心血管手术后胸骨哆开及纵隔炎三例原因分析

心血管手术后胸骨哆开及纵隔炎三例原因分析 心血管手术后胸骨哆开及纵隔炎三例原因 分析 临床误诊误治2O07年7月第20卷第7期 ClinicalMisdia~nosis&Mistherapy,July2007,Vo1.20,No.7 阴沟肠杆菌性扁桃体炎早期抗生素选择失当 李欣(秦皇岛市第一医院,河北秦皇岛066000) 关键词:扁桃体炎;肠杆茵,阴沟;误诊;治疗失误 中图分类号:R766.181;R378.2文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)07-0090-01 1病例资料 女,65岁.因反复发热,咽痛20余天就诊.半年前曾 因喉癌行垂直半喉切除术.本次病程初期患者在外院诊 断为急性化脓性扁桃体炎,应用阿莫西林,头孢呋辛钠,头 孢他啶及替硝唑治疗,无好转.专科检查见双侧扁桃体脓 性分泌物,与化脓性扁桃体炎临床现相符.咽拭子细菌 培养结果显示阴沟肠杆菌生长,药敏结果显示对头孢噻 吩,头孢他啶,头孢呋辛,头孢噻肟,阿莫西林一克拉维酸,复 方磺胺甲唑及庆大霉素均严重耐药,仅对亚胺培南完全无 耐药且100%敏感,其他敏感性较高的药物为头孢哌酮,阿 米卡星.确诊为阴沟肠杆菌性扁桃体炎,应用亚胺培南一西 司他丁钠0.5g,每日2次静脉滴注,l周后治愈,随访1个 月无复发. 2讨论 阴沟肠杆菌是人和动物肠道内的正常菌群,在机体抵 抗力下降时成为条件致病菌,引起多器官和系统的感染, 也是引起医院内感染的重要病原菌之一….本例早期抗 生素选择不当的原因:?最初的咽部表现与金黄色葡萄球 菌感染的化脓性扁桃体炎临床表现相符,因细菌培养和药 敏需要等待几天,急于治疗,忽视了细菌培养和药敏试验. ?本例存在条件致病菌感染的危险因素,患者年龄较大, 长时间住院,并曾因喉癌行气管切开,这些都有可能造成 医院内感染,为阴沟肠杆菌进入下呼吸道创造了条件,但 该院医生没有考虑医院内感染的因素,而盲目选择多种抗 生素.?本例因喉癌住院时应用三代头孢菌素,此次发病 在外院就诊时医生可能考虑应用青霉素,一代头孢菌素疗 效不佳,故直接应用三代头孢菌素,结果使阴沟肠杆菌产 生耐药,20余天后药敏结果显示对三代头孢菌素产生严重 耐药,本例教训值得汲取. 本例提示,合理使用抗生素,提高患者免疫能力是治 疗的关键.重视院内感染的因素,对有长期住院史及大手 术史的患者应用抗生素时,一定要依据细菌培养和药敏结 果选择,可以先用青霉素等一线抗生素,等待药敏结果回 报后再改用相应药物. 参考文献: [1]张永标,唐英春,张扣兴.阴沟肠杆菌感染的临床分布与 耐药性[J].中华医院感染学杂志,2006,16(10):1174一 ll77. (收稿时间:2007—04—21) 心血管手术后胸骨哆开及纵隔炎三例原因分析 何勇(武警陕西省总队医院,西安710054) 关键词:心脏外科手术;手术后并发症;外科伤口裂开;胸骨;医 源性 中图分类号:R654.2文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)07-0090—02 心血管手术后胸骨哆开和纵隔炎是严重的并发症,不 仅造成病残,而且可因败血症,心内膜炎,或由于心脏大动 脉切口的缝线感染后破裂突发大出血,或因心肺功能衰竭 等导致死亡….2005年我院心脏中心实施心血管手术 730例,其中3例术后胸骨哆开,发生率0.41%.现教 训如下. 1病例资料 【例1】男,66岁.既往有2型糖尿病.因冠心病行 冠状动脉旁路移植术加室壁瘤切除术.术后第3天伤口 液化,胸骨哆开.开放切口,冲洗创面,去除脓液,坏死的 软组织和骨质及感染的肉芽组织,创面用盐水纱布引流, 同时予抗感染,控制血糖及支持治疗.伤口分泌物间断细 菌培养均无细菌生长.3周后行2期缝合,伤口愈合出院. 【例2】男,73岁.因风湿性心脏病主动脉瓣狭窄入 . 90? 院行主动脉瓣置换术.术后第3周伤口液化,胸骨哆开. 于全麻下再次开胸清创术,彻底清创,胸腔闭式引流,术后 积极抗感染和支持治疗,但患者因继发感染,多器官功能 衰竭而死亡. 【例3】男,2岁.因先天性心脏病法乐四联症行法 乐四联症根治术.术后引流管出血多,再次行开胸手术止 血.术后第2天患儿呼吸,心搏骤停,即行胸外心脏按压 等抢救成功.持续呼吸机辅助呼吸,7天后拔除气管插管, 拔管后2小时脉搏氧分压下降,再次插管.术后10天吸 痰,膨肺时,胸部伤口有大量积液喷出,可见伤口上端及下 端裂开,挤压出大量脓性积液,当即撑开全部伤口清创,予 聚维酮碘(碘伏),甲硝唑溶液反复冲洗,留置胸腔引流管, 伤口敷凡士林纱条加压包扎.3天后在全麻下行开胸清创 术,4天拔除气管插管.严格换药,伤口分泌物间断细菌培 养无细菌生长,伤口渐愈合,开胸清创术后8周出院. 2讨论 2.1发病原因?机械性因素:切开后的胸骨合拢不够 临床误诊误治2007年7月第20卷第7期 ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,July2007,Vo1.20,No.7 牢固稳定,当深呼吸运动,尤其在剧烈咳嗽时冲击胸廓,猛 力拉开胸骨,可使扣紧的钢丝切割胸骨或松脱,导致胸骨 和表皮哆开.术中长期施行机械性辅助通气,正压呼吸的 作用,气管切开后气管内抽吸痰液引起剧烈的阵咳,心脏 停搏施行心脏胸外按压挤压胸骨等,均是促使胸骨哆开的 因素.?感染性因素:与术中污染有密切关系.人工心肺 机转流时间长,纵隔引流不畅而有血液积聚或血肿形成, 术后低心排致组织灌注不足,低氧血症等,都是增加细菌 繁殖的重要因素…. 2.2诊断要点采用胸骨正中劈开切口的心内直视术后 如出现胸骨摩擦感,深呼吸时按压胸骨有移动感,即可诊 断胸骨哆开.心内直视术后,如体温>39':E,持续4—5天 无下降趋势,或下降后出现高热,胸骨旁有明显触痛和 (或)胸骨移动感,或出现脓性分泌物,气泡,即能确定纵隔 感染的诊断.x线片提示胸骨后阴影或积气有助于诊断. 必要时行纵隔穿刺吸引或经剑突下穿刺抽出脓性分泌物 可确诊.. 2.3治疗原则胸骨哆开及纵隔感染一经诊断立即手 术.没有胸骨裂开或感染不严重,可局部换药.累及胸 误切会阴部张力性血肿致大出血 骨,前纵隔时,必须手术彻底清创,胸骨再固定.清创后放 置引流管,用抗生素冲洗.晚期胸骨感染手术时要彻底清 除胸骨病灶,植入胸大肌. 2.4预防?术中锯胸骨必须劈正.?术中止血不 完善,过多使用骨蜡,电灼,引流管不畅,血块积聚和再次 开胸,均有增加感染的可能性,应加以防范.?经胸骨旁 肋间隙穿钢丝固定胸骨,成人不少于5—6根钢丝,2根钢 丝放置胸骨柄,3—4根钢丝放置胸骨旁肋间隙中,再以胸 大肌筋膜覆盖钢丝和胸骨间隙.?心包尽量缝合,防止感 染侵入心包腔造成心脏感染,大出血.?当术后患者出现 剧烈咳嗽,咯痰疑有胸骨裂开的可能时,及时用胸带包扎 固定.?加强气管切开术后的,预防伤口感染. 参考文献: [1]张南滨.围手术期处理[M]//汪曾炜,刘维永,张宝仁.心 脏外科学.北京:人民军医出版社,2002:368-425. [2]冯卓荣.手术后常见并发症的防治[M]//兰锡纯,冯卓 荣.心脏血管外科学.2版.北京:人民卫生出版社,2002: 289.292. (收稿时间:2007—03-01) 张杰华,徐才国,尹雪军,朱卫峰(解放军413医院,浙江舟山316000) 关键词:创伤和损伤;血肿;会阴;腹股沟 中图分类号:R642.2文献标识码:B 文章编号:1002—3429(2007)07—009l一0l 1病例资料 男,20岁.因重物压伤中下腹部及左下肢半小时入 院.入院时呈失血性休克状态.查体:体温36?,脉搏 l38/min,呼吸22/min,血压82/38mmHg.腹部压痛,反跳 痛,肌紧张,移动性浊音阳性,耻骨联合及左股部肿痛.x 线片示:左耻骨骨折伴耻骨联合分离,右骶髂关节半脱位, 左股骨骨折.急诊手术,探查腹腔及腹膜后,见回肠距回 盲瓣90cm处小肠破裂,肠系膜撕裂,乙状结肠挫伤,后腹 膜血肿,耻骨后血管破裂.行回肠部分切除加耻骨联合复 位术.术后生命体征稳定,逐步康复,但患者仍诉会阴部 胀痛,大小便失禁.术后26天CT平扫提示会阴部及左腹 股沟多发性血肿,外院专家会诊认为清除血肿后即可恢 复.遂在局麻下行左腹股沟及会阴部血肿清除术,切开左 腹股沟血肿,排出不凝固陈旧性血液200ml.继而切开会 阴部血肿,内为凝固血块,挤压出少许血块后迅速涌出400 ml鲜血,立即用纱垫填塞止血无效,血压从术前的110/70 mmHg渐降,快速输血800ml,2小时后血压90/60mmHg, 心率110/min.再请专家会诊,考虑到患者骨盆损伤严重, 且有腹部及盆腔手术史,再次手术估计难以找到髂内动 脉,故行动脉栓塞止血.左髂内动脉造影见左阴部内动脉 异常增粗,远端与血肿直接相通,造影剂迅速流入血肿内, 明确为张力性血肿.将导管超选择插入左阴部内动脉,置 入2个直径4mm弹簧圈,并注入吸收性止血海绵至完全 栓塞,进一步用吸收性止血海绵分别栓堵左,右髂内动脉, 出血即止,血压渐恢复正常.第2天取出填塞血肿内的纱 布,病情逐步好转,1周后大小便功能恢复正常,住院3周 痊愈出院. 2讨论 判断张力性血肿的主要有动脉造影,增强CT扫 描,局部穿刺等.动脉造影可直接显示与血肿相连的异常 增粗的出血动脉,造影剂直接注入血肿是确诊的最佳依 据.增强CT扫描特别是多排螺旋CT增强扫描加图像后 处理,也能基本明确血肿与血管之间的关系.局部穿刺对 于位置表浅者较易操作,深部血肿则需要影像引导,只要 抽吸到具有压力的鲜血即可确诊,但由于受到抽吸位置, 血凝块,针头粗细等因素的影响往往不易成功.本例只行 CT平扫明确有血肿,未明确是否为张力性血肿,贸然切开 致大出血,教训深刻.幸而及时采取动脉栓塞止血,否则 后果更为严重. 本例提示,凡需要手术清除的血肿,特别是深部血肿, 切忌在未明确血肿与血管的关系,是否为张力性血肿的情 况下盲目切开,应在动脉造影和增强CT扫描检查后,排除 张力性血肿的前提下才可手术.首选动脉造影,还可于检 查同时栓塞异常血管,为手术清除血肿打下基础.以往处 理骨盆骨折大出血的外科方法是行髂内动脉结扎术,现已 被经皮动脉栓塞术所代替,本例最终经动脉栓塞术治愈. (收稿时间:2007—03—01) ? 9l?