误诊偏执性精神病引起法律纠纷1例

误诊偏执性精神病引起法律纠纷1例 , l: 一黧蠡. i: 曩謦萼ll孽蠹|?l?. 熏蘩善誊j?善誊要雾誊.蓦篓薹蠢誊 .薯誊善j一瓤誊囊蓦曩= 誊囊善毒_i曩囊薹蓦童??誊?i薯i Jr-- i?iii. 误诊偏执性精神病引起法律纠纷1例 汤涛 (司法部司法鉴定科学技术研究所,上海法医学重点实验室上海200063) 『摘要1偏执性精神障碍是一组以系统妄想为主要症状的精 神障碍.在不涉及妄想的情况下.无明显的其他心理方面异 常.偏执性精神障碍诊断难度大,而且较多涉及去律纠纷.因 此临床及司法鉴定医生对诊断偏执性精神障碍应极为慎重. 否努g老律纠纷很可能接踵而来. f关键词】偏执性精神病;法律纠纷;司法鉴定 f中图分类号1DF795+4 『文献标志码1B 『文章编号11671—2072一(20o8)S1一Oo68—04 1鉴定过程 1.1案情摘要 被鉴定人:唐某,男性,25岁,大学本科,行政干部, 未婚. 2002年5月份至2003年元月份.被鉴定人因工作 琐事与单位同事张某产生矛盾.继而发生激烈的争吵.单 位领导在全所职工大会上~,-j-s.人进行了批评教育,并作 了罚款等相应处理.被鉴定人认为处理不公,想不通而在 办公室服过量安眠药被送医院抢救.以后被鉴定人与父 母多次到单位进行吵闹,其母亲也在吵闹过程中服过量 安眠药一次.2002年11月.单位因其母亲要求而将被鉴 定人送人某精神病医院住院治疗.数天后,被鉴定人父母 即反悔,而到医院纠缠,被鉴定人仅住院13天便出院,出 院诊断:偏执性精神病.至此,矛盾被进一步激化,被鉴定 人及家属上访上告升级,当地政府信访部门为妥善处理 该纠纷,同时也因被鉴定人强烈要求对自己作司法精神 病鉴定,为慎重起见.特委托某鉴定中心对其作司法精神 病鉴定. 1.2摘录送检 摘录单位反映材料:唐某1998年大学毕业后进机关 工作,从事办公室文员工作,工作胜任.工作态度要强,认 真负责,工作上虽没有出现过差错,但较固执主观,缺乏 灵活性.2000年被批准入党.唐某性格脾气较急躁,孤 僻,自尊心强,平时言语较少,谨小慎微,对他人怀有戒 [收稿日期】2008—12—12 [作者简介]汤涛(1966一),男,副主任法医师. 68 心,心胸较狭窄.2002年3月单位新分进一名大学生张 某,安排在唐某同一间办公室对桌办公,并以唐某为主共 同负责档案管理工作.5月中旬,因张某问唐入党是否需 要花钱送礼之事两人之间产生误会;后因二人争夺整理 档案工具一事公开发生激烈争吵,互相辱骂,影响很坏. 随即,所长召开全所职工大会,公开批评了他们.并扣发 二人奖金500元,将二人办公室掉开.当天下午,唐某竞 跑到张某的办公室将张赶出反锁上门,并吞服过量的安 眠药.随后几天,唐某到单位找张某理论,要求张公开赔 礼道歉.周围同事轮番劝解,均无任何效果.局领导多次 对唐进行安慰劝抚,张某家人登门向唐赔礼道歉,仍没有 多少效果.无奈之际,局领导决定:对张某停发工资,停止 工作,自行联系单位调离;唐某则停职回家反省.而唐某 仍不依不饶,与其父母多次到局里吵闹,严重扰乱正常办 公秩序.10月某日,局长亲自将唐某送回单位恢复上班, 并给其安排了办公室.但当天下午,唐某又到所长办公室 吵闹,辱骂所长.唐某母亲赶到单位后,与唐某一起吵闹, 提出三个要求:一要求回到原办公室办公;二要求局里出 书面文件说明”唐张事件”的责任全在张某.并公开开除 张某,而唐某没有任何责任;三要求在局范围内另行安排 工作,唐某有权挑选.局领导研究同意其第一个要求.第 二,第三个要求无法同意.以后唐某及父母又多次到单位 吵闹.唐某母亲更是吵闹厉害,将所长衣服撕坏,在会客 室哭骂不停,吞服安眠药.11月某日,唐某母亲突然向单 位反映称唐某精神不正常,要求去医院看病.单位遂派人 派车将唐某送至某精神病院.医院诊断为:”偏执性精神 病”住院13天后,唐父母不听医院劝告,又强行将唐带 出医院. 摘录唐某父亲反映材料:唐某从小性格倔强,固执, 主观,自尊心,自信心强,易发火.自幼学习成绩优良,大 学毕业,1998年考入机关单位.2002年5月与同事张 某发生矛盾后,单位领导不分青红皂白地公开批评唐某, 唐某受不了这样的委屈和打击.思想压力大,当时就服了 40片安眠药.为此,局里决定责令所长写书面检查,并到 家里向唐某解释”害群之马”不是说我们孩子;同事张某 停职停薪,我们孩子在家休息,照发工资.但直到10月中 旬,单位对孩子的事不闻不问.为此,我们多次去找局长, 一一 ? 蘩黧0蠢蘩但一直没有结果.直到我跪在局大门口,局长这才说我们 孩子没有错,张某被开除了.我们问他要处理的文件,局 长又改口称张某被限期调离.这种情况下,单位才安排孩 子上班.但孩子要求单位给个说法,澄清事实,把处理意 见公布一下,单位就是不干.孩子就上这个劲,非澄清不 行.局长说我们孩子脑子有病,爱钻牛角尖.我们说孩子 没有病,思维正常,局里处理决定总该公布一下吧,否则 谁对谁错也搞不清楚.2002年11月孩子母亲服安眠药 中毒,在医院治疗,对孩子的态度有误解.认为孩子不听 话,一气之下与单位联系送孩子到精神病院住院.二天后 孩子母亲非常后悔,坚决要把孩子接出来.孩子在单位一 直表现不错,1998年参加工作,2000年就人了党.平时在 家,因其母亲脾气不好,母子关系不好. 摘录唐某母亲反映材料:唐某从上学到工作至今从 无精神障碍,让单位送他到精神病院去其实并不是我的 本意,孩子嫌他父亲不讲个人卫生而大声嚷嚷,我强打 精神批评他,但他根本不听.我当时非常气愤,心想我是 因为你的事而吃的药.我管你你都不听我的,于是便恼 羞成怒,就联系单位说要找心理医生看看.当时我最根 本的目的是为了想管孩子,想惩罚他一下,以挽回我作 母亲的面子. 摘录某精神病院入院记录:供史来源:唐某母亲.现 病史:半年前与同事闹矛盾,强烈要求单位领导处理对方 以给他公平,并想到省委去上告.每天重复诉说自己在单 位的事,接受不了单位的处理,对单位来人认为是领导派 来监视他的,并以死来威胁,吞服40片安定.个人史:病 前性格孤僻内向,认真,要求完美.体格检查未见异常.精 神检查:意识清,思维连贯,对答切题,称:”单位领导和那 个同事合伙对付他,说难听的话气他.”存在妄想可疑,否 认幻觉,情绪尚稳定,反应协调,意志活动增强,否认有 病,要求出院.初步诊断:偏执性精神病待排.出院诊断: 偏执性精神病.余住院详细病史不详. 摘录被鉴定人当时在精神病院住院时经治医生的反 映材料:唐某由于生长的环境因素,造成人格缺陷,孤僻, 倔强,要求完美,很认真,爱钻牛角尖,自狂自大,不满足 自己的想法就不罢休,直到自己满意为止.在这种缺陷的 基础上,在实际生活中.对于事情进行夸大和病理性解 释,逐渐形成系统的妄想,表现为老是怀疑对自己不公, 现实生活中他想不开的事都可能使他钻牛角尖,本身简 单的被过度复杂化.在妄想支配下.出现意志活动增强的 表现,如要求领导解决自己的一些事情,满足个人要求. 不能满足就不断向上级反映,上告.唐某的精神症状妄想 就是一种被害妄想,总认为被别人侵害的这种想法. 1.3鉴定精神检查 意识清楚,检查合作,对答切题,注意力集中.对本次 蘩纠纷发生经过诉述清楚,如称:”2002年4,5月份,我与 一 新来的同事为一些琐事发生了矛盾.张某进来没多久 就想人党,还问我人党花钱吗?他说听讲要花几千块钱, 我说我没有花钱.后来话传到所长那里,所长开会时就批 评.回到办公室,张就对我态度不好,摔杯子,关门声音很 响,态度生硬.他嫌我搬弄是非,说我小人的意思,当时我 俩一间办公室,不说我说谁.之后,他就屡次找我的事,言 语刺激,态度不好,把卷宗往桌上一扔,分明在找事,开始 我都忍让躲出去,大概持续了一个星期左右.但后来影响 到工作了才和他吵.领导把装订的牛皮纸交给他,我去要 他不给,使我无法工作,就为此吵起来了,我讲我已经忍 耐好久了所长在大会上批评我是害群之马,把我换了办 公室,换到大门口去办公.……我觉得很委屈,工作尽心 尽力.所长却那样说我.2002年5月25日吃了40片安 定,被送医院抢救.局里派副局长来调查处理这事,责令 所长书面检查,张停薪,停职,让我休息照拿工资,是副局 长口头上讲的.所长到我家里解释害群之马不是说我的. 我也接受了.认为党组织是关心我的.但后来副局长退休 了.没人管这事了.我一直休息着,不安排我上班.处理决 定也不公布.也不给说法.我父母去局里吵,要说法,跪在 局长面前.这样情况下,2002年l0月一天,局长亲自送 我上班,我想也就不要纠缠了,对谁都不好.但到了单位 后.局长又不公开澄清事实,反而当众表扬所长工作做得 好.所长也不承认错误.不恢复我以前的办公室.吵架的 事单位里都知道,影响我的名声,处理决定应该说一下. 我认为受到不公正待遇,家里人和我都去找过,但所长就 是没给我妥善处理.我们想解决事情,但他们态度不好. 后来单位和母亲管不了我,就送我去精神病院.我脾气不 好,没有听母亲的话.出院后我一直在家里呆着,为待遇 问题以及要求澄清事实而找局长.我只是要求单位公布 处理意见.分清责任,恢复我以前的办公室,休息期问的 福利待遇要补给我.”问其对此纠纷有何教训,答称:”不 该去单位理论.但他们不让我上班,不给我妥善解决,当 时就是为了出气.认为这样解气.但是吵闹不能解决问 题,可当时没这么想,这样做是不理智的.”否认对方对其 有监视,跟踪,上下恶意串通等加害的行为和不可告人的 目的.否认被周围同事指指点点地议论,同时反驳解释 道:”不然的话我怎么会要求去上班呢?事实上,我去上班 也没有怀疑或担心所长将来会作弄我.”问其现在的态 度,答称:”单位的处理是错误的,我对局里的处理是满意 的.张某是起因,我对其他同事没有看法,也不是针对他 们二人.因为他们二人确实对我造成伤害.领导如果多一 点真诚和歉意我也不会不宽容的.我认为所长也不是要 达到什么目的而恶意针对我,只是水平问题,仓促,盲目 地批评,是滥用领导权利.被我碰上了而已,别人碰上也 ? lI_ _中固司法鉴定 唧删呲卵_颤i - _|.0 一 样.”问为什么主动要求作司法精神病鉴定,答称:”我 觉得我实在太委屈了,我遭遇被送过精神病医院的残酷 事实,我今后的工作,生活都变得毫无保障.如果我再遇 到什么事情,别人又要把我送到精神病院去了.最终.我 将丧失保护我自己的最基本的能力.同时我是个受过高 等教育的大学生,我不能仅为活着而活着,我得活得有意 义有价值才行.”检查中被鉴定人情感反应适切,思维连 贯,言谈有序,意志要求未脱离现实,未发现存在幻觉,妄 想等精神病性症状,智能记忆无明显障碍. 1.4说明 本次鉴定在全面查阅委托机关的送检材料的基础 上,对被鉴定人作了详细深入的精神检查,经过讨论分析 后.鉴定意见如下: (1)所提供的病史材料不充分,不完整,仅有人院时 家属供史及精神检查内容,而记录过于简单.缺乏对诊断 有意义的清晰描述.如”对单位来人认为是领导派来监视 他的”,”单位领导和那个同事合伙对付他,说难听的话气 他.”言语内容虽透露一定的诊断线索,但没有进一步记 述其想法产生的原因以及逻辑推理的过程等对确认妄想 至关重要的内容.而人院以后,医生进一步检查发现以及 最后确诊偏执性精神病的详细依据未能提供.这也是本 次鉴定的困难原因之一 (2)从经治医生对诊断的解释说明内容上看,反映了 其对被害妄想认定上的认识偏差,没能从形成观念的本 质去认识,而只是从表面上去进行推断. (3)被鉴定人存在人格缺陷,孤僻内向,考虑问题狭 隘固执,以自我为中心,行为偏激.但考虑到被鉴定人成 长过程中能够正常大学毕业,工作两年即能人党,同事, 领导以及父母,除本次纠纷事件以外,对其平时表现褒多 贬少,没有明显异常的行为模式导致与环境格格不入的 反映.故考虑尚不构成人格障碍的诊断. (4)据送检材料反映:被鉴定人唐某大学本科文化程 度,性格孤僻内向,同执猜疑,少言寡语.系某机关单位工 作人员,工作胜任.2002年5月份与单位同事因琐事发 生矛盾冲突,被鉴定人对单位处理不服,认为处理不公. 对其造成伤害.为此反复与单位领导纠缠吵闹,要求获得 所谓的公正待遇.本次精神检查,情感反应适切,对答切 题,思维连贯,意志要求存在,注意力集中.对本次与同事 及单位领导发生纠纷经过诉述清楚,纠纷产生事出有因, 被鉴定人当时情感反应强烈,坚信受到不公处理.未完全 脱离现实,属于超价观念.而目前情感趋于稳定.客观环 境也发生了改变,其超价观念内容逐渐淡化,对此事件的 认识和要求,以及对各当事人的评价也更趋客观,合理. 可见它与被害妄想有本质不同.目前意志要求明确.符合 客观实际情况,未发现存在幻觉,妄想等精神病性症状, 70 智能记忆无明显障碍. 综上所述,根据送检的现有材料和本次精神检查所 见,被鉴定人偏执性精神病诊断依据不足. 1.5鉴定结论 根据现有送检材料和本次精神检查所见.被鉴定人 偏执性精神病诊断依据不足. 2经验与教训 2.1正确认识超价观念与妄想 在司法精神病鉴定中,对妄想与超价观念的确认与 鉴别对诊断具有极重要的意义.妄想是一种病理性的信 念,它脱离客观实际,不能被劝说改正,与患者的知识水 平,身份,社会地位不符.因为妄想是精神病无可置疑的 一 种表现,一旦确认被鉴定人存在妄想时,即可确诊其患 有某种精神病,而可排除一切轻性或非精神病性精神障 碍.在许多精神病中,妄想往往是主要的临床症状,也是 诊断的主要依据.而超价观念是指由某种强烈情绪加强 了的,并在意识中占主导地位的观念.这种观念一般都是 以某种事实为基础,由于强烈情绪的存在,患者对某些事 实作出超乎寻常的评价.并坚持这种观念.因而影响其行 为.在鉴定实践中,两者鉴别较为困难,更重要的是,两者 的误判必然导致诊断上的失误,往往会引起相应的法律 纠纷.所以,鉴定医生对其鉴别和确认要慎重对待.具体 鉴别时要注意以下几点: fl1超价观念事出有因,常有强烈情感色彩的生活事 件作为背景.尽管对事实也有歪曲理解,但它是在事实基 础上的歪曲.歪曲度并不脱离事实基础,一般仍在就事论 事的范围:而妄想内容一般毫无事实根据,完全是无中生 有.有的可以有某些事实情节,如起因可有一定的生活事 件,但形成妄想以后,其内容已被引申扩展得面目全非, 完全脱离了生活事件的性质和范围: (2)超价观念推理上有一定逻辑性,结合其人格与经 历而言.其内容具有现实性,往往与切身利益有关,往往 有一定的可理解性和社会真实性:而妄想内容一般是荒 谬的,与人格与经历缺乏联系,内容缺乏现实目的性.有 的一眼就能看出其荒谬.不能被理解.有的经调查分析, 仍逃脱不了荒谬; f31超价观念和妄想都可以引起矛盾纠纷.妄想信念 的坚信程度与将信念付诸行动的坚定程度有的并不协 调,有的妄想患者甚至对妄想内容无动于衷,态度冷漠; 而超价观念患者一般会坚定地将信念投人到行动中去, 百折不挠,不达目的誓不罢休: (4)超价观念是缓慢发展的,可长期存在;而妄想产生 较突然,持续时间可长可短: f51超价观念常伴有强烈的情感反应,解决问题要求 一一一一一一一 l孽;, … r一?一案 定 鉴 = . 一一一一?一 一 般较具体,具有可操作性.伴随着情感因素的消失,要 求得到满足,超价观念可缓解消除;而妄想患者的要求也 是荒谬的,脱离现实的,无操作性可言,如要求追查背后 隐藏着的阴谋,破获针对他的黑社会集团等等; f6)在检查时,超价观念患者往往不知疲倦地,难以打 断地诉述事情经过,阐述自己的道理,千方百计地”以理 服人”:而妄想患者对妄想内容则可能不问不说.或表现 守口如瓶,或偶尔流露一点: f71超价观念患者一般对已发生的事情进行歪曲解 释,坚信受到不公处理等,而不大会坚信将来仍会受到打 击迫害;而妄想患者则坚信所谓的迫害会一如既往地进 行下去. 2.2超价观念与妄想鉴别精神检查技巧及鉴定书书 写要点: f1)要清楚地认识到”迫害”,”不公”等词并不等于妄 想.判断是否存在妄想更重要的是要了解这种被害观念 是如何形成的,即形成的过程.在精神检查过程中,如果 被鉴定人暴露被打击迫害,受到不公正对待等想法时,鉴 定人应不失时机地询问了解被鉴定人是根据什么事实, 进行了怎样的推理判断,在什么前提下得出遭受迫害,受 到不公正对待结论的.要了解其言语内容的实质.了解所 谓迫害,不公的具体内容,即是否存在病理性的逻辑推理 过程: f21要进一步了解其想法产生的心理,环境和人格背 景; (3)要了解被鉴定人对该想法的坚信程度,是否能够 接受合理的,有事实证据的劝说.以及对该想法的态度, 解决问题的要求等等; f4)要让被鉴定人自己分析具体纠纷事件产生的深层 次原因,所谓迫害的目的,解决矛盾纠纷的可行办法,以 及自身和对方存在的问题,自己总结的经验教训; f51在书写鉴定书时除记述超价观念或妄想的名称以 外.要记录症状的具体描述内容.这点是鉴定实践中经常 会遇到的缺陷问题.由于鉴定书对该内容的疏漏,常造成 以后的核查或重新鉴定判断上的困难. 2.3妥善拟定鉴定结论 本案鉴定讨论时.鉴定人对鉴定结论措辞有不同的 看法.一种观点认为,本案鉴定事实清楚,理由充分,直接 给予”无精神病”的结论;而另一观点相对保守,认为被鉴 定人曾经在某精神病医院住院13天,尽管现有材料,包 括经治医生在调查时对疾病诊断的解释,均不支持偏执 性精神病的诊断.但鉴定人事实上未见到被鉴定人详细 完整的住院记录,其中包括重要的症状描述及确诊依据 记录内容.由于精神疾病表现及病程变化十分复杂,尤其 是偏执性精神病患者,除了妄想症状以外,其他精神功能 并未受损,人格保持完整.患者往往能够意识到鉴定结论 对自己的利害关系,加上有医疗体验的患者,有的能够意 识到自己的言论可能对医生诊断所起的作用.故在以后 的精神检查过程中对妄想内容刻意回避,掩盖或直接予 以否认,这种情况在鉴定或医疗实践中并不少见.故认为 慎重起见给予”根据现有送检材料和本次精神检查所见. 被鉴定人偏执性精神病诊断依据不足.”的结论较为稳妥 和保险.作者同意后者观点.鉴定结论措辞谨慎.留有余 地.拟定鉴定结论时要充分尊重以前的鉴定或医疗过程, 对自己没有十分把握的,理由不充分的就不应该盲目地 推翻别人的结论:对送检材料中缺失以前的鉴定材料或 病史记录,或上述内容不完整的,则对自己没有看见的内 容不要枉加猜测和评论.在具体措辞结论时反复斟酌,推 敲一下潜词造句.采取一些技术处理方法.有时会收到好 的效果. f本文编辑:蔡伟雄) 71