国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请单 ----省----县生育服务站 国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单(女) 编号 血型:( )ABO 1 A型 2 B型 3 AB 4 O型 ( )RH 0 阳性 1 阴性 姓名: 生化检验: 血糖:(GLU) ( )mmol/L 参考值:(3.9,6.1)mmol/L 谷丙转氨酶(ALT):( )U/L 参考值:(0,40)U/L 年龄: 肌酐(Cr): ( )μmol/L 参考值:(53,97)μmol/L 促甲状腺素(TSH):( )μIU/L 参考值:(0.5,5.5) μIU/L 病毒学检验:【0 阴性 1阳性 9可疑】 梅毒螺旋体筛查 ( ) 乙型肝炎病毒五项 风疹病毒IgG ( ) HBsAg ( ) 巨细胞病毒IgG ( ) HBsAb ( ) 巨细胞病毒IgM ( ) HBeAg ( ) 弓型体IgG ( ) HBeAb ( ) 弓型体IgM ( ) HBcAb ( ) 阴道分泌物检验:【0 阴性 1 阳性】 线索细胞: ( )念珠菌感染:( ) 滴虫感染( )氨臭味实验:( ) 送检医生: 淋球菌筛查:( ) 沙眼衣原体筛查: ( )PH值:( ) 0 0 0 0清洁度: ( ) 【0 ?1 ?2 ?3 ?】 血常规检验:(结果附检验报告单) 年 月 日 尿常规检验:(结果附检验报告单) 其它(请描述) 检验者 审核者 年 月 日 ----省----县计划生育服务站 国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单(女) 编号 血型:( )ABO血型 ( )RH 血型 姓名: 生化检验: 血糖:(GLU) ( )mmol/L 参考值:(3.9,6.1)mmol/L 谷丙转氨酶(ALT):( )U/L 参考值:(0,40)U/L 年龄: 肌酐(Cr): ( )μmol/L 参考值:(53,97)μmol/L 促甲状腺素(TSH):( )μIU/L 参考值:(0.4,4.0) μIU/L 病毒学检验: 梅毒螺旋体筛查 ( , ) 乙型肝炎病毒五项 风疹病毒IgG ( , ) HBsAg ( , ) 巨细胞病毒IgG ( , ) HBsAb ( , ) 巨细胞病毒IgM ( , ) HBeAg ( , ) 弓型体IgG ( , ) HBeAb ( , ) 弓型体IgM ( , ) HBcAb ( , ) 阴道分泌物检验: 线索细胞: ( ,)念珠菌感染:(,) 滴虫感染(,)氨臭味实验:(,) 送检医生: 淋球菌筛查:( ,) 沙眼衣原体筛查: (,)PH值:( 4.5) 0 0 0 0清洁度: ( ) 【0 ?1 ?2 ?3 ?】 血常规检验:(结果附检验报告单) 年 月 日 尿常规检验:(结果附检验报告单) 其它:(请描述) 检验者 审核者 年 月 日 ----省----县计划生育服务站 国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单(男) 编号 血型:( )ABO 1 A型 2 B型 3 AB 4 O型 ( )RH 0 阳性 1 阴性 姓名: 生化检验: 谷丙转氨酶(ALT):( )U/L 参考值:(0,40)U/L 年龄: 肌酐(Cr): ( )μmol/L 参考值:(53,97)μmol/L 病毒学检验:【0 阴性 1阳性 9可疑】 梅毒螺旋体筛查 ( ) 乙型肝炎病毒五项 HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( ) 送检医生: 尿常规检验:(结果附检验报告单) 年 月 日 其它:(请描述) 检验者 审核者 年 月 日 -----省----县计划生育服务站 国家免费孕前优生健康检查综合检验申请报告单(男) 编号 血型:( )ABO血型 ( )RH血型 姓名: 生化检验: 谷丙转氨酶(ALT):( )U/L 参考值:(0,40)U/L 年龄: 肌酐(Cr): ( )μmol/L 参考值:(53,97)μmol/L 病毒学检验: 梅毒螺旋体筛查 ( , ) 乙型肝炎病毒五项 HBsAg ( , ) HBsAb ( , ) HBeAg ( , ) HBeAb ( , ) HBcAb ( , ) 送检医生: 尿常规检验:(结果附检验报告单) 年 月 日 其它:(请描述) 检验者 审核者 年 月 日