银翘散及其证治

银翘散及其证治 银翘散及其证治 ______________________________________________________ 银翘散治上焦疴竹叶荆蒡豉薄荷甘桔芦根凉解法轻宣温热煮无过。 银翘散出自《温病条辨》是吴塘论治温病所创第一方。吴氏倡导用三焦辨证阐述温病发生、发展、传变规律和判断预后主张立法处方紧扣病机。银翘散为温病初起邪在上焦所设并随证加减衍生出多个变方。银翘散在《温病条辨》中的地位犹如桂枝汤之于《伤寒论》。学习银翘散之用法探寻其理、法、方、药之由来对我们认识、治疗温病大有裨益。 辛凉解剂。主治温病初起。发热无汗或有汗不畅微恶风寒头痛口渴咳嗽咽痛舌尖红苔薄白或薄黄脉浮数。临床用于流行性感冒、流行性腮腺炎、扁桃体炎、急性上呼吸道感染。 【组成】连翘一两30克 银花一两30克 苦桔梗六钱18克薄荷六钱18克 竹叶四钱12克 生甘草五钱15克芥穗四钱12克淡豆豉五钱15克 牛蒡子六钱18克 【用法】上杵为散每服六钱18克鲜苇根汤煎香气大出即取服勿过煮。肺药取轻清过煮则味厚而人中焦矣。病重者约二时一服日三服夜一服轻者三时一服日二服夜一服-病不解者作再服。现代用法加入芦根适量水煎服用量按原方比例酌情增减。 临床应用 常用于温病范围的各种疾病如急性支气管炎、肺炎、流感百日咳、腮腺炎、麻疹、水痘、急性喉头炎等属外感温邪有肺卫症者。 药理作用 ?解热作用《中医杂志》1986329对2?4-二硝基酚所致的大鼠发热本方有强而迅速的解热作用。注射发热剂后对照鼠体温于30分钟内上升 1?以上2小时才逐渐恢复正常而灌取银翘散袋泡剂10gkg后可完全抑制大鼠的发热反应整个实验期间大鼠体温均保持于正常状态。银翘解毒片在倍量时也有一定解热效果。 ?对免疫功能的影响《中医杂志》19863219小鼠实验表明本方不能增强网状内皮系统对血流中惰性炭粒的吞噬廓清对肝、脾、胸腺重量也无明显影响但对腹腔巨噬细胞对鸡红血球的吞噬能力及细胞内消化能力则有显著的促进作用表明本方能增强非特异性吞噬功能。对以2?4-二硝基氟苯所致小鼠皮肤迟发型超敏反应本方无论是煎剂、片剂及袋泡剂均有显著的抑制作用。此外对于天花粉所致小鼠及大鼠之皮肤被动过敏反应以及天花粉所致小鼠速发型超敏反应均有不同程度的抑制作用表明本方仅具有显著的抗过敏作用。 一、银翘散本方 上焦篇第四条“太阴风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者桂枝汤主之但热不恶寒而咳者辛凉平剂银翘散主之。”第五条“太阴温病恶风寒服桂枝汤已恶寒解余病不解者银翘散主之余症悉减者减其制。” 温病乃温热之邪由口鼻而入郁于手太阴肺经导致肺气不利而见咳嗽、头痛郁热蒸腾于肌表而见身热、自汗、午后热甚温热之邪最易伤人阴津故见口渴、尺肤热等症。其立方之旨谨遵“风淫于内治以辛凉佐以苦甘热淫于内治以咸寒佐以甘苦之训又宗喻家言芳香逐秽之说”。同时告诫“温病忌汗汗之不惟不解反生他患。盖病在手经徒伤足太阳无益也病自口鼻吸收而生徒发其表亦无益也。且汗为心液心阳受伤必有神明内乱谵语癫狂内闭外脱之变。再误汗虽曰伤阳汗乃五液之一、未始不伤阴也。”从中可见吴氏主张以辛凉苦甘合芳香逐秽法治温病初起手太阴表证反对用辛温发汗法以解表一改当时平常医家含糊伤寒、温病以伤寒法治温病之流弊是本方特点之一。 方中银花、连翘辛凉透表、清热解毒为君薄荷、牛蒡子助君疏散风热、除风利咽芥穗、淡豆豉助君芳香逐秽、兼以解表四药共为臣药佐以苦桔梗、生甘草利咽竹叶、鲜芦根清热生津除烦全方共奏辛凉透表、清热解毒之功。本方妙在以竹叶、芦根预护阴津用药紧扣病机时时顾护阴津为本方特点之二、本方煎服法亦有特色“香气大出即取服勿过煮肺药取轻清过煮则味厚而入中焦矣。”“病重者约二时一服日三服夜一服。轻者三时一服日二服夜一服。病不解者作 再服。”“盖肺位最高药过重则过病所少用又有病重药轻之患。”体现出吴氏治疗温病“治上焦如羽非轻不举”的用药原则以及对温病起于上手太阴伤寒起于下足太阳的明显区分乃本方特点之三。 二、银翘散加减法 吴氏在银翘散方后列举加减法“胸膈闷者加藿香三钱、郁金三钱护膻中。渴甚者加花粉。项肿咽痛者加马勃、玄参。衄者去荆芥、豆豉加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者加杏仁利肺气。二三日病犹在肺热渐入里加细生地、麦冬保津液。再不解或小便短者加知母、黄芩、栀子之苦寒与麦地之甘寒合化阴气而治热淫所胜。”以上加减法体现出温病最善伤阴及风热交煽散漫不羁有“邪在卫者、在胸中者、在营者、入血者”等诸多变证的特点用药均取辛凉、甘寒为主。 三、银翘散变方应用 1.银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方 上焦篇十六条“太阴温病不可发汗。发汗而汗不出者必发斑疹????发斑者化斑汤主之。发疹者银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。”中焦篇二十二条也强调“阳明温病下后疹续出者银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤主之。” 斑疹既是温病过程中的常见症状又是用以判断病邪轻重、病位深浅、病邪性质以及气血津液盛衰、证候顺逆的指征。太阴温病误用汗法徒伤足太阳之表若其人热盛血燥不能蒸汗温邪仍郁于手太阴肌表血分则热伤血络发为红点高起之皮疹吴氏称之为“温疹”。阳明温病医用下法治之邪去大半余邪还出于表郁于手太阴灼伤血络症见疹续出。故主以芳香透络辛凉解肌甘寒清血之剂用银翘散透邪达表去豆豉畏其温加细生地、丹皮、大青叶、玄参清血热。治疹着眼于手太阴以辛凉宣透甘寒凉血为法对我们治疗出疹类疾病颇有启迪。 2银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方 上焦篇三十八条“太阴伏暑舌白口渴无汗者银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石主之。” 所谓伏暑乃因“长夏受暑过夏而发者”临床表现“头痛微恶寒面赤烦渴舌白脉濡而数者随在冬月尤为太阴伏暑也。”关于伏暑的特点吴氏说“暑兼湿热偏于暑之热者为暑温多手太阴证而宜清偏于暑之湿者为湿温多足太阴证而宜温湿热平等者两解之。各宜分晓不可混也。”如此则较易明白此方之方义了舌白口渴知邪在气分兼有湿邪无汗为表实证减去牛子、玄参之滑润滋腻则无留恋湿邪之虞加杏仁、滑石助气化利湿热全方共奏辛凉解表宣肺利湿之功。 3银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方 上焦篇三十九条“太阴伏暑舌赤口渴无汗者银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。” 舌赤口渴为热偏胜邪在血分无汗为表实证故以银翘散清热解表加生地、丹皮、赤芍、麦冬凉血养阴全方共奏辛凉泻热凉血养阴之功。 4.银翘散去牛蒡子玄参芥穗加杏仁石膏黄芩方 上焦篇四十条“太阴伏暑舌白口渴有汗或大汗不止者银翘散去牛蒡子、玄参、芥穗加杏仁、石膏、黄芩主之。” 舌白口渴为邪在气分有汗为表虚甚或大汗不止为气分热胜之象故减去恋湿之牛子、玄参去芥穗防其疏散太过汗出过多伤阳耗阴加杏仁、石膏、黄芩辛凉泻热全方共奏清宣肺热之功。 5.加减银翘散方 上焦篇五十三条“热多昏狂谵语烦渴舌赤中黄脉弱而数名曰心疟加减银翘散主之。”方由连翘、银花、玄参、麦冬、犀角、竹叶、荷叶组成。 心疟乃因“温邪先伏因感而发故但热不寒。令人消烁肌肉与伏暑相似亦温病之类也。”治当以透邪外出为要“以加减银翘散清肺与膈中之热领邪出卫。”方以银花、连翘辛凉透表领邪外出犀角、玄参清营养阴麦冬、竹叶、荷叶清心开窍全方共奏解毒开窍泻热救阴之功。 温病的传变规律虽是始于上焦终于下焦但又有“上行极而下下行极而上”之规律。病至阳明当以中焦法治之而且阳明温病本应下后热随泻而解本方证却见下后无汗而脉浮知温病之邪下行极而上又复至手太阴。因此治疗当“随其性而宣泻之就其近而引导之”故以银花、连翘、竹叶、甘草 清热解毒辛凉解表生地、麦冬养阴增液以滋汗源全方共奏辛凉解表养阴增液之功立法切合病机治疗因势利导体现出吴氏辨治之巧。 总之吴氏在运用银翘散诸方时始终不离透邪外达、清热解毒之本意临床不论气分热盛、热入营血、横逆心包、抑或兼挟湿邪、伤络发疹等证只要有透邪达表之机均可化裁用之时至今日仍堪为后学者之规矩。 临床医案 1.风温发疹王某男3岁。初诊1960年3月3日。主诉患儿昨晚起发热体温38. 6?伴咳嗽、喷嚏、流涕大便干小便黄。诊查全身皮肤遍起红疹舌边尖红苔薄白而干脉象浮数。辨证温邪犯肺肺气不宜郁热波及营血外发成疹。治法辛凉解表宣肺透疹。以银翘散加减。处方银花10克连翘10克 薄荷5克 豆豉6克 牛蒡子10克 桔梗5克 竹叶6克 芦根15克浮萍6克。随访服上药两剂后热退疹消而愈。董建华医案录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华.北京北京出版社 〔按〕风温发疹多因热邪内郁侵入营血所致。疹小色红高出皮肤与斑鲜红成片隐于肌内有所不同。本例系风温之邪侵袭肺卫热蕴肌肤肺卫失宣故发热咳嗽喷嚏表邪不解热入血络外发皮肤而见遍体红疹。根据《内经》“风淫于内治以辛凉”及疹当清透的治疗原则治以辛凉解表宣肺透疹。方用牛蒡子、薄荷、浮萍、桔梗辛凉宣肺透疹银花、连翘清热解毒豆豉、竹叶以除胸中烦热配芦根以清热生津从而使温邪得清肺气得平波及营分之热亦除而病告痊愈。 2.风温伏邪王幼发热八日汗泄不畅咳嗽痰多烦躁懊泛泛呕恶且抽搐有如惊风之状。腑行溏薄四末微冷舌苔薄腻而黄脉滑数不扬前医作慢惊治。用参、术、苓、半、贝、齿、竺黄、钩藤等。烦躁泛恶益甚此乃风温伏邪蕴袭肺胃蓄于经络不能泄越于外势有内陷之象。肺邪不解反移大肠则便溏阳明之邪不达阳不通行则肢冷不得与慢惊同日而语也。况慢惊属虚岂有烦躁懊之理即曰有之当见少阴之脉证。今种种病机恐有痧疹内忧也.亟拟疏透以冀弋获。荆芥穗4.5克粉葛根6克 蝉衣2.4克 薄荷2.4克 苦桔梗2.4克 淡豆豉9克 银花发9克 连翘4.5克 赤苓9克 枳实炭4.5克 炒竹茹4.5克藿香梗4.5克。 二诊服疏透之剂得汗甚多烦躁泛恶悉减面额项颈之间有红点隐隐即痧疹之象。咳嗽痰多身热不退舌质红苔薄腻而黄脉滑数。伏温之邪有外达之机肺胃之气宣塞不宣。仍从辛凉清解宣肺化痰冀痧透热退则吉。原方去豆豉加紫背浮萍。丁甘仁.1960.丁甘仁医案.上海上海科学技术出版社 〔按〕此案曾被误诊为慢惊实为风温伏邪蕴袭肺胃势有内陷之象。丁氏虑患儿有痧疹而不能透出遂以疏透为大法。此案始终以辛凉清解、宣肺化痰为治则方用银翘散加减配伍精当主治明确。 3.风温郭某男2岁3月1959年4月10日住某医院。病程与治疗发热已十三日之久高热不退用身无汗咳而微烦诊其脉数舌质微红、舌苔黄腻此属表邪未解肺卫不宣热不得越治宜清宣透表邪热乃有外出之路。处方苏叶一钱僵蚕一钱五分 银花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱 桔梗八分 牛蒡子一钱五分 苡仁二钱 淡豆豉四钱 黄芩一钱 竹叶二钱苇根五钱一剂。 二诊服药后微汗而热减但仍咳嗽舌苔灰腻脉沉数原方去银花、豆豉加枳壳一钱再服。 三诊热全退咳嗽息肺水泡音减少舌苔减为灰薄脉缓此风热虽解肺胃未和湿热未净以调和肺胃并通阳利湿为治。处方连皮茯苓二钱法半夏一钱五分 陈皮一钱 苡仁四钱 桑皮二钱 冬瓜仁三钱 通草一钱谷麦芽各二钱。服二剂而愈。高辉远等.1972.蒲辅周医案.北京人民卫生出版社 〔按〕风热久羁表气郁闭故法取清宣透表用苏叶、僵蚕、牛蒡子辛以散风银花、连翘、黄芩苦以清热竹叶、苇根凉而能透杏仁、苡仁理肺去湿桔梗为肺经引药豆豉发散郁热所以得药即汗而热减。 4.热毒疮疡昊某男11岁。初诊1962年6月10日。主诉患者于三天前突然恶寒发热两天后右上臂阵发性针刺样疼痛。西医诊断为右上臂脓肿败血症。予抗感染治疗并将右上 臂脓肿切开引流。但病员仍高热应邀会诊。诊查体温39?形寒发热口略渴汗出。脉滑数舌质红润微有黄苔。辨证、治法邪热在卫气之间当以辛凉透解清热解毒为治。处方淡豆豉10克焦栀子10克 荆芥10克 紫地丁15克 银花30克 连翘15克 芦竹根30克 枯黄芩10克 竹叶10克 蒲公英30克 乳没各6克苡仁15克赤芍药10克。服上方药后体温降至正常伤口愈合。后去栀、豉、荆芥、乳没之属加生地、丹皮、知母等续服半月后病愈出院。王文雄医案录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华.北京北京出版社 〔按〕本案西医诊断虽为右上臂脓肿败血症。但中医辨证仍为邪在上焦卫气之间故当辛凉透解清热解毒方用银翘散合栀子豉汤加芦根、竹叶等因有疮疡肿毒故在重用银花、连翘的基础上再加蒲公英、紫花地丁清热解毒疗疮。药证相合病必痊愈。 5、失声杜某某女37岁。2005年3月8日初诊。患者无感冒症状因烦劳过甚自觉全身燥热继后出现声音嘶哑伴有咽喉灼热疼痛干燥不适。口唇干裂起皮小便黄大便正常。舌红赤苔薄黄脉细滑略数。辨为银翘散证处方荆芥6g薄荷10g牛蒡子10g桔梗10g生甘草6g连翘15g竹叶10g芦根20g僵蚕10g玄参15g生僮觢Og淡豆豉10g。3剂。此 剂愈。 6、咽痛白某男16岁。学生。2005年9月24日初方服l剂咽痛、声音嘶哑减轻3 诊。患慢性咽炎咽喉疼痛最近加重伴有声音嘶哑。脉浮滑数舌正红舌尖略赤苔薄白。从脉舌辨为银翘散证处方荆芥穗8g牛蒡子10g淡豆豉10g薄荷10g桔梗10g生甘草6g金银花10g连翘15g芦根20g玄参10g射干10g浙贝母10g o 3剂。2005年9月27日复诊咽痛、声嘶愈。脉弦略数舌边尖红赤苔薄白。上方加赤芍10g。5剂以巩固疗效。 7、过敏 2005年4月5日初诊。患者自从北京诸花开放、杨絮飞扬以来性鼻炎张某某女14岁。 出现鼻痒鼻塞流涕喷嚏鼻内干痛晚上睡觉需张口呼吸伴有口干唇燥等。舌尖红赤苔黄白相兼而薄脉浮滑而数。辨为银翘散证处方荆芥穗6g薄荷10g牛蒡子10g金银花10g连翘15g芦根15g竹叶10g蝉蜕10g生石膏15g辛夷6g白芷6g苍耳子6go 6剂。服药后鼻窍通畅而愈。 8、花粉症日本患者横田某某男28岁。职员。2001年春天因杉树花粉过敏患花粉症。鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕双目红赤目痒流泪咽喉干痒。舌偏红苔薄黄脉浮数寸盛。辨为银翘散证处方荆芥穗5g薄荷5g牛蒡子5g金银花5g连翘6g竹叶3g芦根6g菊花5g谷精草5g生地黄6g牡丹皮6g赤芍6g辛夷3g服用7剂诸过敏症状减轻。患者遂自行与药局联系取药服用一个月花粉症未再出现。 期刊杂志报道用银翘散治疗杂病的医案有偏头痛、耳聋、紫斑、泌尿系感染、病毒性心肌炎、子宫内膜炎、婴幼儿湿疹、风疹、急性荨麻疹、药物性皮炎等。