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一过性异常强化

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一过性异常强化一过性异常强化 苏州大学学报(医学版)2008;28(5) 增强动态 CT 扫描动脉期肝实质一过性异常强化的临床意义 高回青 1, 范国华 2, 郭 亮 3 (1.苏州市相城人民医院放射科,江苏苏州 215131;2.苏州 大学附属第二医院影像科,江苏苏州 215004; 3.苏州大学附属第一医院影像中心,江苏苏州 215006) 摘要:目的 探讨增强动态 CT 扫描动脉期肝实质一过性强化(THPE)的病理基础及其临床意 义。 方法 回顾性分 析 90 例 THPE 患者,均先行 CT 平扫,分别于注射对比剂后 30...
一过性异常强化
一过性异常强化 苏州大学学报(医学版)2008;28(5) 增强动态 CT 扫描动脉期肝实质一过性异常强化的临床意义 高回青 1, 范国华 2, 郭 亮 3 (1.苏州市相城人民医院放射科,江苏苏州 215131;2.苏州 大学附属第二医院影像科,江苏苏州 215004; 3.苏州大学附属第一医院影像中心,江苏苏州 215006) 摘要:目的 探讨增强动态 CT 扫描动脉期肝实质一过性强化(THPE)的病理基础及其临床意 义。 方法 回顾性分 析 90 例 THPE 患者,均先行 CT 平扫,分别于注射对比剂后 30 s、 65 s、3~5 min 行动脉期、门静脉期、延迟扫描,分析 THPE 出现部位、形态、各期强化 现及其与肝内外病变的关系。 结果 90 例中,51 例与肝内病变有关,THPE 位于病 灶周 围相应叶段或相邻叶段;39 例与肝外病变有关,THPE 以门静脉、肝静脉阻塞和肝动脉-门 静脉分流多见,常见相应 肝动脉不同程度增粗。 THPE 形态与病变性质的关系:肝细胞癌 (HCC)、胆囊炎/癌以多形态型多见;肝血管瘤、肝内胆管 细胞癌、胰腺癌/炎、门静脉系 栓塞/压迫以扇型多见;肝脓肿以叶/段型、扇型多见;肝转移癌可出现扇型、多型态型和弥 漫型;肝内胆管炎、肝硬化、Budd-Chiari 综合征多为弥漫型。 结论 THPE 可见于多种病 变,根据其出现部位、形态特征 对了解病变的病理基础和病变定性具有重要的临床意义, 有助于选择合理的治疗。 关键词:肝脏; 体层摄影术; X 线计算机; 对比增强; 动态; 局部血流 中图分类号:R814.42 文献标识码:A 文章编号:1673-0399(2008)05-0807-04 ClinicalSignificanceofTransientHepaticParenchymalEnhancementin HepaticArterialPhaseDuringDynamicContrast-enhancedCTExamination GAO Hui-qing1, FAN Guo-hua2, GUO Liang3 (1.Dept of Radiology, People’s Hospital of Xiangcheng, Suzhou City, Jiangsu Suzhou 215131, China; 2.Dept of Radiology, the Second Hospital Affiliated to Soochow University, Jiangsu Suzhou 215004, China; 3.Imaging Center, the First Hospital Affiliated to Soochow University, Jiangsu Suzhou 215006, China) Abstract: Objective To assess the clinical significance of transient hepatic parenchymal en- hancement (THPE) in the hepatic arterial phase during dynamic contrast-enhanced CT examination and investigate the pathogenesis of THPE. Methods Ninety cases with THPE were analyzed retrospective- ly. After plan CT scan was done, the enhanced CT scan was respectively performed in the hepatic arte- rial phase(30 seconds after the contrast injection), the portal venous phase(65 seconds after the contrast injection) and delayed phase(3~5 minutes after the contrast injection). The location, shape and enhance- ment feature of THPE were analyzed, as well as the relationship between THPE and lesions in liver was. Results In 90 patients, THPEs were related to hepatic lesions in 51 cases in which the THPEs located next to hepatic lesions and the lesions outside of liver in 39 cases.THPE was often accompanied with APS and the thrombosis or compression of portal vein and it demonstrated as dilatation of the hepatic artery. The shape of THPEs caused by hepatocellular carcinoma, cholecystitis, cholecyst carcinoma were usuallypolymorphous.TheshapeofTHPEscausedbyhemangioma,cholangiocarcinoma,pancreatitis, ancreatocarcinoma,portalveinthrombosisorcompressionwereusuallysectorial,lobarmultisegmentalor sectorial shape in hepatic abscesses, sectorial, polymorphous or diffuse shape in hepatic metastasis, dif- fuse type in cholangeitis, cirrhosis and Budd-Chiari syndrome. Conclusion The cause of THPE is var- ious varied. The location and shape of the THPE are helpful in the understanding of the pathogenesis of lesions and the diagnosis of diseases, which is of important clinical value and was be neficial to choose 收稿日期:2008-04-01 作者简介:高回青(1970-),男,江苏苏州人,主治医师,医学学士,研究方 向为腹部影像诊断学。 通讯作者:范国华 807 SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(5) 表 2 与 THPE 相关的异常 CT 征象及其与病变性质的关系 门静脉栓塞/压迫 门静脉壁增厚阻塞 肝静脉压迫/阻塞 APS 肝动脉增粗 肝异常血管供血 肝外压迫 癌栓(4)、肿瘤压迫(2) 肝脓肿(23)、HCC(2)、胆管细胞癌(1)、胆管炎(1)、胆囊、 )、HCC(1)、胆管细胞癌(1)、Budd-Chiari 综合征(1) 胰腺炎/癌(21/4) 肝脓肿(3 HCC(4)、胆管细胞癌(2)、转移癌(3)、肝血管瘤(4)、肝硬化(2) 肿瘤、炎症、肝硬化、肝/门静脉阻塞、肝外压迫等(88) 膈下侧支血管引流入肝(1)、胆囊静脉引流入肝(1) 肝外脓肿压迫肝脏(1) 病变性质(n)CT 特征 增强动态 CT 扫描时, 动脉期出现肝脏实质一 过性强化 (transient hepatic parenchymal enhance- ment,THPE)现象较常见,该征象与肝内外许多异常 病因有关[1]。 笔者通过回顾性分析 THPE 出现部位、 形态、各期强化表现及其与肝内外病变间的关系,旨 在了解其病理基础、 形态学与病因和发病机制的关 系,从而了解病变的血流灌注特点,选择适当的治疗 方案。 1 资料与方法 1.1 研究对象 肝脏增强动态 CT 扫描于动脉期出现 THPE 的 患者 90 例,其中男 58 例,女 32 例。 年龄 21~82 岁, 平均 53 岁。 肝内病变 51 例,肝外病变 39 例。 1.2 检查技术 采用 GE 公司 Hispeed CT/i、Hispeed NX/i 螺旋 CT 机, 常规胃肠道准备, 以 5~10 mm 层厚、pitch 1.0~1.5 常规 CT 平扫。 增强动态扫描采用自动高压 注射器,经肘静脉注入 90 ml 碘对比剂(碘海醇 300 mg/ml),注射速率 3 ml/s,分别于开始注射造影剂后 30、65 s 进行动态扫描。 扫描参数:140 kV、200 mA, 512。 于 3~5 min 后行 THPE 区延迟扫描。 2 结果 2.1 扫描时间为 1.0 s, 距阵 512× 病例分布及 THPE 强化表现 病例分布见表 1。 90 例中,单发 THPE71 例,多 发 THPE19 例,均表现为动脉期高强化(图 1,3),门 静脉期有 24 例 THPE 强化程度稍高于正常肝组织, 其中见正常分布的血管纹理, 延迟扫描所有 THPE 均与正常肝实质呈等密度。 2.2 与 THPE 相关的异常 CT 征象及其与病变性 质的关系 CT 特征与病变性质的关系见表 2。 门静脉栓塞 表现为门静脉内充盈缺损灶(图 3);门静脉壁增厚 表现为管壁模糊,管腔狭窄,强化减弱或不强化;肝 静脉阻塞表现为肝静脉或下腔静脉狭窄,不显影;肝 动脉-门静脉分流(arterioportal shunt,APS)表现为门 静脉分支在其上一级分支显影前提早显影 (图 4); 异常静脉引流 THPE 出现于相应叶段; 肝外压迫于 肝受压变形部位出现 THPE;THPE 以门静脉、 肝静 脉阻塞和 APS 病变多见,除 2 例肝脏异常血管供血 外, 其余病例均于肝门侧见相应肝动脉不同程度增 粗。 肝内局灶性病变出现的 THPE 均位于病灶周围 或同时累及病灶相邻叶段; 肝内弥漫性病变 THPE 出现于相应病变区,并且呈弥漫性分布;与肝外病变 有关的 THPE 出现于肝脏相应受累叶段。 2.3 THPE 分型及其形态与病变性质间的关系 a reasonable plan of treatment. Key words:liver; tomography; X-ray computed; contrast enhancement; dynamic; regional blood flow 表 1 病例分布、THPE 形态与病变性质的关系(n) 肝细胞癌 胆管细胞癌 转移癌 肝血管瘤 肝脓肿 肝内胆管炎 胆硬化 胆囊炎/癌 胰腺癌/炎 异常静脉引流 门静脉栓塞/压迫 Budd-Chiari 综合征 病变性质 6 3 4 7 28 1 2 25/2 2/1 2 4/2 1 1 1 7 5 2 2 2 1 5 16 7 2 4 3 2 2 3 15 2 1 2 1 2 1 1 THPE 形态 弥漫型 n 叶/ 段型 扇型 多形 态型 808 苏州大学学报(医学版)2008;28(5) 3 讨论 3.1 THPE 的病因和发病机制 3.1.1 门静脉血流减少 当门静脉栓塞、压迫或 管壁增厚致管腔狭窄或外科结扎时,门静脉血流减 少,肝动脉血流代偿性增加,代偿途径包括肝窦途径 和脉管间吻合途径、胆管周围血管丛途径。 本组资 料显示,门静脉栓塞、压迫或管壁增厚致管腔狭窄为 THPE 的最常见原因。 增强动态 CT 特征为:动脉期 出现扇形或三角形 THPE,尖端指向肝门部;门静脉 期显示门静脉内充盈缺损(栓塞),门静脉边缘模糊, 强化不佳或不强化。 此外,肝内外病变压迫肝实质 时(如肿瘤、包膜下积液、肋骨、膈肌等),低压状态的 门静脉血流减少,高压状态的肝动脉血流量代偿性 增加,肝受压部位出现THPE。 本组中 1 例肝外脓肿 压迫肝实质出现 THPE。 3.1.2 肝静脉阻塞 肝静脉阻塞的常见原因为 Budd-Chiari 综合征、右心衰、心瓣膜病变、心包病 变。 肝静脉阻塞后,肝窦内压力增高,当肝窦压力高 于门静脉压力时,门静脉成为引流静脉,由于门静脉 供血功能丧失,导致肝动脉血流代偿性增加。 本组 资料显示, 肝静脉压迫阻塞为 THPE 的常见原因之 一,可出现扇形或三角形、尖端指向第二肝门部的 THPE,或弥漫斑片状分布,肝实质如大理石样外观。 3.1.3 APS APS 途径包括肝窦途径、 脉管间吻 合途径、胆管周围血管丛途径和经肿瘤途径。病因包 括:(1)肝脏肿瘤(例如 HCC、胆管细胞癌、肝血管瘤、 转移癌、动脉瘤等);(2)损伤(包括肝外伤、肝穿刺活 检或引流等);(3)肝硬化;(4)先天性畸形等均可出现 APS,导致 THPE。 本组资料显示,在 THPE 病因中, APS 仅次于门静脉阻塞。 HCC 和肝血管瘤是最常见 的与 THPE 有关的原发性肝肿瘤。 APS 的典型 CT 表现为 THPE 区见增粗、扭曲血管,肝动脉期门静脉 分支在其上一级分支显影前提早显影, 强化程度大 于后者。 3.1.4 “盗血现象” 血供丰富的肝肿瘤或肿瘤样 病变(HCC、血管瘤、肝腺瘤、局灶性结节增生等)可 引起局部肝动脉血流量增加, 同时邻近肝组织由于 “盗血现象”获得较多动脉血供,导致相应区域动脉 期的高强化。 本组资料以肝血管瘤和 HCC 多见。 富 血供转移癌(胰岛细胞瘤、类癌、甲状腺癌、肾细胞癌 和乳腺癌等)也可出现 THPE[1]。 本组 4 例转移癌以 富血供肿瘤多见,其中来源于肾细胞癌 2 例,甲状腺 癌和胰腺癌各 1 例。 3.1.5 炎性病变 急性炎症充血可引起局部肝 组织动脉血流量增加。此外,炎性水肿和炎症细胞浸 将 THPE 分为 4 型:(1)肝叶、多段型:整个肝叶 或一叶多段均呈现 THPE 表现 (图 1)。 (2) 扇型: THPE 呈扇形、楔形或三角形,与正常肝实质形成平 直清楚的分界(“平直边缘征”)(图 2)。 (3)多形态型: THPE 呈多种形态、 不同大小 (图 3)。 (4) 弥漫型: THPE 呈斑片状弥漫分布(图 4)。 THPE 形态与病变性质关系:肝细胞癌、胆囊炎/ 癌以扇型、多形态型多见,分别占 83%、81%,尤其多 形态型分别为 50%、56%;肝血管瘤、肝内胆管细胞 癌、 门静脉栓塞/压迫以扇型多见, 分别占 71%、 67%、67%;肝脓肿以叶/段型、扇型多见,占 82%,尤 其扇型占 57%; 异常静脉引流以多形态型多见;肝 转移癌可为扇型、多形态型和弥漫型;胰腺癌/炎多 为扇型;肝内胆管炎、肝硬化、Budd-Chiari 综合征多 为弥漫型。 ? 肝左内叶肝脓肿:病灶周围段性分布 THPE(粗箭头所示),肝门侧见增粗的肝动脉分支进入 THPE 区供血(细箭头 所示) ? 肝左外叶胆管细胞癌(细箭头所示),病灶旁三角形 THPE(粗箭头所示),肝门侧见增粗的肝动脉分支进入 THPE 区供血 ? 门静脉主干及右支栓塞(粗箭头所示),经胆管周围丛途径开放,门静脉周围见侧支血管形成(门静脉 海绵样变性)(长细箭头所示),肝动脉增粗,动脉期肝脏斑片状 THPE(短细箭头所示) ? 肝硬化 APS,动脉期肝实质 出现 THPE,其中见增粗扭曲血管,门静脉提前显影形成肝动脉-门静脉分流(箭头所示) ? ? ? ? 图 1-4 肝脏实质一过性强化图像 809 SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2008;28(5) 润可导致门静脉或肝静脉管壁增厚、管腔栓塞或狭 窄[2,3],门静脉血流量减少,肝动脉血流代偿性增加。 常见于肝脓肿、胆囊炎或胆管炎。 本组资料中,炎性 病变引起 THPE 占 61%, 以肝脓肿和胆囊炎多见。 化脓性炎症期、脓肿形成初期的不典型肝脓肿有时 酷似肝脏其他病变,病变的鉴别,尤其多发脓肿的 早期诊断对预后至关重要[4]。 THPE 征象在不典型肝 脓肿的诊断和鉴别诊断中具有重要意义[5]。 由细菌 性炎性病变引起的 THPE 在抗生素治疗后变小或消 失[1]。 3.1.6 肝血供变异、侧支或迷走血管供血 多血 供的肝脏肿瘤,尤其肝周边部或反复经导管动脉栓 塞治疗者,常存在寄生供血。 此外,邻近肝脏的肝外 病灶形成异常引流的静脉,静脉血流引入相邻肝脏 (即“第三流入道”)[1],可将含对比剂的血液于肝动 脉期引流进入肝窦内,对比剂因血流路径短而早于 脾静脉和肠系膜上静脉血流,引起局部肝实质早期 强化。 本组资料显示,上腔静脉梗阻膈下侧支血管 引流入肝左叶、胆囊静脉引流入肝左内叶均出现不 规则 THPE。 此外,迷走的胃静脉引流入第四肝段也 是常见的“第三流入道”。 3.1.7 肝硬化 肝硬化时肝内纤维结缔组织增 生、 再生结节形成假小叶导致脉管系统结构异常、 阻力增加、肝脏血流动力性异常,门静脉高压、血流 减少,肝动脉血流代偿性增加,形成功能性 APS。 本 组 2 例肝硬化患者 THPE 区均可见增粗迂曲、走行 紊乱的血管影,出现 APS、门静脉提早显影现象。 本组除 2 例肝异常血管供血外, 其余 88 例均 出现相应肝动脉增粗、代偿供血表现。 3.2 THPE 形态学表现与病变性质的关系 3.2.1 肝叶/段型 本组该型占 18%, 通常发生 于富血供病变, 导致原发性肝动脉血流量增加,周 围肝实质呈高灌注[6]。 其形态与肝动脉分布区一致, 以胆囊炎/癌、肝脓肿多见。 3.2.2 扇型 该型可见于门静脉或肝静脉分支 受病变压迫、浸润或栓塞。 长期胆管阻塞或 APS[7]。 值得注意的是,该型也许是潜在小结节病变的早期 征象, 此时从结节大小或增强密度上 CT 尚不能发 现病灶本身, 但 CT 显示出门静脉受压的灌注异 常[8]。 本组该型占 43%,病种分布较广,但以胆管细 胞癌、肝血管瘤、肝脓肿、胰腺癌/炎、门静脉梗阻多 见。 3.3.3 多形态型 常见于迷走的异常供血、炎 症、理化因子所致损伤、肋骨或收缩的膈肌脚外在压 迫、经皮肝穿刺、肝肿瘤治疗(乙醇或射频消融)等。 迷走血供可见于异常动脉或侧支静脉[9]。 本组该型 占 30%,以 HCC、肝转移癌、肝迷走血供、胆囊炎/癌 多见。 3.3.4 弥漫型 长期胆管阻塞致肝内胆管分支 扩张,胆管周围丛被阻塞,门静脉流入肝窦的 血流量 减少,肝动脉血流代偿性增加。 本组 1 例肝内胆管 结石出现沿扩张胆管分支走行 的圆柱形 THPE 的特 征性表现。 本组该型占 9%,以肝内胆管炎、肝硬化、 Budd-Chiari 综合征多见。 总之,肝脏 THPE 可见于多种病变,分析其 CT 表现有助于了解其发生机 制和病变的血流灌注特 点,对病变定性具有重要作用,同时可避免将 THPE 区误以为病灶 本身,从而过高估计病变范围。 参考文献: [1] kim HJ,Kim AY,Kim TK,et al. 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