关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤

关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤 2010 年 5 月第 17 卷第 14 期 医护论坛 关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤 赵小泉，崔文波，蒙剑德，刘世峰 (广东省东莞市石龙博爱医院骨科，广东东莞 523325 ) 摘要 目的:总结关节镜下手术治疗膝骨关节病的半月板损伤临床效果。 方法:应用关节镜对膝骨关节病的半月板 损伤 120 例(130 膝)患者，进行镜下探查、关节清理，根据半月板不同损伤类型作相应处理 。 结果:120 例获得 3,22 个月随访，痊愈 20 例，显效 56 例，有效 32 例，无效 8 例，恶化 4 例，总有效率为 90 ;Lysholm 评分优良率为 80.5 ， 疗效满意。 结论:该方法具有创伤小、疗效高、康复快、并发症少等优点，是治疗膝骨关节病的半月板损伤的有效方 法。 关键词 关节镜;膝骨关节病;半月板损伤 中图分类号 R687.4 文献标识码 C 文章编号 1674-4721 (2010 )05 (b )-165-02 膝关节骨关节病是老年人常见病，以关节软骨退行性病 游离体。 术中根据不同类型损伤作相应处理。 ? 、? 型损伤，变为主要病理特征。 随着社会的老龄化，发病率越来越高，女 仅作撕裂修整，至边缘稳定、平滑，或采用射频修复半月板边性患者比例更大，严重影响膝关节功能。 而半月板损伤是膝 缘，取得近似正常的形态，减小弹响的发生 2。 其中有 3 例患骨关节病的主要病理改变之一，也是引起临床病症的重要原 者相对年轻，新鲜损伤患者，裂伤部位局限于半月板红区，给因，因而处理半月板损伤对治疗膝骨关节病具有重要的临床 予缝合修复。 对于 ? 型、? 型损伤，大部分需要作次全切除或意义。 本文总结本院 2002,2009 年 120 例膝骨关节病的半月 全切除，仅保留稳定部分。 除处理半月板，常规对松动软骨修板损伤患者的治疗，现报道如下: 整，取出游离体 ，松解粘连 ，刨削炎性增 生明 显 滑 膜 ，清 理 影1 资料与方法 响关节活动的骨赘等。 术中尽量减小不必要的外科干预 3，以1.1 一般资料 避免增加新的损伤。 术毕冲洗关节腔，不放置引流，关节伸直 本 组 共 120 例 ，共 130 膝 ，男 49 例 ，女 71 例 ，年 龄 45, 位弹力绷带加压包扎 1,2 周。 术后 24 h 内可适当冰敷，术后76 岁，左膝 62 例，右膝 68 例，病程 6 个月 ,12 年。 临床表现 第 1 天开始踝泵练习 ，股四 头 肌 力 练 习 ，术后 第 2 天 下 床 拄有膝关节反复疼痛、上下楼梯以及下蹲尤其明显，肿胀、功能 拐行走，4 d,1 周后开始屈伸关节练习，恢复肌力后渐渐去拐受限，跛行，关节摩擦、绞锁，严重者有屈曲、内外翻畸形。 检 完全负重。查有膝活动度(ROM) 变小，股四头肌萎缩，关节内外侧间隙压 2 结果痛，麦氏征、摇摆征阳性。 全部患者均有一种以上或者多种临 120 例 获 得 3,22 个 月 随 访 。 全 部 患 者 伤 口 一 期 愈 合 ，床 表 现 。 术 前 Lysholm 评 分 1 最 高 49 分 ， 最 低 23 分 ， 平 均 1 周拆线，无切口及关节内感染 ，无关节内血肿 ，无 深 静 脉 血34.5 分。 栓形成等。 症状完全消失，膝关节功能正常，活动恢复正常痊1.2 方法 愈 20 例;症状明显改善，偶有疼痛，膝关节功能正常，不影响 腰硬联合麻醉，应用 4 mm 、30? 关节镜系统 ，常规膝前内 日 常 生 活 (显 效 )56 例 ;症 状及 关 节 功 能 有 所 改 善 ，上 下 楼 ，外 侧 入 路 置 镜 及 操 作 ，分 别 探 查 髌 上 囊 ，内 外 侧 间 室 ，髁 间 下 蹲 时 仍 有 疼 痛 (有 效 )32 例 ;症 状 及 功 能 均 无 改 善 (无 效 )窝，内外侧隐窝等。 根据镜下表现将半月板损伤分型。 ? 型: 8 例，术后症状加重(恶化)4 例。 总有效(痊愈 显效 有效)率半月板局部裂伤，色泽及弹性稍差，边缘较毛糙，半月板整体 为 90, 。 Lysholm 膝关节功能评分术后最高 86 分，最 低 22 分，稳定性良好。 ? 型:局部裂伤合并广泛磨损，磨损部分界线不 平均 70 分，优良率为 80.5 。清，表面毛糙，色泽弹性差，稳定性尚可。 ? 型:严重磨损波及 3 讨论整个半月板，松动、半月板活动度增大。 ? 型:半月板严重磨 随着 老 龄 化 社 会 的 来 临 ， 膝 关 节 骨 关 节 病 的 发 病 率 越损，大部分缺损，缺损部位软骨 2,3 度损伤，半月板碎屑形成 来越高，女性患者比例更大 。 据报道，65 岁以上老年人的膝富的静脉网，在切取皮瓣蒂部时注意保留 1,2 条发育好的静 烤灯持续照射持续 7,10 d 。脉用于改善血液回流。 示指背侧岛状皮瓣是以第一掌背动静 参考文献 脉为蒂的顺行皮瓣，皮瓣供区游离植皮可以修复拇指掌侧和 1 王澍环 . 手外科学 M.2 版 . 北京:人民卫生出版社，2002 :511.背侧缺损。静脉皮瓣可以修复手指掌、背侧软组织缺损。本组 2 周礼荣，丁任，蔡仁祥，等 . 手外伤组织缺损的修复与再 造 J. 中 华显 微 外科杂志，2000 ，23 4:299.38 指再植 35 指成活，断指再植成活率为 92.11, 。 断指再植 3 孙刚.食指背侧皮瓣修复拇指指端缺损 J.中国现代医生，2008，46 (13 ):失败 3 例是局部创面感 6 h 72-73.内，只要条件许可 ，应一期修复组织 ，染未有效控制引起。 平时手外伤 此时 解 剖 关 系 清楚 ，功 4 崔树森，李岩峰，尹 维田，等 . 重建 感觉 的指 动脉远 侧指 间皮 瓣临 床应能 恢 复 快 ;对 12 h 以 内 伤 口 污 染 不 重 ，亦 可 争 取 一 期 手 术 。 用 J. 中华手术外科杂志，2007 ，231 :3-5.术后在“三抗”同时应注意保持皮瓣局部的温度，用 40,60 W 收稿日期:2010-03-22 2010 年 5 月第 17 卷CHINA MODERN MEDICINE 中国当代医药 165医护论坛 第 14 期骨关节病患病率可达到 68 。膝关节骨关节病以关节软骨退 伤的半月板 ，采取“宁切勿留 ”的原则，尤 其是 对 于 稳 定 性 差行性病变为主要病理特征 ，以疼痛、膝 关节 功 能 障 碍 为 主 要 或不能确定的残留部分，应予切去。 否则， 残留的半月板可临床表现，严重影响老年人的生活起居。 骨关节病的半月板 能会引起症状或需再次手术。 另外，应尽量避免作半月板缝由于退变 ，含水减少 ，弹性降低 ，加上长期磨 损 ，在 较 小 的 膝 合，退变的半月板愈合能力极差，本组 130 膝，仅 3 例患者相关节外伤下就会导致半月板损伤，甚至无明确的外伤史。 半 对年轻，新鲜损伤 ，纵裂伤部位局限 ，位于半 月 板 红 区 的 ，给月板损伤是膝关节病的主要病理改变之一，也是引起临床症 予缝合修复。 术后应伸直位加压包扎，使用大量棉垫，最好用状的主要原因，因而处理半月板损伤对治疗膝骨关节病有重 棉花腿从足小腿开始包扎 ，达到止血消肿 的 目 的 ，必 须 强 调要临床意义。 伸直位，否则由于疼痛自然保护的关系，长期处于膝屈曲位， 半月板损伤保守治疗无效，而传统切开关节手术由于损 导致以后伸膝功能的恢复受到影响 。 术 后 常 规 不 放 置 引 流伤大，对关节功能影响大，现在已被拼弃。 关节镜外科是骨关 管，根据观察，加压包扎后关节腔内出血不多，而引流管往往节科发展的一个里程碑 4，关节镜下手术属于微创手术，是目 是术后疼痛的主要原因。 不必强求过早或过大强度的功能练前对于膝骨关节病的半月板损伤处理的首选方法。 同时，关 习。 相对于十字韧带、侧副韧带损伤的手术，半月板手术对于节镜是诊断半月板损伤的金 ，虽然现在磁共振 (MRI )技 关节功能的康复影响不大， 过早或过大强度的功能练习，反术的进步，对诊断半月板损伤的诊断率很高 5，但关节镜可靠 而会导致水肿加重，引起粘连，不利于功能康复。 术后 3,4 d性及准确率仍然比 MRI 要高， 更能直接观察和探索整个半 内， 仅作踝泵和股四 头肌肌力练习，4 d,1 周疼痛缓解后，再月板的情况，可准确判断损伤部位、程度和类型 6。 Curran 和 进行关节的轻度屈伸活动，未发现有因手术影响关节功能的Wood wovrd 报 道 ，MRI 诊 断 半 月 板 损 伤 总 的 临 床 诊 断 率 仅 情况出现。为 71 ， 而关节镜检查则达到 97 。 关节镜下手术有直观、 参考文献 效果确切、创伤小、术后恢复快、疼痛轻、切口小、愈合快等优 1 倪磊 . 膝关节镜彩色图谱 M. 北京:科学出版社，2001 :141.点。 术后并发症少，由于术后可以早期活动，早期下地，几乎 2 傅海英，赵汉平，唐 三元，等 . 关节 镜下 实施 半月板 部分 切除 后有 关临 床 症 状 的 初 步 分 析 探 讨 J. 中 国 矫 形 外 科 杂 志 ，2007 ，1516 :1274-不会发生深静脉血栓形成。 因此，笔者认为，关节镜下手术治 1275.疗由于膝骨关节病的半月板损伤，是治疗由于膝骨关节病的 3 Ben GPSteinberg ELAmir Het al.Accuracy of magnetic resonance半月板损伤的有效方法。 imaging of the knee and unjustified surgeryJ.Clin Orthop2006 ，447:100- 综上所述 ，由于关节镜手 术 的 微 创 性 质 ，探 查 适 应 证 可 104.相对放宽。 对 .努力提高我国关节镜外科于有明确膝关节病病史，临床上怀疑有半月板 4 杜莉如 水平J.中华骨科杂志，1998，184:195.损伤者，即可手术。 再者，关节镜下关节腔冲洗、清理本身对 5 Ryzewicz MPeterson BSiparsky PNet al. The diagnosis of meniscus改善骨关节病症状大有好处。 手术中应尽量避免对关节内环 tears :the role of MRI and clinical examinationJ.Clin Orthop2007455:境的过度干扰，仅处理引起症状的病理改变。 避免过度的滑 123-133. 6 尹东，孙 河，满 育平 ，等 . 膝半 月板 损伤 的临 床、MRI 及 关 节 镜 对 比 研膜刨削、气化、咬去光滑的骨赘等 ，否则会 加 大 损 伤 ，恢 复延 究 J. 中国矫形外科杂志，2007 ，1524 :1872-1874.长，出现新的症状。 老年人对半月板的功能要求较低，对于损 (收稿日期:2010-04-16 )(上接第 163 页)者的承受能力，并且防止颈髓过度牵张而诱发或加重脊髓损 对于颅骨牵引不容易复位双侧小关节突交锁者，应适时放弃伤的危险。 任先军等 认为在足够重量牵引下，若椎间隙牵伸 6 颅骨牵引，采用手术复位。超过椎间盘高度的 1.5 倍后仍不能复位 ，通常提示存在一些 参考文献 类型的机械阻碍，如关节突骨折、软组织嵌入等，在这种情况 1 戴 力 扬 ，李 海 . 下 颈 椎 损 伤 的 诊 断 与 治 疗 J . 中 华 外 科 杂 志 ，2007 ，45下，应考虑停止闭合复位，不应该继续增加重量。 本组并没有 6 :396-401. 2 Anon. Initial closed reduction of cervical spine fracture-dislocation in-发现牵引重量和牵引时间对复位效果的影响，可能是复位成 juriesJ. Neurosurgery ，2002 ，503 : 44-50 .功组中本身就包含比较容易复位者，而这部分患者采用较小 3 严小虎，常山，蒋华，等 . 下颈椎骨折脱位的治疗 J. 中 华实 用诊 断与 治的力量牵引，就可以得到满意复位。 从牵引的时间看，有学者 疗杂志，2009 ，23 9 :921-924.主张大重量快速牵引复位法，还有学者主张应用小重量缓慢 4 李印良，李鑫，尹航，等 . 下颈椎骨折脱位治疗方法的选 择 J. 中 国骨 与牵引复位法，数日内牵引复位。 早期的复位能够减轻患者颈 关节损伤杂志，2007 ， 221 :61-62.髓的继发损害。 本组采用大重量快速牵引法，但也没有发现 5 赵建华 . 无脊 髓损 伤的陈 旧性 下颈 椎骨 折脱位 是否 需要 复位 如何复牵引时间和复位成功率的相关关系，可能也是受复位成功组 位 J. 创伤外科杂志，2004 ，63 :178.中容易复位的骨折类型较多所影响。 6 任先军，张年春，张 峡，等 . 大 重量 颅骨 牵引 复位下 颈椎 小关 节 突 脱位 的机理 J. 骨与关节损伤杂志，2002 ，174 :241-243. 总之，本研究表明 ，颅 骨 牵 引 闭 合 复 位 治疗 下 颈 椎 脱 位 (收稿日期:2010-03-25 )是安全可靠的 ，但应争取早期复位以提 高 复 位 成 功 率 ，并 且166 中国当代医药 CHINA MODERN MEDICINE