上海市遗体捐献

上海市遗体捐献 编号 上海市遗体捐献 一、填写本申请登记表一式两份,字迹工整; 二、在交给登记机构申请表时,请附三张二寸正面半身报名 照； 三、主要职责:填写主要从事的工作:如车工、电工、书记、门 卫、机关工作人员等； 四、户口所在地住址：应按户口簿登记的住址填写完整； 五、常住地住址：应按现在常住地住址填写完整； 六、捐献部分遗体的，请注明捐献脏器的名称：如心、肺、 肝等； 七、遗体捐献后要求保留骨灰的，购置骨灰盒与骨灰袋所需 费用由近亲属自理； 八、因搬家或其他原因需变更登记机构或接受单位的，应到 原登记机构办理变更手续；所变更的接受单位须是经过 市卫生行政部门审核批准并受市红十字会委托； 九、要求撤消登记的，应携带《上海市遗体捐献纪念证》、 捐献卡到原登记机构办理撤消手续； 本登记结构地址： 电话： 邮编： 接受单位地址： 电话： 邮编： 工作时间：周一—周五 上午：8:30——下午：5:00 周六、日值班电话 照 片 我自愿将自己的遗体无条件地奉献给 医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，奉 献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理手续。 此致 敬礼 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 籍贯 工作单位及具体部门 电话 主要职业 身份证号码 单位地址 邮编 户籍所在地住址 区（县） 街道（乡、镇） 路 弄 支弄 号 室 村 组 家庭电话 邮编 常住地地址 区（县） 街道（乡、镇） 路 弄 支弄 号 室 村 组 家庭电话 邮编 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称） 1、遗体捐献：全部、部分（请注明捐献脏 器： ） 2、遗体捐献是否要保留骨灰：是 、 否。 3、遗体捐献是否要遗发留作纪念：是 、 否。 4、遗体捐献用于：医学教育、医学科研、临床解剖。 5、遗体捐献是否需要保密：是 、 否。 6、选择接受单位： 市红十字第一接受单位（上海市红十字复旦大学遗体接受站） 市红十字第二接受单位（上海市红十字第二医科大学遗体接受站） 市红十字第三接受单位（上海市红十字同济医院遗体接受站） 市红十字第四接受单位（上海市红十字中医药大学遗体接受站） 市红十字第五接受单位（上海市红十字第二军医大学遗体接受站） 市红十字第六接受单位（上海市红十字职工医学院遗体接受站） 遗体捐献可委托以下人员为执行人： 1、近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人） 2、关系密切的亲友 3、工作单位、居委会、村委会、养老机构 4、其他有关单位 执行人性年 工作 单位家庭 电话 邮编 姓名 别 龄 单位 电话 住址 备 注 执行人请做好下列事项： 1、请保持与登记机构、接受单位联系。委托人逝世后、在 2小时内接受单位，商量有关具体接受事宜。 2、委托人逝世后，凭医院出具的死亡证明到委托人居住地 公安部门办理注销户口并将公安部门出具的“殡丧证”连 同有关的“遗嘱”交接受单位；接受单位凭“殡丧许可证”接 受遗体。 执行人意见： 执行人签章 年 月 日 变更记录： 撤消记录： 登记机构、接受单位意见： 遗体捐献是否委托他人办理：是 、否。 委托人与捐献人关系： 1、近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人） 2、关系密切的亲友 3、工作单位、居委会、村委会、养老机构 委托登记人签章： 年 月 日 申请人备注：