五淋散(山栀子汤)

五淋散(山栀子汤) (子汤) (《济方》卷18) [异名] 汤(《医学实在易》卷7)。 [] 当归 药赤者 赤者 甘 子等分(9g) [用法] 上为。每服二(6g)，水一，至分，心食前服。 [功用]、清热凉血，利水通。 [主治] 湿热血证。时涩痛，中血，或如，或如，腹急 痛。 [病机分] 本方主治湿热血证。湿热血多因食甘，饮酒，湿 热，或感受湿热外邪而致。湿热下注膀胱，热伤血，血行，则时涩痛，中 血，或如;若湿热结，液，则小便涩痛，有;湿热下注， 滞气机，则腹痛。 [配伍意] 本方为湿热下注，血热行之血证而设。治清热凉血，利水通 。方中子苦寒，体人气，性阴入血，不可清热利湿，以治湿热下注，可泻 火凉血，以治血热行，为君药。赤甘淡利，以除膀胱湿热。《本目》卷31 称其“泻心、小、膀胱湿热，利行水”。与子相，可利水通之效。赤味 苦微寒，血分而除血分郁热，与子相配，重在强清热凉血作用。热清血， 出血得。经之血即为血，湿热结，亦可致，赤兼有行血之功，可 滞为患。此外，《神本经》卷2云本品:“主邪气腹痛痛，利小便。”以上二 味为臣药。当归养血血，一则热伤阴血及出血伤血，一则赤血以滞， 并可解腹痛，为佐药。甘泻火解，诸药，为使药。诸药相，奏清热 凉血，利水通之效。 本方为剂，原为治而，故名。 本方配伍点为清热与利湿并行，凉血与行血相兼。 [类方比较] 本方与正所治之证，均湿热下注，结膀胱而致;均见时涩 痛，不畅，腹痛等症。前者以子配赤，重在清热凉血，于血较为适; 后者集前子、通、滑、、等大苦寒清利之品，又配以大黄降泄火热， 重在泻火通，使湿热之邪从二便分，于热为适。 [运用] 1(证治要点 本方主治湿热血证，亦可用于其湿热证。用时以中 血，时涩痛，腹急痛为证治要点。 2(法 若出血，可白根、大小等以凉血血;若治，可金 、海金以化通。 3(本方代可用于炎、膀胱炎、膀胱结、肾结、病、炎等属湿热 下注，血行者。 [使用注意] ，属虚寒病证者，不得使用本方，以免损伤正气。 [源流发] 本方见于(《济方》卷18，原名“子汤”，主 治及血。《平剂方》卷6(宝方)其为“”，并变 药剂量:赤六两，当归去、甘生用两，赤、二两，主治肾 气不足，膀胱有热，水不通，不，出少起多，腹急痛，作有时，即 发，或如，或如，或如膏，或热便血。后赤、的用量重， 是其余药量的2(5，其清热凉血作用。后世医家多此方名、剂量、主 治。 与本方同名而、主治相的方剂为甚多，如《平剂方》卷6( 诸经验秘方)原方去当归，通、滑、淡、，主治然相 同，从所药物，此方利水通;清热湿作用强于前方，而血之力稍， 用于湿热证较。《直指方论》卷工6原方黄，主治诸。因其 清热药，故治热邪重的诸较。又因黄为除热安胎要药，《济阴目》卷9用其 治孕妇热结膀胱，小便证;《医金鉴》卷46用其治胎前诸疾。《效良方》卷64 本方去，主治小肾气不足，膀胱有热，水不通，不出。于小 为阴阳之体，阳气未充，故去苦寒伤阳之。《案》卷5本方 小，主治同前方，其凉血血作用较强，适用于出血较多者。《血证论》卷8 原方去赤、赤药，前子，主治心热于小，结而为。此方清热 凉血作用于前方，而利通作用则稍强，可因利导，使心热小便而排出。《医 学金》卷5方中赤药为白，水服，名汤。因白较赤养阴作用 较强，使邪去而阴不伤，故方可用于兼有阴伤者。人本根《平剂 方》之，又通、前子、滑、泽泻、黄而制本。其剂量是: 子2g，甘3g，通3g，前子3g，滑3g，6g，泽泻3g，当归3g，药 3g，黄3g。已本制药制精出。 另外，后人扩大原方的主治，《薛医案》用其治肺中伏热，水不能生而喘 者，又用其治L解、、赤等。上述诸症均在上部，借助于本方利水 通，清热凉血之功而使肺之伏热下行，之水下流，上行之及血热下， 有上病下之意。 [难] 1(关于白与赤 二者自同一源，白为多科真的燥 ，赤为多子L科真的燥外皮部的淡部分。白甘、淡、 乎，归心、脾、肾，作用，无寒热之，能淡渗利水，用于寒热虚实水肿;能 脾补中，用于脾虚诸证;能益心脾而心安神，用于心脾两虚，气血不足之心、 。赤甘、淡、平，归心、脾、膀胱经，能行水，利湿热，主要用于小便不利、 、泻。赤清热利湿作用强于白，无补脾心之功，作用较为纯。 正如《本通》卷5所:“赤能泻热行水，并不及白之多功也。”本方主 治湿热下注膀胱，热伤血，血热行所致之证，赤“泻心、小、膀胱湿热，利 行水”(《本目》卷37)，故用之甚为。 2(关于白药与赤药 二药为同一科属物的根，白药为科物药 的根，赤药为科物药生的根(亦有用药、赤等的根者)。 《神本经》卷2中有药，未分赤白。自代以后，始分为赤、白二。白 药苦、、甘，微寒，归、脾经，可养血经而用于血虚或阴虚有热的经不、 等证;亦可养阴，气，平阳，急痛而用于阴不足，气不或阳 的痛、、痛;可阴汗而用于阴虚汗及卫不的自汗 证。赤药苦、微寒，归经，血分，能除血分郁热而有清热凉血、之 功，用于热人血，血;又有血通经，痛之效，用于经闭症，损 伤，肿疮;且能泻火，而血，用于目赤。之，白药养血阴， 痛，故血虚之证多用之;赤药能凉血血，故血热、血之证多用之。本方为 湿热下注膀胱，热伤血，血热行所致，故赤药人血分，除血分郁热而凉血 血，血而使经未体之血而化之。 3。关于 即证。有提法:、气、膏、、热 (《外秘要》卷27引《集验》)。、热、膏、血、(《因一病证方 论》卷12)。血、、气、膏、(《证治要》卷8)。气、热、 、、小便不通(《医学目》卷14)。本方曰治，就其及功用分， 当以治血为主，其证亦可用之。 [方论选录] 1(柯琴:“《经》曰肾膀胱，故肾为水，而膀胱为水。肾主水，受六 之精而藏之;膀胱主水，受六之津而藏之。故膀胱者，之，津液藏焉。 然又曰气化则能出者，何也?膀胱有上口而无下口，能而不能出，气为水母，必 阳之气化，而膀胱之始出，是水无之气化，不专有之矣。然水者阴 也，气者阳也。气为阳之根源，而火为阳之，所以气有余便壮火而为邪热。壮火 上行焦，则伤阳之气，邪热下人膀胱，则涸之津，火胜则水，理然也。夫 之水火皆生于气，故少火生气，而气即为水，水精布，下膀胱，源清则流 矣。如壮火食气，则化源无，乃癃闭涩，膏，血，而水为之不利 矣。化源之不清，非关之，若以正、、功、浚等剂治之， 之阴虚，阳之气化绝矣。故急用、清心肺，以通上焦之气，而火清;归、 滋肾，以安下焦之气，而阴复;甘中焦之气，而阴阳分清，则阳之气白 化，而膀胱水矣。此治本之，法之者也。”(录自《古今名医方论》卷4) 2(吴，等:“正、皆治涩癃闭之药，而不无重之。者有热未结， 见涩、赤、、、膏血、癃闭之证，其痛则，其病不急，用 清水。故以、清热而水，归、益阴而化阳，复佐以甘以其阴阳，而用 者，意在前阴也。重者热已结实，不痛甚急，而且大便亦不通矣，用正兼 泻二阴，故于前阴药中，大黄直后也。”(《医金鉴(补名医方论》卷4) 3(盛心如:“膀胱为水府，焦为水，水不通，则以利水为正法，故以赤 为主;火位之主，其泻以甘，寒为热胜，以苦平之，故以甘、泻火泄热为臣;火 于内，佐以苦辛，肾家苦燥，急以辛润，燥热，以平，故以当归、药为 佐;心为引者，导之使也。且、人心肺，以通上焦之气;归、滋肾，以 安下焦之气;甘人中，以焦之气，焦通利，而膀胱之化源以清矣。当归以气 胜，养血而液;药，破结以阴，甘为中益气之;作之 ，而为通之主药，故不论其为气、为血、为、为膏、为，有不胜。 至园之法，则直人，从变通而人于神化之也。”(《实用方剂学》) 4。良，等:“本方泻火清热，兼利小便，赤清利湿热，二药清热利通 。赤凉血，当归血痛，二药能治热结血，并略有养阴的作用。甘 在本方中主要其泻火解。从药配，本方于热小便赤涩、痛或中 血者，可以效。本方方名“”者，指以其化，可治之症。例如， 海金、滑、首等，可治小便，痛引少腹，出的; 生地、皮、膝等，可治痛血的血;药、，可治膀胱气化不，中 气胀，有余的气;、等，可治如膏，小痛的膏等。不 些是举例而已，在实际用时，须根症，通达变。”(《汤解》) 5。李飞，等:“本方的配伍要点，是以子、赤药清热凉血，与赤、甘 利水通，当归益阴养血相，奏清热凉血，利水通之功。其、赤用量 重，为其余药量的2。5，清热凉血作用为，故为主治热结膀胱而致血证 的有效方剂。方名‘’，然主要用于血，如所:‘指以其化，可 治之症，。其可用时考。与正均治湿热结膀胱之 证，所不同者，主治病机热结不甚，病较，且方中配赤、当归凉血 以血，重于血;而正主治热结较甚，病急，方中集大清热泻火、利水 通之品，重于热。若证热与血相兼者，两方可配用，长补。” (《中医历代方论选》) [评议] 柯关于气化与小便关的分分，然其“膀胱有上口而无下口， 能而不能出”之论则与客观实不，本方可“通上焦之气安下焦之气 中焦之气”亦属强。吴认为证，正证重，有其可之处。云正 证热已结实，大便不通，兼泻二阴，可。盛方的分比较接实际， 多重复柯之论。所较为全确当，所法也为用。李从药物用 量行致人微的分，所论理，令人服。 [验案举例] 1( 《名医类案》卷9:王阳治一人未，病。每作虚 寒泄治之，益甚。王得六脉，难至，立而不能。王曰:此焦不 利，膀胱热，为也。患者曰:膏血，每则痛不可。乃用《方》 子、赤药、通、、、滑，作大剂，人心二 服，。无发，既而便俱不通，秘闭欲。王即令用于患人 作一，如大，下令用一指，高起。以水一两余， 令化，渐人中，令。须，大小便然而出，中血皆如指大。若非热 解气使，则其如之小，何出恶物，复得生?再令服黄解丸，前后 二，不下矣，至今安然不发。 语:此案本湿热下注膀胱，灼伤膀胱血，血内之证，且血较重。前医 作虚寒泄治之，实实之，故病益甚。王用治之，本属确当之举，是 重清热湿，血之力不足，故后发，便俱不通，闭欲。用外治法 后，去通，、故大小便然而出。 2(小便不利 《保金》:一小小便不利，及中涩痛，或血。此禀肾 热为患，先用以导，又用滋肾丸、地黄丸补其肾，渐。出，小便 赤，或赤或白。属肺肾气虚而热也。用补中益气汤、六味地黄丸而。 语:此小血，与人不同，一是小为阴阳之体，阴阳皆有不足，上 禀肾热为患，阴伤为，故先用以湿热，又用滋肾丸、地黄丸以补肾 阴，能渐。渐之体，阴液一时难以充盛，又感之邪，肺气受损，故出 ，治以补气养阴为主，使气阴足而邪自去。 [] 1。病性炎 用味治病性炎54例，所有患者均有的前 炎症，并经学，到病。病3天，长1以上。 有痛者45例，、急者48例，口流者46例，中有血者8例，口 充血肿胀，肿者8例，腹股结肿痛者5例。药用:当归lOg，赤lOg， lOg，30g，子lOg，30g，甘6g，制30g。若发热 者，、;腹胀便秘者，实、大黄;中有血者，白、大小;腹股 肿痛者。金、。1剂，水分服。3为工。结:治 (经12治，症，一后行学，每1，3 阴性)42例，(症，仍为阳性者)7例，无效( 症无)5例。在有效的49例中，经一治者38例，两者u 例[u。 2(证 用味治证44例，其中热30例，血10例，4例， 均获良效。药用:子12g，赤12g，当归12g，赤12g，黄12g，生地15g，泽 泻12g，前子15g(滑15g，通12g，甘3g。热热甚者生地，便秘大黄， 血小饮子，金、海金。举验案3例，分服药4、4、6剂而，1 例患者，服药4剂，排出直1(2cm，不lL2j。 3。膀胱炎、炎 人本以本方通、前子、滑、泽泻、黄而 本，于大感所致的5例膀胱炎、炎及中医所谓等， 获得相当意效。在用时，可配用地黄、。作者指出，经3 多的观，未发有作用L3j。 4(感 用本方味，证施治感26例，其中肾肾炎18例， 膀胱炎2例，感血4例，结感2例。经治少服药5剂，多 35剂，一般10剂，全部治”j。 [方] (《证治补》卷8) 12g 子9g 9g 滑15g 前子12g 为，每服9g，温水下。功用:清热利湿，通排。主治: ，小便涩痛，少腹急，中或见，或排突然中。 亦称“”，多因湿热结下焦，使中杂结而。湿热结，膀胱气 化，则小便;湿热交，气滞不行，则少腹急;中或见，或排突然 中，则是之。治当清热利湿，通排。方中苦甘微寒，为清热利 通的用药，多用于湿热证;子、前子甘寒滑利通，有清热利湿通之 功;滑甘淡寒，能清膀胱热结，通利水;苦寒降泄，利通，为治要药。 以上诸药性味功用相，用则相得益彰，效而力，使湿热去则难以，小 便利则难以，为治病本之法。若在方中海金、金、内金等，则化 通作用。为治之专方，与、正等治之方有所长， 证可选用。原方无用量、用法，上述用量、用法代用 定。 通关丸(滋肾丸) (《兰室秘藏》卷下) [异名] 坎丸(《医指》卷2)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医绳大 全》卷6)、泄肾丸(《古今集(医部全录》卷265)、通关滋肾丸(《全中药药处 方集》上海方)、滋肾通关饮(《甘医案》卷6)。 [] 黄柏去皮，，酒， 知母，酒，一两(30g) 肉桂分 (1(5g) [用法] 上为，热水为丸，如子大。每服一丸，心白汤下，顿两足 令药易下行(代用法:上药为，水为丸。每9g，每12，温开水 服)。 ( [功用] 清热滋阴，通关利。 [主治] 热在下焦之癃闭。小便不通，小腹胀痛，涩痛，口不渴。 [病机分] 本方证主要热在下焦，膀胱气化不利而致。“膀胱者，之， 津液藏焉，气化则能出矣”(《(灵兰秘论》)。热在下焦，导致膀胱气化不利，故 小便不通，涩痛，或有热感;水湿不行，气机受，故小腹胀;阴分受邪，热邪 蒸，津液上腾，故口得以润而不渴。 [配伍意] 本方证为热膀胱，气化不利，兼有阴伤。李呆曰:“热在下焦，填塞 不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞”(《兰室秘藏》卷 下)。故治清热滋阴，通关利。方中黄柏苦寒，人肾与膀胱，清下焦之热，使热 去而津，为君药。正如罗美所:“此时以六味补水，水不能遽生也;以生脉保金，金 不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流”(《古 今名医方论》卷4)。知母苦寒而润多，寒可清热，以强黄柏清泄下焦邪热之功; 且可滋阴养液，使已伤之津液得补，阴足阳化，气化出矣，为臣药。肉桂辛热，既可引 火归源，使火安其位，不伤津;又可通阳化气，使膀胱气化得行而小便自通，为佐 药。李畴人谓:“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则。肾阳振 动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不致呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂”(《医方概 要》)。其甚为确当。诸药相奏清热滋阴，通关利之功。原书有“如有小便利， 前阴中如痛，当有恶物下为验”，此恶物指血、血或血等，乃热在下 焦，灼伤血，血液经外出而致。本方可使火热除，小便通，故恶物之而下。 本方具有清热滋阴，振肾阳，化气行水之功，可使下关通，小便利，主治下焦肾 与膀胱阴分受热，闭塞其流所致之小便不通，故名通关丸。 本方配伍点是，清热之中兼滋阴，苦寒为主佐以辛热。 [类方比较] 本方与大补阴丸均用知母、黄柏降火。大补阴丸配伍大量滋阴药物 如地黄、以滋阴潜阳，用于肾阴虚，相火盛所致之热汗，精血诸 症，其证重于阴液虚;而本方配肉桂以通阳化气利水，用于热在下焦，膀胱气化不 利，小便不通，其证重于邪热盛。 本方与正均属清热湿之剂，皆治膀胱有热，气化不利之小便不通。本方以 黄柏、知母配肉桂，功能清热滋阴，通阳化气，适用于热在下焦，灼伤肾阴者。正 以前子、通、、、滑配大黄、子，长于清利湿热，泻火通，适用于 膀胱湿热之证。 [运用] 1(证治要点 本方主治热在下焦之证，以小便不通，口不渴，舌脉为证治要点。 2(法 方中可，以上焦，助利;湿热较甚者，可前子、滑、 、通等以强渗湿清热，利通作用;气虚者，黄、白以益气;阴虚 者，生地、女子等以养阴;热甚者，、等以清热解;兼血者， 以利通，血化。若服本方效，可配肉桂、外中以助膀 胱气化而利。 3(本方代用于前大、、妊娠急性感、急性肾小肾炎、 性排、前除后排功能等而属热在下焦者。 [使用注意] 脾虚食少便者，不使用本方;，肾气虚而致的小便不 通，不使用本方。 [源流发] 通关丸，一名滋肾丸，为金代名医李呆所，出《兰室秘藏》卷下小 便闭门，治“热在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之证。原书以“滋肾”之 名者有两方，均见卷上眼耳门。一为味滋肾丸，即本方黄、苦、苦、 膏，主治眼内;一为本滋。肾丸，即本方去肉桂，主治肾虚目。方皆有黄柏、 知母为心，清热泻火以保肾阴。后世医家其旨，化若的方剂。用于利 通方的，如《古今医鉴》卷8之通关丸，即在本方的上滑、通，主治 热在下焦血分，小便不通，兼治诸;《府方》卷2去肉桂，名味滋肾丸， 主治热痛，并两足热;《杂病证治》前、通、滑，名味滋肾汤，主治 湿热结于下焦之病，意，不畅。用于其方的，如《医方集解(补养之 剂》黄柏滋肾丸，即本方去肉桂，黄清心泻火除烦，主治上热下，水心烦。 李呆之后，本方的用有所扩。如《卫生宝鉴》卷6用本方“治下焦阴 虚，腰膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地”;《证治准绳(疡医》卷2“治疮疡肾 经阴虚，发热作渴，便赤足热”;《医学正传》卷5“治耳鸣耳聋”;《医学入门》卷5 “治睛痛有火者”，此乃肾阴虚，虚火上炎之。(证指医案》多处运用本方: 卷1用治肾虚有热，痛;卷3用治泄;卷4用治足;卷6用治火 痛，去无定，咽喉下，心，二便不及下不已;卷8用治、、火 证，至足痛等。上述诸证不相同，，皆不外肾虚有热。《薛 医案》则用本方“治小脾肺热作喘”。其热不在下焦，仍用本方清热利，导 热下行，有上病下之意。另外，《医学科全书。方剂学》用本方治热盛伤阴之肺 痿。可见，举凡既有热邪又有阴伤者，无论病在下焦是上、中焦，均可本方泻火保 阴，引热下行而获效。在剂方，原方以水为丸，《中药药学》以蜜制为丸，《甘 医案》卷6为汤剂。在制方，原方黄柏、知母二药是用酒，;《中药药 学》为制，以味人肾，引药达病所也。 [难] 1(关于方中滋肾药 通关丸又名滋肾丸，可见作者认为本方有滋肾之功。方 中何药滋肾?此历，有曰黄柏者，如罗美曰:“惟急用黄柏之苦以坚肾，则 杀龙家之火于是坎盈客而流渐长矣”(《古今名医方论》卷4);王肯堂亦:“黄柏 之苦寒，泻热补火润燥”(《证治准绳(类方》卷6)。有曰知母者，如徐大椿曰:“知母润 燥，滋肾水之不足”(《医略六书。杂病证治》卷4)。有曰黄柏、知母者，如汪昂云:“黄 柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，人肾经血分;知母辛苦寒滑，上清肺金而降 火，下润肾燥而滋阴，故二药每相须而行，为补水之良剂”(《医方集解(补养之剂》)。 有认为方中无滋肾之药者，如曰:“滋肾丸并无滋养肾阴之药，其意在降火利 湿，火清湿去而保肾阴”(《中药药学》)。考《兰室秘藏》名曰“滋肾”的方剂有两 首，一为味滋肾丸，即本方黄、苦、苦、膏;一为本滋肾丸，即本方 去肉桂。方的中皆有知母、黄柏。而易见，李呆原意是用黄柏知母“滋 肾”的。我们认为本方之滋肾主要通两方实:一是以苦寒之黄柏清泻下焦之 火，使火去而肾阴得保;二是以凉润之知母滋养肾阴，使阴生则能制火，同时其也有清 热作用，可强黄柏清热泻火之功。正如李畴人所:“乃滋肾在知、柏，通关在肉桂” (《医方概要》)。以滋阴与清热二者相较，则本方重在清热泻火，方证病机以热在下焦 为主。 2(关于“热在下焦血分” 原书云:“如不渴而小便不通者，热在下焦血分。”我们 认为此血分不同于卫气血证中之血分，而是指下焦为阴，也就是“下焦”、“血分” 为意相同的用。如李杲在原书中曰:“热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之 阴，阴受热邪，闭塞其流。”一目然，原书中的血分即“阴受热邪”中的“阴”，亦即 肾、膀胱。原书又:“热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。”再下焦与血分 意同，一即可。另外，口不渴并不一定为热在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也”(《医 学正传》卷2)。 3(关于用法中的“顿两足” 本方证之病变部位在下焦，丸剂一般无汤剂流畅，多 涩而难行，为使药力立即到达病所，故“顿两足令药易下行故也”(《兰室秘藏》卷下)。 另外，顿两足也有利于恶物从下排出。 [方论选录] 1(李呆:“如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。热 闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。易上老云，寒在胸 中，遏绝不入，热在下焦，填塞不便。须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其 热，泄其闭塞。《内经》云，无阳则阴无以生，无阴财阳无以化。若服淡渗之药，其性 乃阳中之阴，非纯阳之剂。阳无以化，何能补重阴之不足也?须用感地之水运而生大苦 之味，感天之寒药而生大寒之气。此气味俱阴，乃阴中之阴也。大寒之气，人禀之生膀 胱。寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱。受阳中之阳，热火之邪，而闭其下 焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云，必伏其所主而先其所 因。其始则气同，其终则气异也。”(《兰室秘藏》卷下) 2(虞抟:“上二味气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。桂与火邪同体， 故以寒因热用。凡病在下焦者，皆不渴也。”(《医学正传》卷2) 3(吴昆:“肾火起于涌泉之下者，此方主之。热自足心直冲股内而人腹者，谓之肾 火，起于涌泉之下。知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水;肉桂辛热，火之属也，故 能假之反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”(《医方考》卷2) ， 4(王肯堂:“《内经》曰:热者寒之。又云:肾恶燥，急食辛以润之。以黄柏之苦 寒，泻热补水润燥，故以为君;以知母之苦寒，泻肾火，故以为佐;肉桂辛热，寒因热 用也。”(《证治准绳(类方》卷6) 5(罗美:“此丸为肾家水竭火炎而设。夫水竭则肾涸，肾涸则下泉不钟，而阳盛于 上，斯喉痹、痰结、烦躁之证作;火炎则金伤，金伤则泽嫫高源，无以蒸昀布沤，斯声 嘶、咳血、焦痿之证生。此时以六味补水，水不能遽生也;以生脉保金，金不免犹燥 也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流;继用知母之清 以凉肺，则能全破伤之燥金，是谓沛之雨而腾之露;然恐水火不相人而相射也，故益以 《古今名 肉桂之反佐为用，兼以导龙归海，于是坎盈客而流渐长矣。此滋肾之旨也。”(医方论》卷4) 6。柯琴:“水为肾之体，火为肾之用，人知肾中有水始能制火，不知肾中有火始能 致水耳。盖天一生水，一者，阳气也，即火也。气为水母，阳为阴根，必火有所归，斯 水有所主，故反佐以桂之甘温，引知、柏人肾而奏其效。此相须之殷，亦承制之理也。” (录自《古今名医方论》卷4) 7(汪昂:“此足少阴药也。水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱 相火，补肾水不足，人肾经血分;知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴， 人肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂。肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经， 寒因热用也。”(《医方集解(补养之剂》) 8(王子接:“东垣滋肾丸，原名通关丸。《难经(关格论》云:关则不得小便。口不 渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化 也。何则?膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，运气窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味 俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须 为用，佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。再 议膏粱酒湿，损伤肾水，以致关阴者，亦能使火逆而为格阳，或为呃逆，为咽痛。东垣 尝谓阴火上冲，而吸气不得人，胃脉反逆，阴中伏阳，即为呃。又谓肾虚蒸热，脚膝无 力，阴痿、阴汗，冲脉上冲而为喘、为咽痛者，用之亦效。”(《绛雪园古方选注》卷中) 9(徐大椿:“肾水不足，阴火炎而神机闭遏，不能开发灵动，故舌本强硬，舌音不 正焉。黄柏泻热，清阴火之上炎;知母润燥，滋肾水之不足;肉桂导火归原，足以开发 神机而正舌音也。蜜丸滚水下，使阴火下潜，则心肾交通而水火既济，安有舌本强硬， 舌音不正之患乎?此壮水导火之剂，为阴火上炎舌强之专方。”(《医略六书(杂病证治》 卷3)( “妊娠肾水不足，不能施化津液，故小便不通，即无阴则阳无以化，小腹鼓胀，胎 孕不安焉。知母滋肾水不足，黄柏降龙火之有余，稍佐肉桂之辛温以导水闭也。白蜜丸 之，沸汤下之，俾阳化阴施，则肾水内充，而膀胱无闭塞之患，小便无不通之虞，其臌 胀无不退，胎孕无不安矣。”(《医略六书(女科指要》卷3) 工O(李畴人:“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳 振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不至呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂。治阴虚 阳结气闭而小便不通之症，与湿热秘结，肺脾之气不化者，未可同语。”(《医方概要》) u(李飞，等:“本方在后世方书中亦名通关滋肾丸、滋肾通关丸，具有滋肾降火、 助气化之功，适用于热在下焦，气化不利，小便不通者。方中重用黄柏、知母为君，以 泻下焦肾经之火，知母并能滋阴而润燥;反佐以少量之肉桂，助膀胱气化以通小便。李 畴人谓此方:‘滋肾在知、柏，通关在肉桂。’颇有见地。本方原治:‘不渴而小便闭，热在下 焦血分也’，后世医家扩大其用。例如罗天益《卫生宝鉴》用于下焦阴虚，腰膝软而无力，阴 汗，阴痿，足热不能履地;薛已《校注妇人良方》用其治下焦阴虚，小便不利，肚腹肿胀，或皮 肤胀裂，眼睛突出，并称其为‘神剂’，李梃《医学入门》又用于阴虚火动之耳鸣耳聋;王肯堂 《证治准绳》则用其治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热等。以上诸书所谓‘阴虚’，实际 上均属下焦有热，热灼阴伤所致。黄柏、知母均为苦寒之品，能清热降火，肉桂导火归原， 使热清火降，则真阴自复。若肾水不足而肾火又甚者，法当滋阴与降火并重，须用知柏地 黄丸之类，方能获效。”(《中医历代方论选》) [评议] 李呆借用《内经》“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的理论论述方证 病机及配伍原理深刻确当。关于本方证之病变部位，有些医家认为在肾，如吴昆曰:“肾 火起于涌泉之下者，此方主之”;王肯堂曰:“肾恶燥，急食辛以润之”;汪昂曰:“此足少 阴药也”;徐大椿曰:“肾水不足，阴火炎而神机闭遏”。而罗美首先肯定“此丸为肾家水 竭火炎而设”，接着又提到火炎金伤，并“用知母之清以凉肺。”李杲自己则认为:“热闭 于下焦者，肾也，膀胱也”;王子接亦曰:“口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受 热，闭塞其流”。我们同意后一观点，即热在下焦肾与膀胱，灼伤阴液，使气化无力， 小便不出。本方何药为君?有曰黄柏者，有曰黄柏、知母者。我们认为前一观点比较确 当，方中用黄柏泻热，清阴火之上炎为君;知母润燥，滋肾水之不足为臣。二者相配， 则火热去，阴液复，有相得益彰之妙。 [验案举例] 1(癃闭 《名医类案》卷9:东垣治一人，病小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝 以上坚硬，皮肤欲裂，饮食且不下。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰，疾深矣，非精思不 能处。思之半夜曰，吾得之矣!内经有云:膀胱者，津液之府，必气化乃能出焉。今服