1型糖尿病临床路径

1型糖尿病临床路径 （2010年版）     一、1型糖尿病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2–E10.9）。 （二）诊断依据。 根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床治疗指南–内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作–内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《美国糖尿病学会关于糖尿病诊断和分型指南》（Diabetes Care,2010，33:S75-S81） 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 （2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。 （3）OGTT试验后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。 （4）HbA1C≥6.5%（未经National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP认证一般不建议采用)。 2.具备1型糖尿病特点。 （1）通常15岁以下起病，起病迅速，症状明显，中度至重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。 （2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。 3.分型：（1）免疫介导（ⅠA型）；（2）特发性（ⅠB型）。 （三）治疗的选择。 根据《临床治疗指南–内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范–内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南》（2007年）。 1.糖尿病宣传教育和管理。 2.饮食疗法。 3.运动疗法。 4.自我血糖监测、低血糖事件评估。 5.体重、尿酮体监测及并发症检测。 6.胰岛素强化治疗。 （四）标准住院日为20天内。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E10.2–E10.9.1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目。 （1）血常规、尿常规+酮体、大便常规； （2）全天毛细血管血糖谱（包括三餐前、三餐后2小时、睡前、2AM等）； （3）血气分析、肝肾功能、电解质、血脂； （4）胸片、心电图、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）； （5）糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD、IAA），C肽激发试验(病情允许时)，空腹胰岛素（未用胰岛素前）及C肽； （6）内分泌腺体功能评估（甲状腺、垂体）：甲状腺功能，抗甲状腺过氧化物酶抗体，胰岛素样生长因子。 2.根据患者病情可选的检查项目。 （1）血气分析，胰岛β细胞自身抗体（IAA、ICA、GAD等）、行动态血糖监测（血糖未达标和（或）血糖波动较大者）； （2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA）、自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等）、内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）； （3）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿总蛋白、微量白蛋白定量、眼底检查，慢性并发症倾向时超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。 （七）选择用药。 1.胰岛素治疗方案选择。 （1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（或长效或长效类似物）胰岛素方案。 （2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰岛素方案。 （3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰岛素方案。 （4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射（短效或速效）。 2.胰岛素治疗剂量调整。 （1）初始剂量为0.5–1u/kg/d；全天剂量分配为：早餐前短效占30–40%，中餐前短效占20–30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。 （2）缓解后可减少胰岛素注射次数。 3.对症治疗。 （八）出院标准。 1.治疗方案确定，血糖控制趋于稳定。 2.患者或其监护人得到基本技能并学会胰岛素注射、自我血糖监测。 3.完成相关并发症的检查。 4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （九）变异及原因分析。 1.出现急性并发症（酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等），则按照相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.反复发生低血糖、伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按照相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或胰岛素作用有影响的药物，或患者对胰岛素制剂有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、1型糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD-10：E10.2–E10.9） 患者姓名：        性别：    年龄：  门诊号：      住院号：        住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  标准住院日：20天内 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单、完成实验室初步检查 □ 上级医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案 □ 监测血糖谱或行动态血糖监测 □ 确定胰岛素注射方案，填写胰岛素治疗单 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 糖尿病饮食 □ 毛细血糖测定×4次/天或×8次/天（胰岛素泵治疗时） □ 初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规及尿酮体 □ 血气分析、肝肾功能、电解质、血脂、蛋白电泳 □ 糖化血红蛋白、空腹胰岛素及C肽，胰岛β细胞自身抗体、甲状腺功能及相关自身抗体 □ 并发症相关检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 动态血糖监测（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2–10天 住院第10–20天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成相关科室会诊 □ 复查相关异常检查 □ 注意病情变化 □ 调整胰岛素剂量 □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院小结等 □ 向患者交代出院后的注意事项，饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射指导，和复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 同前 □ 调整胰岛素剂量 □ 降糖药（一般不用） 临时医嘱： □ C肽激发试验 □ 加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖（必要时） □ 发症相关检查 □ 免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时） □ 并发症的相关处理 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 健康宣教 主要 护理 工作 □ 糖尿病及其并发症宣教 □ 胰岛素注射方法培训 □ 血糖监测培训 □ 营养及运动培训 □ 病情观察 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名