、氧耗?、耐受力?， 药物浓度检测 8. 过度换气:动脉血PaCO2 ?、脑血流? 5 9. 抗生素治疗:控制感染、药敏、选择广谱 10.症状治疗:镇痛、镇静、抗癫痫 三、急性脑疝 , 脑疝概念:颅内分腔有占位性病变?分腔间存在压力差?脑组织从高压区移向低压区?脑组织、血管、神经等受压移位?被挤入硬脑膜间隙孔道中?出现系列严重的临床症状、体征。 , 病因:1.各种外伤性血肿;2.颅内脓肿;3.颅内肿瘤;4.颅内寄生虫病、肉芽肿;5.医源性:不当腰穿 , 分类:小脑幕裂孔疝(颞叶疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰下疝(扣带回疝) , 病理:移位脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干?脑干内血 管受牵拉、出血;同侧大脑脚受压?对侧偏瘫;同侧动眼神经受压?麻 痹?瞳孔散大;大脑后动脉受压于小脑幕切迹缘?枕叶梗死;脑脊液通 道受阻?颅内压? ?恶性循环。 , 临床表现 1. 小脑幕切迹疝:颅内压增高(剧烈头痛、喷射性 呕吐、烦躁)、瞳孔改变(患侧瞳孔变小对光迟钝 ? 瞳孔散大对光消失? 双侧散大)、运动障碍 (病变对侧肢体肌力? 病理征， ? 双侧肢体 活动消失、去脑强直)、意识改变(脑干内网状系 统受累? 嗜睡? 昏迷)、生命征紊乱(心率、血 压、呼吸、体温等不规则? 呼吸停止、血压、心 脏停搏) 2.枕骨大孔疝:脑脊液通道受阻?颅内压? ?剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位?生命征紊乱早、意识障碍晚?呼吸中枢受损? 突发呼吸骤停?死亡。 , 处理 1. 紧急输注高渗脱水、利尿药物:甘露醇、甘油 果糖、速尿 2. 病因明确:手术降颅压—清除血肿、切除肿瘤 等 6 3. 姑息性手术:侧脑室体外引流术(术前常用)、脑脊液分流术(侧 脑室,腹腔分流常用)、减压术(颞肌下减压术、枕肌下减压术、 去骨瓣、内减压术) 7 8