细胞免疫治疗同意书

细胞免疫治疗同意书 内 蒙 古 自 治 区 人 民 医 院 细胞免疫治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗 细胞免疫治疗被称为继手术、化疗和放疗之后肿瘤的第四种治疗模式，兼顾治疗和保健的双重功效。在您接受这项治疗之前，请阅读并了解以下情况: 1.决定您是否适合接受此治疗前，我们对您的身体条件已进行全面评估，确定您是否可以接受此项治疗。 2.如果您愿意接受此项治疗，主要过程如下:首先采集患者或亲属外周血，经分离诱导后体外培养DC 和(或)CIK细胞，成熟后皮下注射或静脉输入体内。 3.我理解在治疗过程中，可能发生的风险: 细胞输入后有可能出现低热，寒战等现象，可自行缓解; 过敏反应，如皮疹、瘙痒等; 974.每周期治疗回输CIK细胞数?0.5×10，DC细胞数?1.0×10。 5.存在诱导不成功的可能。 6.本治疗为自费项目，目前我区尚未列入医保范畴。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日