运动肺功能检查知情同意书

运动肺功能检查知情同意 Xxx医院 心肺运动功能检查知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 目前诊断: 检查目的: 心肺运动功能检查是呼吸系统疾病最常用的功能诊断方法之一，主要适应症为:不能解释的呼吸困难的评价，合并存在心肺疾病患者运动受限的评价，肺脏疾病患者的评价，心血管疾病患者的评价，有氧运动能力的评价，药物疗效的评价，制定心肺康复的运动处方，功能障碍的评价，心肺手术的术前风险评价。 心肺运动功能检查禁忌症:急性心肌梗死，不稳定型心绞痛，严重心律失常，未控制的高血压，心内膜炎，急性心包炎，严重主动脉狭窄，严重心功能受损，急性肺动脉栓塞或肺梗塞，急性或严重的肺心源性疾病，严重肢体功能障碍。 心肺运动功能检查经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般能顺利完成。但是，因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查时可能出现下列情况: 1、心绞痛 2、急性心肌缺血或心肌梗死 3、各种心律失常、心率减慢与房室传导阻滞等 4、血压升高/下降、晕厥或休克等 5、跌倒或其他意外事件 6、心衰 7、呼吸衰竭 8、气胸 9、心脑血管意外 10、其他 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生、 病人及家属的共同责任，肺功能室对预防和处理不良反应及意外事件已做好相应的准备工作，患者及监护人已完全明白、理解以上告知内容，并同意进行心肺运动功能检查及在发生各种不良反应或意外事件时医生相应的处理。 特向患者和(或)家属交待，同意本检查请签字。 患者签字: 家属签字: 家属与患者关系: 签字日期: 年 月 日 医师签字: 签字日期: 年 月 日