实验动物使用许可证年检申请表实验动物使用许可证年检申请表
(20 )年度
填报单位(公章):
填报日期:
河南省科学技术厅条件财务处 印制
单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
从
业
人
员
情
...
实验动物使用许可证年检申请
(20 )年度
填报单位(公章):
填报日期:
河南省科学技术厅条件财务处 印制
单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
从
业
人
员
情
况
继
续
教
育
培训考核日期
培训考核内容
参加人数
体
检
设
施
运
行
情
况
是 否 运 行
(选项后划√)
是( ) 否 ( )
开始运行时间
本年度运行时数(天)
若运行不正常,请说明原因。
注:1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致,如有变化,须同时办理变更手续;
2、每一个“许可证”,应分别填写年检申请表;
3、表格不够使用时,可另加附页。
使
用
单
位
情
况
动物使用情况
使用动物名称及品系
级 别
动物来源
使用量(只/年)
购买动物时,是否索取实验动物质量合格证明(选项后划√)
是( ) 否( )
饲料使
用
情况
使用饲料名称
类 别
饲料来源
使用量(T/年)
购买饲料时,是否索取实验动物质量合格证明(选项后划√)
是( ) 否( )
申
请
单
位
意
见
主管领导签字: 年 月 日
年
检
结
论
单位公章
年 月 日
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