足底内侧动脉浅支岛状皮瓣移位修复跟腱外露

【摘要】目的探讨足底内侧动脉浅支皮瓣修复足跟后皮肤缺损、跟腱外露的方法技巧。方法采用足底内侧动脉浅支岛状皮瓣转位修复足跟后皮肤软组织缺损、跟腱外露14例,皮瓣面积4cm×3cm~7cm×5cm。结果皮瓣全部成活,随访4~12个月,皮瓣色泽基本正常,弹性好,耐磨,未出现皮瓣坏死及皮瓣摩擦破损。结论足底内侧动脉浅支岛状皮瓣治疗足跟后皮肤软组织缺损、跟腱外露,具有皮瓣血供可靠、切取方便、不影响足部血运等优点,可满足跟腱外露修复需要。 【关键词】足底内侧动脉;跟腱外露;外科皮瓣;修复外科手术 跟腱部位的皮肤薄,血液供应相对较差,皮下组织较少,血管网不丰富,损伤后创口愈合能力差。由于软组织条件差,若创伤后创口处理不当,致足跟后皮肤软组织缺损、跟腱外露在足部创伤中时有发生,跟腱一旦造成外露,经久不愈合,如不及时修复创面,可引起跟腱坏死,给患者带来很大的痛苦。应用足底内侧皮瓣修复足跟部皮肤缺损已有不少报道[1~3],取得了满意的效果。我院自2006年1月~2009年6月共收治14例足跟后皮肤软组织缺损、跟腱损伤外露,通过足底内侧动脉浅支岛状皮瓣转移修复均获成功。现如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共14例,男9例,女5例,年龄16~55岁,平均34岁。切割伤4例,车祸伤6例,重物砸伤2例,撕脱伤2例。其中外院转入8例。伤后时间最短10天,最长2个月,单纯以足底内侧血管浅支为蒂足内侧岛状皮瓣修复跟腱外露11例,以足底内侧血管浅支并延伸至足底内侧血管主干为蒂足内侧岛状皮瓣修复跟腱外露3例。创口面积最小4cm×3cm,最大7cm×5cm。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前准备 术前静滴敏感抗生素,感染创面完全敞开引流,每日以3%双氧水、等渗盐水、3%碘伏液换药。换药时刮除坏死组织,尽量保留健康跟腱组织。待创面渗出减少,无明显坏死组织以及腔隙,有新鲜肉芽组织生长或渗出明显减少后行皮瓣移位。麻醉后行创面清创,常规3%双氧水、等渗盐水冲洗、洗必泰溶液泡洗30min后再予生理盐水冲洗,消毒铺巾,切除创缘皮肤约3mm,必要时分离少许创缘皮下组织以便于与皮瓣缝合,再用3%双氧水、等渗盐水冲洗、洗必泰溶液泡洗15~30min后再予生理盐水冲洗,彻底止血后待行皮瓣移位。 1.2.2 皮瓣 皮瓣的关键点为足跖筋膜内侧缘中点(皮动脉血供入皮点),可用血管多普勒探测。再标明内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点,此为皮瓣的旋转轴。从该点至第1跖骨头内侧中点的连线为皮瓣设计轴心线。在关键点和轴心线两侧,跖骨头后面足底非负重区设计皮瓣,从旋转轴点至皮瓣最远端距离稍大于该点至创面最远端距离,皮瓣形状与创面相似。面积则根据清创后的创面面积放大1cm或15%左右。皮瓣前端不超过足底负重区的跖骨头,后界为 内踝最突出点的垂线,内侧界为足底内侧缘,外侧界达拇长伸肌腱。皮瓣可切取面积约9cm ×6cm~10cm×8cm大小[4],术前必需明确胫后血管和足底内侧血管完整并通血良好,并且胫前和足背动脉无损伤,以避免足趾和前足坏死。 1.2.3 手术方法 沿足舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点连线为皮瓣轴线,向两侧延续3~5cm为皮瓣的宽度,前界在第一跖骨中段,后界达内踝最高点的垂线,先做皮瓣背侧切口,在深筋膜下掀起皮瓣,循内踝前动脉和跗内动脉向拇展肌与跗骨间解剖并显露足底内侧动脉浅支,再切开皮瓣跖侧缘,从拇展肌浅面向背侧分离,至该肌前缘后并保留,向近侧游离一段,有利于皮瓣转位。在掀离皮瓣时要间断固定皮肤和深筋膜,皮瓣在游离至内侧楔骨处要紧贴骨膜锐性切取,以便保护皮瓣供血动脉之间的吻合支。皮瓣较小时且蒂部不长时单纯以足底内侧血管浅支为蒂,如皮瓣较大,需要皮瓣蒂部较长时,则血管蒂应包含足底内侧血管浅支、足底内侧动脉干支,足底内侧动脉深支于其自足底内侧动脉主干分出后约1cm处切断结扎,本组有3例以足底内侧血管浅支并延伸至足底内侧血管主干为蒂,足内侧岛状皮瓣修复跟腱外露。皮瓣面积为4cm×3cm~7cm×5cm,皮瓣通过皮下隧道或切开皮肤移至受区,本组有5例是通过皮下隧道,9例是开放通道并缝合预留皮瓣蒂部皮条以减少张力。供区取腹部或同侧大腿全厚皮片游离植皮,术后可用石膏托固定但要避免皮瓣及其蒂部受压。 2 结果 本组14块皮瓣均一期成活,皮瓣血运好,未出现缺血坏死,供区全厚皮片移植完全成活。患者术后6~8周逐渐穿鞋行走。随访4~12个月,皮瓣质地优良,外形恢复满意,不需要再行皮瓣修整,皮瓣及供区植皮均无磨损及溃烂,能正常穿鞋行走,无特殊不适。 3 讨论 3.1 跟腱部位损伤的特点及皮瓣修复 跟腱部位的皮肤薄,血液供应相对较差,皮下组织较少,血管网不丰富,创口愈合能力差。由于腓肠肌的肌张力使跟腱上浮,跟腱与周围组织分离形成空腔,易引起创口感染。术中锐角延长创口,可能引起皮肤坏死,导致跟腱外露,由于直接损伤和污染严重,创口不能一期愈合,跟腱外露,引起感染。跟腱一旦外露,腱表面即发生变性、坏死,且不利于跟腱生长和愈合,故须尽快修复闭合创面。有些经换药后自愈,由于创口瘢痕不耐磨,常常出现磨烂、溃疡。邻近转移皮瓣可应用于跟腱外露的修复,但因跟腱周围皮下软组织少,血运差,转移后遗留创面游离植皮不易成活,形成新创面可能性大,给病人造成新的痛苦。外踝上皮瓣由法国学者Masquelet[5]于1988年首次报道后,国内学者也先后报道并应用于临床修复足部、踝部软组织缺损。但外踝上皮瓣的缺点为:供区基底血运差,游离植皮不易成活; 供区局部凹陷,瘢痕形成,影响美观。腓肠神经营养皮瓣因其转移后仍有感觉等优点,近几年有不少学者应用于跟腱外露的修复,但其开放伤口较大,手术后小腿后方遗留较大手术瘢痕,并转移后的皮肤不耐磨为其缺点。基于以上特点我们自2006年1月~2009年6月为14例跟腱外露患者行足底内侧动脉浅支岛状皮瓣修复创面,取得了满意的效果。 3.2 足底内侧动脉浅支岛状皮瓣的解剖学基础 胫后动脉从内踝与跟骨结节间走行,穿拇展肌起点的深面,在拇展肌起点处分为足底内侧动脉与足底外侧动脉,前者于足舟骨粗隆后方分为深、浅两支,浅支分出后浅出沿拇展肌与跗骨间筋膜下前行,至第一跖骨中远段交界内侧附近与跗内侧动脉互相吻合,沿途还与内踝前动脉形成交通,并分出从多皮支营养足内侧皮肤[4]。深支是足底内侧动脉的直接延续,行于拇展肌与趾短屈肌之间,经跖筋膜内侧(足底内侧沟) 浅出至皮下,分布于足底内侧缘和跖腱膜表面的筋膜皮肤。 3.3 足底内侧动脉浅支岛状皮瓣的优点 ①足底内侧动脉岛状皮瓣位于足弓的弓顶,为非负重区,全厚植皮成活后不易受到磨损,对行走影响不大。②足底内侧皮肤坚韧耐磨,与足跟后部跟腱表面皮肤颇为接近。③皮瓣属于筋膜皮瓣,其深面的跖筋膜转移后与跟腱直接相连,愈合后有一定的厚度,耐压、耐磨[6],避免跟腱与皮肤直接接触粘连,有利于踝关节活动及达到穿鞋的要求。④胫后动静脉及足内侧动静脉解剖恒定,足内侧动静脉浅支分出后于足舟骨结节浅出于筋膜下,位置表浅,易于切取。如足底内侧浅支血管蒂较短,尚可向近侧延长切口游离至足内侧动静脉主干甚或胫后血管为蒂。本组14例皮瓣,单纯以足底内侧血管浅支为蒂足内侧岛状皮瓣修复跟腱外露11例,以足底内侧血管浅支并延伸至足底内侧血管主干为蒂足内侧岛状皮瓣修复跟腱外露3例,不需延伸至胫后血管,不需切断结扎足底外侧动脉。⑤足内侧皮瓣切取后游离植皮创面较隐蔽,不影响美观。⑥足内侧皮瓣切取后遗留创面主要为拇展肌,其血运丰富,有利于游离植皮的成活。我们对14例皮瓣供皮区先将拇展肌展开缝合固定于创面基底部,使其创面基底部平整,再取腹部或同侧大腿全厚皮游离植皮,均完全成活,术后进行了4~12个月的随访,术后1个月外观瘢痕已不明显,对穿鞋摩擦已影响不大,皮瓣植皮区亦全部成活,无皮瓣边缘坏死出现,术后6~8周接近正常皮肤,并可以接受穿鞋摩擦,未出现因摩擦致皮肤溃破现象。 3.4 注意事项 ①术前应行超声多普勒探测血管行径存在,确定胫后动脉及足底内侧动脉完好、足底内侧动脉浅支分出点,确保皮瓣切取时避免其损伤;②术中创面应彻底清创,避免皮瓣下积液感染,也是皮瓣成活的关键[7];③应根据清创后软组织缺损面积大小,皮瓣设计应稍大于创面,一般皮瓣需放大15%~20%,防止皮瓣过小引起皮瓣张力影响皮瓣血运;④皮瓣分离时可由远而近,蒂部分离时不需解剖血管,可留15~20mm软组织蒂以减少对血管蒂的刺激与损伤;⑤皮瓣分离时应在跖腱膜深面解剖,保护跖腱膜层,以免影响皮瓣血运,应用0号线于皮瓣的边缘将皮下与筋膜缝合固定予以保护;⑥皮瓣旋转通过的皮下通道不能过紧,防止压迫而影响皮瓣蒂部血运,为避免通道过紧、皮瓣蒂部受压,皮瓣蒂部可保留宽约10mm 左右皮条,于开放通道缝合,减少张力;⑦足底内侧动脉浅支岛状皮瓣较适合于跟腱外露创面于正中或偏内侧,对于偏外侧创面因皮瓣蒂部长度有限,较难延伸覆盖,如延长至胫后血管,则牺牲了主要血管,加重组织损伤,如创面过于偏外侧,则建议选择外踝上皮瓣或腓肠神经营养皮瓣修复创面。本组有3例需延长至足底内侧动脉主干并切断结扎足底内侧动脉深支,均不需延伸至胫后动脉,不影响足部血运,术后未发现远足有缺血征象。因此术前应准确测量和充分估计,以免术中皮瓣难以完全覆盖创面,尤其确保胫前及足背血管完好,以避免术后致前足及足趾缺血坏死,此为足底内侧动脉浅支岛状皮瓣修复跟腱外露的缺点。足底内侧动脉浅支岛状皮瓣因不能携带足内侧神经,皮瓣感觉功能较差,此为足底内侧动脉浅支 岛状皮瓣修复跟腱外露的另一缺点。 参考文献: 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察[J];广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉刺消治疗痤疮126例[J];中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会[J];江西中医药;年05期 4 张怀亮,谭正辉,孙叶梅,李梅,俞玉芳,韩峰;3003例痤疮患者特征与控制对策[J];中华医学美学美容杂志;年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗[J];临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治[J];中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮[J];中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;;痤疮辨治体会[J];世界中医药;年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效[J];新中医;年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮[J]; 新医学;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察[D];南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究[D];广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究[D];广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响[D];北京中医药大学;年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究[D];广州中医药大学;2009年 16 张俊海;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究[D];复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究[D];中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究[D];天津中医学院;年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞[Ca~(2+)]i变化的信号传导机制的实验研究[D];天津中医学院;2005年 20 李秀玉;赵冠英教授治疗痤疮研究及学术思想概述[D];中国人民解放军军医进修学院;2008年 [6]佚名.莫雄革足底内侧动脉浅支岛状皮瓣移位修复跟腱外露.中医药期刊学会