颈椎病针推科诊疗方案

颈痹病(颈椎病)诊疗 一、概述:由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范畴。 二、诊断 (一)疾病诊断 参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。 1、具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。 2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。 3、影像学所见与临床表现基本相符合。 (二)疾病分期 1、急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖住患肢,影响睡眠。 2、缓解期:临床主要表现为颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。 3、康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在,受凉或劳累后症状加重。 (三)证候诊断 1、风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。 2、血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。 3、痰湿阻络证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。 4、肝肾不足证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少苔,脉弦。 5、气血亏虚证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。 三、治疗方案 (一)手法 1、松解类手法 (1)基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、叩击法等, 可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉,时间可持续3~5分钟。 (2)通调督脉法:患者俯卧位,医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴,每穴0.5~1分钟,点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴,反复三遍,力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。 (3)间歇拔伸法:患者仰卧位,一手托住颈枕部,一手把住下颌,纵向用力拔伸,持续2~3分钟,可反复3~5次。 (4)牵引揉捻法:患者坐位,医者站在患者身后,双手拇指置于枕骨乳突处,余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩,双手腕立起,牵引颈椎,保持牵引力,环转摇晃头部3~5次,然后保持牵引力,作头部前屈后伸运动各1次,最后医者左手改为托住下颌部,同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部,保持牵引力,用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处),右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻,同时将患者头部缓缓向左侧旋转,以颈部的基本手法结束治疗。 (5)拔伸推按法:(以右侧为例)患者坐位,医者站在患者右前方,右手扶住患者头部,左手握住患者右手2~5指,肘后部顶住患者肘窝部,令患者屈肘,然后医者右手推按患者头部,左手同时向相反方向用力。 2、整复类手法 (1)旋提手法:嘱患者颈部自然放松,主动将头部水平旋转至极限角度,并做最大限度屈曲,达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌,轻轻向上牵引3~ 5秒钟后,用短力快速向上提拉,常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机,用力要快而稳。 (2)定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位,医生站于患者后方,以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁,用右手(或肘窝)托住患者下颏部。嘱其颈项部放松,低头屈颈15—30度,然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头,当旋转到最大限度而遇有阻力时,医生顺势施以快速的向右扳动,同时,推顶棘 突的左手拇指向右用力推压,两手协调动作,常可听到“喀”的弹响声,有时医生拇指下亦有轻微的位移感。 (3)旋转法:上颈段病变,要求患者将头颈曲屈15度;中段病变,将颈椎置于中立位;下段病变,将颈椎屈曲30~45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转,旋转至极限角度(约80度),达到有固定感,同时迅速准确的作同向用力旋转,操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当,避免因过猛过重而加重原有的损伤。 (4)其他颈椎微调手法。 (二)针灸疗法 1、针刺法: 治则:祛风散寒、疏筋活络,针灸并用,泻法或平补平泻。 处方:以颈项局部颈夹脊穴为主,加百会、大椎、后溪、外关。风寒痹阻者加风门、风府;劳损血瘀者加膈俞、合谷、太冲活血化瘀、通络止痛;肝肾亏虚加肝俞、肾俞、足三里补益肝肾、生血养筋;根据压痛点所在取肩井、天宗疏通经气、活络止痛;上肢及手指麻痛甚者加曲池、合谷、外关疏通经络、调理气血;头晕、头痛、目眩着加百会、凤池、太阳祛风醒脑、名目止痛;恶心、呕吐加天突、内关调理胃肠。 操作:大椎穴直刺1—1.5寸,使针感向肩臂部传导;夹脊穴用输刺法直刺或向颈椎斜刺,施平补平泻法,使针感向项、肩臂部传导,其他穴位按常规针刺。 2、灸法:取以上针刺穴位分组艾灸,每次20-30分钟(皮肤唇红为度),每日一次。 (三)牵引疗法:患者取正坐位,用颈椎牵引带固定住患者颈项部,患者感觉舒适后开始牵引,牵引力为患者1/10体重,牵引时间为10到20分钟,每日一次。 (四)其他外治法 拔罐:适量,每次5分钟 每日一次。 中频脉冲电治疗:患者适当部位,每次30分钟,每日一次。 熏蒸:每次30分钟,每日一次。 刮痧:每个部位,3日一次。 TDP照射:局部,每次30分钟,每日一次. 中药外敷:一日一次。 组方:伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、红花20g、甘遂15g、芫花15g、川椒15g 操作:将上述诸药研末后装入约20cm×20cm的布袋中,放入器皿中,加入水、黄酒、醋,将药物浸透即可,置于患者腰部,上面可用TDP照射保温。每日一次,每次30分钟左右。 中药涂搽:将泡制好的药液配合推拿手法均匀涂擦于患部,每日一次。 (五)中医辨证论治 1、风寒痹阻证 治法:祛风散寒,祛湿通络。 方药:羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。 2、血瘀气滞证 治法:行气活血,通络止痛。 方药:桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。 3、痰湿阻络证 治法:祛湿化痰,通络止痛。 方药:半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。 4、肝肾亏虚证 治法:补益肝肾,通络止痛。 方药:肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。 5、气血亏虚证 治法:益气温经,和血通痹。 方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。 (六)物理治疗:红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等,可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。 (七)运动疗法 1、颈椎功能训练:以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操,例如“米字操”等。 2、现代康复训练:运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。 (八)其他疗法:神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍,经过系统保守治疗无效者,要根据病理变化选取射频消融、热凝,髓核摘除,植骨融合内固定,椎管成形及人工椎间盘置换术。 (九)根据病情需要,选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 四、难点分析及解思路 难点之一:如何预防颈椎病和防止复发 颈椎病的发生,除与个体差异有关外,更多的是与引起椎问盘退变的因素有关,如不良的生活习惯、强迫性的工作姿势、睡眠用高枕以及外伤等。因此,要预防颈椎病的发生及复发,就必须从年轻时开始注意,避免上述的不良因素。颈椎病多发生于中年以后,所以年轻人常忽视上述的不良因素,尤其是生活习惯, 已成为导致其发病的主要因素,而这些因素往往是可以避免的。 颈椎病发生后,由轻至重,大多数都有一个较长的时间。若经过适当的治疗和自我保护,是可以阻止或延缓其发展的。首先要找出自己的不良姿势和习惯,并加以改正,然后进行有效的锻炼 难点之二:顽固性的神经根型颈椎病如何治疗 神经根型颈椎病主要表现为受累的神经根支配区的疼痛、麻木,疼痛常在睡眠时加重,而手持物后亦常加重。其发病的原因是由于骨刺刺激神经根,或椎间孔狭窄压迫神经根所致。通常治疗采用牵引+按摩+药物的组合进行治疗,尤其是牵引疗法,对椎间孔狭窄者疗效较好。但是,临床上有部分病人不但反复发作,甚至日益加重,一般的治疗难有效果。对此,我们认真地分析以下几个问题:①病理改变是否严重:有些患者其颈椎退变非常严重,椎体后方的骨赘,尤其是侧后方的骨赘长得很大,或者椎间盘退变严重,椎间隙狭窄,使椎间孔也狭窄,神经根受到骨性压迫明显,加上神经根的水肿和炎症,因而症状明显。②以前的治疗是否得当:对神经根型颈椎病的治疗,通常是从两个方面来起到作用的。一是使神经根与后突之椎问盘或骨赘的位置改变,达到缓解压迫的目的,对此采用的有推拿、牵引、手术等;二是消除神经根的炎症和水肿,对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗的失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节的错位非常有效,但假如骨赘太大,椎管和神经根出口严重狭窄,推拿则易引起神经根磨损加重的可能,非但没有疗效反而使病情加重。牵引是较好的方法,可以使椎间隙增宽,改善椎节的顺列。但骨赘明显时,椎间韧带常钙化或骨化,减低了这种作用。同时牵引的方向也非常的重要,因为前屈位牵引时,前方的骨赘易压迫颈髓和神经根,后伸位牵引时;后方增生的关节突和黄韧带易造成压迫。因此,牵引前必须仔细阅片,明确压迫来自哪里,从而选择正确的的牵引方向。当前后方有压迫时,应选择颈椎的中立位,即顺颈椎牵引,牵引绳的方向与躯干方向呈15°~20°,且重量由轻开始,慢慢加重,如有出现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。我们认为卧位牵引较坐位牵引的效果明显,牵引的时间应在每天4小时以上。药物治疗也要跟上去,除中医辨证用药外,适当使用激素和血管扩张药物,如得宝松1ml,肌内注射,每周1次,川芎嗪静滴等。2周无效则进一步用颈封治疗。③是否需要手术治疗?如果已经长期正确的非手术疗法治疗无效,其病理基础又严重,如上所述,骨赘明显或椎管严重狭窄,那么,则需要手术治疗。严重的根性痛,应该前路手术,并对压迫神经根的椎体前外侧进行有效的减压。 五、疗效评价 (一)评价标准 临床控制:治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0~1分,疗效指数>90%。 显效:治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤90%。 有效:治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%,≤70%。 无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。 疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×100%。