踝关节损伤

踝关节损伤 BRIAN D.BUSCONI NICOLA A.DEANGELIS HEATHER KILLIE TIMOTHY J.MARQUEEN 解剖 踝关节的稳定性由骨性结构、韧带组织和肌肉组织共同提供，这三种结构在功能上是一个整体，本章将分别阐述它们的作用。一般有3种骨性结构（胫骨、腓骨和距骨）和3 组主要韧带（内侧韧带、外侧韧带和下胫腓联合韧带）参与和加固踝关节。 骨性解剖 骨性稳定由小腿距关节提供，胫骨、腓骨和距骨共同组成小腿距关节。胫骨下端和腓骨在距骨周围形成“榫眼”结构。 胫骨 胫骨下端扩大，形成踝关节上关节面。胫骨下端有5个面，其中最为重要的是胫骨下关节面和前内侧内踝关节面。胫骨下关节面呈凹型，与距骨相适应，朝两个方向弯曲，其中央有一稍隆起的骨嵴，与距骨上面的相应凹陷相接。因此胫骨下关节面为骨嵴，分为两部，外半广而浅，内半深而窄。胫骨下端后缘比前缘低。内踝由前面和后面2个突起组成。内侧三角韧带浅部附着于前面较小的骨突，深部起始于后侧较大骨突和突间沟。 胫骨下端前缘和后缘分别胫腓前、后韧带的附着点。胫骨下端后缘形成三踝骨折中涉及的后踝，它提供踝关节后方稳定性。胫骨下端后外侧面有一腓切迹，与腓骨下端内侧相适应。 腓骨 腓骨下端向下形成外踝，是构成成踝关节不可缺少的部分，其平面低于内踝，并位于内踝后侧。外踝构成踝关节外侧关节面。外踝和腓骨下端是许多踝关节重要的支持韧带的附着点。沿着腓骨下端，胫腓骨骨间膜、胫腓前韧带和胫腓后韧带共同组成下胫腓联合韧带群。外踝向远端外侧倾斜，低于内踝接近1cm。当踝关节背屈或跖曲时，腓骨向外旋并移行以使用距骨的移动。 距骨 距骨分为3部分，即体、颈、头。距骨位于胫骨和腓骨之间共同构成距小腿关节。其具有一些独特的性质。距骨表面60-70％面积由软骨覆盖。任何时候，只有2/3的面积被胫骨下关节面所覆盖。距骨被踝下和踝间强大的韧带固定连接于足和踝之间。肌肉组织中只有趾短伸肌附着于距骨，因软组织附着少，所以距骨周围供给血管较少，距骨对血供非常敏感，易发生骨折不愈合和缺血性坏死。距骨前宽后窄，这种结构有助于足背屈时保持稳定性。 韧带解剖 踝关节稳定性主要由内侧三角韧带和踝外侧韧带提供，其次是下胫腓联合韧带复合。 踝外侧韧带复合 踝外侧韧带复合，包括距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）及距腓后韧带（PTFL）。当踝关节活动时，这些韧带都参与维持踝关节稳定性，并提供胫距关节比内踝更大的活动度。距腓前韧带分为前、后两部分，于关节囊处汇合。起自外踝的前面，向前止于距骨颈部和头部结合处。距腓前韧带一般厚2mm，宽6－8mm，长15－20mm。它的作用是在踝关节跖曲或内翻时提供稳定性，在踝关节中立位时，限制距骨内旋和前移。距腓韧带是三种韧带中最薄弱的，也是踝部扭伤首先被累及者。 跟腓韧带 跟腓韧带起自外踝ATFL起点后下方，斜向后下，止于跟骨侧面的一个小隆。跟腓韧带经过踝下关节，因而也起到固定踝下关节的作用。类似距腓前韧带，跟腓韧带也固定于关节囊，但和距腓前韧带可明显区分。跟腓韧带一般厚3－5mm，宽4－8mm，长2－3cm。和距腓前韧带之间夹角约为105度。因跟腓韧带解剖位置关系，足处于中立位时，此韧带保持紧张，足背屈时，更为紧张。足背屈和内翻时此韧带容易损伤。 距腓后韧带 距腓后韧带起自外踝内侧面的外踝窝，附着并加固于关节囊，经距骨后面而止于距骨的外侧结节及附近部分。由于距腓后韧带为外侧韧带中最坚强者，因此，单独损伤甚为少见。此韧带主要作用是限制足过度背屈。但是，当距腓前韧带断裂时，此韧带可限制距骨内旋。 内侧三角韧带 内侧三角韧带分为较薄的浅部和较厚的深部两部分。浅部层起自内踝前突起，止点多个，包括载距突和跟舟足底韧带。深部层覆盖着滑膜，并在关节内走行。起自内踝后突起和突间沟，止于距骨体内侧非关节部分的全长。类似外侧韧带，内侧三角韧带深部汇合于关节囊处。三角韧带深部是维持踝关节内侧稳定性的主要韧带。然而，三角韧带浅部和深部主要限制足过度外翻。当外侧韧带断裂时，三角韧带深部有助于关节稳定，限制距骨向前侧、外侧移动。一般来说，只有较大外力作用下，才能造成三角韧带损伤。 下胫腓联合韧带复合 骨间韧带、胫腓前韧带、胫腓后韧带和胫腓横韧带共同构成下胫腓联合韧带复合。 这些韧带中最易受损的是胫腓前韧带。它起自胫骨下端边缘，约45度斜向外下，止于外踝的前面及附近粗糙骨面上。胫腓后韧带由深、浅两部组成，由胫骨下端后外侧突起斜向外下，附着于外踝后侧内部。its primary function is to deepen the ankle joint。骨间韧带是胫腓骨间主要连接韧带，实际上即骨间膜的向下加厚延长，一般横行于胫骨下端关节面上1－2cm处，向上与骨间膜融合。下胫腓联合韧带复合和内侧三角韧带深部保证了踝关节的结构完整性。下胫腓联合韧带复合主要作用是在踝关节活动时维持胫腓连接的稳定性，正常情况下，它对踝关节稳定性没有任何帮助，然而，当外侧韧带撕裂时，下胫腓联合韧带复合在踝关节背屈时限制腓骨过度外旋。 肌肉解剖 腓骨长、短肌 腓骨长、短肌是维持踝关节动力性稳定的主要肌肉，主要作用是加强外翻力量防止内翻损伤，它们还与踝关节稳定的本位感受反射有关。腓骨长、短肌肌腱起自腓骨外侧，向下走行于外踝后的腱沟内，位于腓骨肌上支持带内，该支持带可防止肌腱滑脱，特别是在踝关节跖曲时。腓骨短肌出外踝后侧腱沟后，止于第五跖骨底，长肌则由足的外侧缘进入足底，止于近节趾骨底的外侧及相邻内侧楔骨的内侧。腓骨长、短肌均由腓深神经支配。在后面章节中，我们将讨论它们在慢性踝关节不稳中的病理学和病因学方面的作用。 腓肠神经走行于跟腱外侧，跖肌肌腱伴行其内侧。在胫骨后内侧，趾长屈肌、胫后动脉、胫后静脉、胫神经和拇长屈肌走行于内踝后侧，向下进入足部。隐神经和隐静脉位于内踝前侧。胫前肌肌腱、胫前动脉、腓深神经、拇长伸肌、趾长屈肌和腓浅神经走行于踝关节前侧。 胫距关节 胫距关节是比较特殊的关节。首先，双踝构造使内踝坚强，而外踝活动度大。当踝关节背屈时，腓骨下端外旋并向上移位，距骨体亦稍向外旋，髁间距离稍增大，而使较宽的距骨体及滑车（与胫骨相接关节面）前部“锁”入榫眼结构。所以，踝关节背屈时的稳定性要大于足跖曲踝关节的稳定性，因此，足跖曲时韧带损伤的发生率比较高。当踝关节背屈时，内、外踝关节面内压力增加，而此时如果有强大的垂直的力量作用于踝关节，发生骨折的几率要大于发生韧带损伤的几率。此外，距骨外移仅仅1mm时，踝关节内压力就会完全改变。 生物力学 踝关节的活动只包括沿内、外踝轴线的简单旋转运动。这些轴线多多少少有些倾斜，因而，距骨的活动类似于圆锥体运动。“榫眼”和距骨后部都比较窄，The mortise and talus are nar-rower posterior1y, allowing congruence throughout a range of motion.一般来说，踝关节背屈最大活动度为30度，跖曲最大活动度为45度。10度背屈活动度即可满足日常生活的要求，而多数体育运动则要求最大的背屈活动度。因为踝关节旋转轴是倾斜的，所以踝关节在正常活动范围内要求更大的活动曲度半径，从而导致跖曲时出现足内侧和足背屈时足外旋。 慢性踝关节疼痛 引起慢性踝关节疼痛原因有很多种，从而给矫形外科医师提出了更高的要求。完善的病史询问和详细的查体对辨别病因非常重要。 要正确评估踝关节疼痛患者的病情，需收集与病史有关的任何线索，包括外伤过去史和现在史、疼痛位置、诱发因素、共存系统性疾病（如痛风、类风湿性关节炎、骨性关节炎和糖尿病）、疼痛发作时间（早晨还是夜间）以及既往手术史。 足部和踝关节的仔细查体对慢性踝关节疼痛的诊断非常重要。通常，查体首先从是否存在水肿、排列异常和瘀斑开始，并应该记录负重时的步态和足体位，这些检查有助于发现潜在的病变。神经血管检查可帮助明确潜在的疼痛是不是引起跛行、血管功能不全、不明原因周围神经病的主要原因。最后，还要进行踝关节和韧带主动和被动活动检查以及力量检查。 踝关节不稳定 如前所述，踝关节扭伤是最为常见的运动伤。据估计，在美国每天发生27，000例踝关节扭伤。当然，大约20%－40%的患者会出现长期疼痛或关节不稳。从事激烈对抗运动（如篮球、足球）的运动员更易出现损伤加重和持续踝关节失稳。 引起踝关节失稳的原因是多方面的，其中包括腓肌型肌萎缩或肌无力、韧带松弛、本体感丧失、粘连形成或四肢僵硬以及炎症。 踝关节不稳定可分为机械性不稳定、功能性不稳定和混合性不稳定，但几乎所有出现不稳定症状患者最终都发展为机械性和功能性不稳定。功能性不稳定是指主观上认为经常发生踝关节扭伤和踝关节活动时不稳定感。然而，查体时常常没有发现活动度的增加。它和机械性不稳定完全相反，机械性不稳定是指踝关节的活动度要大于生理范围。超过正常范围的活动度用以下来描述：(l ) 前抽屉试验时向前移位超过1cm，或较健侧长3mm，(2) 距骨向外侧倾斜5-10度，或较健侧大于3度。这些客观测量数据只能作为一般参考，不能当作治疗的依据，治疗应根据临床评估以及影像学检查结果。 诊断 病史和查体 慢性踝关节不稳定患者常表述既往有复杂扭伤史、外踝弥散性疼痛（可伴有内侧疼痛），运动控制感减退（不平路面上尤为明显）和间断性肿胀。 患者参加正常活动时，往往处于无症状期。 查体时不一定会发现踝关节整体不稳定。 进行关节活动度检查和激发试验，如前抽屉试验和力量试验； 前抽屉试验用以评估距腓前韧带性能 患者取坐位，放松腓肠肌群，踝关节稍跖曲。 一手扶住小腿，另一只手用力将足跟部向前外侧推出。 距斜角和激发试验主要用来检查距腓前韧带和跟腓韧带情况（图32-2） 踝关节跖屈，施力内翻足中部和后部。 体形较瘦的患者，距斜角大，踝关节前外侧可触及一沟槽。 然后，这个试验特别难解释。 影像学检查 踝关节标准前后位、mortise view和侧位X线检查可排除骨折、创伤后改变和骨软骨损伤。 Weight-bearing像或stress像有助于诊断踝关节不稳定。 为精确评估不稳定，应对对侧行X线检查以作比较。 前抽屉试验侧位片可观察到距骨向前侧移位，mortise view可观察到距骨倾斜； 因为疼痛、加重损伤和技术的原因，Stress像比较难获得，因此，限制了其在治疗上的意义 MRI检查可观察到韧带结构情况，因而，MRI检查常被用来诊断关节不稳定。 MRI检查主要作用是排除其他引起不稳定和疼痛的病因，例如匿隐骨折、骨软骨损伤、masses或肌腱损伤。 治疗 保守治疗 对于踝关节不稳定的治疗，应首先考虑保守治疗，进行理疗和semirigid踝关节矫形。 虽然研究显示运动员佩带支具对治疗有帮助，但其机制尚不清楚。 一般来说，研究显示使用半硬式支具、制动有助于预防首次或再次发生踝关节扭伤。 无论急性或慢性踝关节不稳定，都需要进行理疗。 治疗目的是通过加强腓骨肌力量来提高踝关节动力性稳定、恢复本体觉（加强神经肌肉控制）和改善关节活动度。 在平衡板或ankle disc exercisers进行本体觉训练 平衡板训练并不能预防首次踝关节扭伤，最近一项对排球运动员进行的前瞻性研究显示平衡板治疗可预防踝关节再发性损伤。 进行平衡板训练的理论基础是腓骨肌在损伤发生后存在延迟性反应，如果此时对肌肉组织进行“再教育”或加强训练，可避免出现控制感减退症状，另外，本体觉训练有助于恢复功能性稳定。 功能性训练应包括力量性和敏捷性训练。 手术治疗 如果经10周保守治疗后，症状无缓解或者机械性和功能性不稳定无改善，应考虑手术治疗。 手术方法有很多种，并根据是否进行解剖上重建分为两类： 解剖重建手术方法包括Brostrom修补术、Gould矫形术和局部组织强化技术。 非解剖重建手术方法包括应用腓骨短肌腱或其他自体肌腱移植的Watson Jones法、Chrisman-Snook法和Evans法。 然而80%-90%的患者经解剖重建手术治疗后获得较好的疗效，但仍有一些患者术后疗效不佳。 主要是那些后足内翻排列不齐、其他部位韧带过度松弛、合并踝关节关节炎、高能运动员和肥胖患者； 对于这些患者应行非解剖重建手术治疗。 经非解剖重建手术治疗，往往疗效较好，但因为没有恢复正常解剖结构，术后患者会出现足背屈和内翻受限。 术后治疗 术后夹板固定一周，然后短行走管型石膏或靴固定 制动2-3周后，开始逐渐加强足跖屈锻炼 经在医师监督下进行的6周理疗治疗后，关节活动度逐渐增加，然后开始并逐渐加强行本体觉恢复和加强训练。 3-6月后可完全恢复运动。 踝关节撞击综合征 前外侧撞击综合征 踝关节撞击综合征一般由创伤后滑膜炎伴发滑膜增厚所致。 Wolin等人首次描述了腓骨和距骨之间表玻璃样病理改变，这种表玻璃样组织后研究证实为距腓关节囊或距腓前韧带的透明结缔组织状。 除此之外，距腓前韧带可滑入到外踝和距骨外侧面之间，称为“外侧沟槽综合征”。后来有研究者对透明结缔组织理论表示怀疑， 目前认为是慢性滑膜炎和疤痕组织增生导致撞击综合征发生。当发生内翻踝扭伤时，韧带组织撕裂，未完全愈合前的反复活动导致韧带终止点发生炎症，然后引起滑膜炎和疤痕组织增生。这些病变最终导致发生撞击综合征和症候群，并出现临床踝关节慢性疼痛等症状。三个好发部位是距腓前韧带上缘和远侧部以及距骨体顶部。 诊断 病史和查体 通常有踝关节扭伤史 常述踝关节前外侧疼痛，踝关节背屈时疼痛更加明显 休息时疼痛不明显，活动时出现疼痛症状 也可出现踝关节不稳定症状 踝关节内侧和后侧也可出现疼痛 查体中可发现距骨顶部前外侧和外侧沟前侧触痛明显 仔细检查以排除跗骨窦性疼痛 触痛点注射局部麻醉剂后疼痛缓解支持踝关节撞击综合征诊断。 影像学检查 X线平片可见轻度刺激反应、钙化和关节间隙狭窄50%。 Stress像常无异常发现 MRI检查可辅助诊断前关节囊增厚。 治疗                                                                                        首先应考虑保守治疗，包括非甾体类药物抗炎治疗、甾体类药物注射、理疗、支具/矫形。 手术治疗适应症：持续疼痛3-6个月，经保守治疗无效。 术前应排除引起外踝慢性疼痛的其它病因。 踝关节内窥镜技术可用于诊断和治疗 通过标准关节镜入路，切除发炎滑膜、疤痕、纤维组织和游离体。 同时清除表玻璃样组织，但应仔细操作以防切除正常韧带组织 术后，保持无负重背侧夹板固定5-7天 随后佩带可调支具进行负重训练 术后2-3周开始理疗 过早进行理疗增加患者症状复发的危险性 1-2个月后可完全恢复活动 结果 Liu等人(l994)治疗了55例前外侧踝关节撞击综合征患者，87%的患者获得非常好疗效，98%的患者对治疗效果满意，84%的患者继续从事原运动。Meislin等人(l993)报道了对29名踝关节滑膜性撞击综合征患者进行了关节镜治疗，并随访25个月，26%的患者获得非常好疗效。Martin等人（1989）也进行了类似报道。 后侧撞击综合征 后侧撞击较前侧撞击少见。损伤机制是跖曲时发生，同时也可发生外旋损伤。 诊断 症状包括疼痛和踝关节、足后部后侧和后外侧触痛 疼痛也可来自于足跟部滑膜炎，并局限于前侧 下楼梯和足跖曲时疼痛加重 有时也表现出机械性症状如僵直 查体可发现踝关节后外侧至足跟部疼痛 跖曲时疼痛明显加重，背屈时疼痛不明显 X线平片检查可发现骨块或其它撕裂损伤表现。 MRI检查有助于诊断 治疗 首先考虑手术治疗 手术适应症：经3-6保守治疗后，症状无明显缓解。 可选择标准前方入路，经关节镜切除后侧韧带附近滑膜和疤痕组织 必要时也可选择后外侧入路 术后治疗与前侧撞击综合征相同 结果 关于临床疗效的报道比较少，只有一些相关病例的报道。Lohrer和Arentz于2004年报道了一例曲棍球运动员后外侧撞击综合征的病例。经关节镜切除重建术治疗，患者在2个月内完全恢复了运动。 联合韧带撞击综合征 联合韧带损伤后出现的软组织撞击综合征比较少见，容易漏诊。足和踝关节过度外旋是其主要损伤机制，过度背屈也可引起此种损伤。 诊断 患者常述沿前下胫腓联合韧带或前联合韧带出现疼痛症状 有时可出现后下胫腓联合韧带疼痛 那些引起踝关节外翻压力的动作，如cutting或pivoting，可产生疼痛 查体时通常发现压痛点局限于前下胫腓联合韧带以上区域，很少出现距腓前韧带或前外侧沟部位的疼痛。 挤压和外翻试验常为阳性 X线平片检查，包括应力像，常可发现既往损伤表现，但不能确诊。 MRI检查可确定联合韧带损伤的范围。 治疗 和其它类型撞击综合征一样，应首先考虑保守治疗 手术适应症为经3-6个月保守治疗后症状仍持续 手术方法包括切除前下胫腓联合韧带、胫腓关节、骨间膜、后下胫腓联合韧带及外侧沟周围疤痕组织和切除炎性滑膜组织。 治疗应包括前下胫腓联合韧带后侧滑膜隐窝 术后治疗与其它类型撞击症相同 关于临床疗效的报道很少，但临床治疗效果类似于前外侧撞击症 骨夹挤症 骨夹挤症一般是由胫骨和距骨前侧骨赘所致，当踝关节背屈时骨赘陷入关节内，并出现一系列症状，常被称为“篮球运动员踝”和“足球运动员踝”。损伤机制一般认为是足反复进行过度跖曲动作，不断对关节囊牵拉而导致病理改变，关节囊持续紧张导致关节囊周围不断钙沉着。关节退行性改变和创伤也可促进骨赘形成。足反复背屈动作可导致软骨下损伤和新生骨形成。这些损伤在胫骨前缘和距骨颈部前侧最为常见。 从事足球和舞蹈的运动员最容易出现这些损伤。然而，无论从事何种运动的运动员在踝关节损伤后都可出现骨赘形成。骨夹挤症一般病史较长，常超过10年，在足球运动员和舞蹈者中发病率最高。 骨夹挤症分类分级如表32-1所示 诊断 病史和查体 疼痛往往是首要症状，活动后明显。 开始一般为弥散性不适，踝关节背屈时发生。 随着病情发展，疼痛性质逐渐变为锐痛，并局限于踝关节前侧。 逐渐出现踝关节触痛和关节肿胀 其它症状，包括catching、僵直、活动度减少。 查体时可发现踝关节前侧疼痛和触痛，尤其是胫骨中央位置尤为明显。 内侧、外侧或后侧有时亦可出现触痛 影像学检查 X线平片比较容易发现骨赘，特别是侧位片。（图32-3） 足最大背屈负重应力像可观察到夹挤症。 骨扫描可排除骨折或骨折不愈合。 CT扫描，特别是矢壮位，可观察到损伤的大小、范围和位置。 CT检查可观察到骨赘，并可避免影像重迭。 距骨上骨赘一般位于关节中线内侧，而胫骨上骨赘通常在外侧。 胫骨骨赘一般较距骨骨赘宽大 距骨骨赘也可出现在距骨颈部边缘内侧。 胫骨骨赘常局限于前侧，然而关节退变引起的骨赘分布较为广泛。 MRI和X线检查诊断意义不大 治疗 保守治疗方法包括抬后跟、休息、活动限制和理疗。 手术适应症包括持续疼痛，活动丧失和机械性症状。 通过前侧和后侧入路，关节镜下可切除夹挤骨赘 需要一系列器械，包括磨钻、咬骨钳、骨刀、剥离器和graspers。 滑膜炎症改变明显时，需行局部滑膜切除术。 术中X线侧位透视有助于充分切除骨赘。 术后背侧夹板固定5-7天 夹板去除后，鼓励患者行关节活动度训练 术后1-2周开始行理疗 大多数患者在2-3个月内可恢复规律活动 结果 Ogilvie-Harris等于1993年报道17例病例，均获得了良好疗效，术后疼痛、肿胀、僵硬、跛行和活动能力都得到明显改善，背屈动作改善好于跖屈动作。Scranton和McDermott于1992年也报道了27名患者治疗情况，其中大多数踝关节骨赘患者得到较好疗效。17名患者疼痛、肿胀、僵直和活动能力得到明显改善。 附三角骨综合征 附三角骨综合征可引起踝关节后侧疼痛，附三角骨是距骨的第二骨化中心。它位于拇长屈肌腱腱沟外侧（图32－4）。附三角骨与距骨之间可有软骨连接，也可没有，其正常人出现率为l.7%－7%，且足部无症状。 附三角骨综合征在芭蕾舞者和个别运动员中比较常见。损伤机制是足强迫跖曲时附三角骨夹挤于胫骨下关节面后缘，从而引起病理改变，常并发胟长屈肌腱炎。 诊断 病史和查体 附三角骨综合征诊断要根据病史、查体和影像学检查。 患者开始表现为跟骨后间隙前侧疼痛，逐渐加重 踝关节强迫跖曲时可再次出现疼痛症状 查体时手压距骨后缘可激发疼痛症状出现 影像学检查 X线平片检查可观察到附三角骨综合征 踝关节跖曲应力像可显示后侧夹挤综合征 三相骨扫描可观察到骨不连 然而，并不是所有骨扫描观察到骨不连的附三角骨综合征患者都有临床症状。 CT扫描可提供更小的细节，特别是纤维性连接或不连接 MRI检查可显示附三角骨碎片处水肿和周围循环情况。 治疗 保守治疗包括非甾体抗炎药物治疗。活动限制和制动 保守治疗失败时，可考虑手术治疗。 也可在关节镜下行切除术 经前外侧入路可看到附三角骨，器械通道一般选择后外侧切口。 术中常用到关节镜banana knives、刮匙和graspers。 术中应注意避免损伤胟长屈肌腱和后内侧神经血管组织。 手术治疗常能取得满意疗效。 腓侧肌腱损伤 腓侧肌腱走行于腓骨后侧，并被腓骨肌上支持带约束。腓骨长、短肌起于腓骨下2/3和骨间膜，向下走行于外侧间隙，腓骨短肌在腓骨长肌前侧紧贴于腓骨后侧腓侧沟，腓骨短肌至外踝的后下方始移行为肌腱，短肌止于第5跖骨底，腓骨短肌是最强的足外展肌和外翻肌，并微能跖屈距小腿关节。腓骨长肌下行至小腿下1/3部，长肌移行为肌腱，并由足的外侧缘进入足底，止于近节趾骨底的外侧及毗邻内侧楔骨的内侧。其作用是抑制第一跖骨背屈，旋前和外展足部，跖屈距小腿关节。 肌腱炎 急性肌腱炎一般都是由过度使用引起。腓骨短肌肌腱炎通常表现为肿胀以及腱鞘周围触痛，腓骨长肌肌腱炎表现为跟骨外侧疼痛，尤其是在跑、cutting或旋转过程中足部抬高到一定高度时更为明显。肌腱在骰骨下滑车外侧走行时易发肌腱炎。 慢性肌腱炎有数周到数月病史，常伴有肌腱撕裂。MRI检查可帮助确诊。 治疗 治疗方法包括冰敷、非甾体抗炎药物，一些患者还需要佩戴支具或靴子进行制动。 矫形术，如后跟外侧垫高，可有助于缓解症状和预防肌腱脱位。 理疗对腓侧肌力量和灵活性恢复有帮助。 建议taping、支具保护和正确热身方法 手术治疗适合于再发骨折的患者 手术方法包括腱鞘切除、肌腱纵向撕裂修补和相关疾病治疗，如不稳定和关节炎。 撕裂 腓侧肌腱撕裂分为急性和慢性，后者比较常见。 急性撕裂 腓骨短肌肌腱位于腓骨长肌和腓骨之间，且此区域相对血运缺乏，因而易于出现撕裂。撕裂一般发生在肌腱深面，长约2－5cm，通常由外踝远端开始向近端发展。通常为纵向撕裂，亦称为"split撕裂"。 病因包括过度使用和直接创伤，也可并发其它病变，如关节退行性改变、踝关节不稳定和腓骨或跟骨骨折。 诊断 病史和查体 起病隐匿，开始表现为外踝疼痛 查体时常发现肌腱周围触痛，疼痛程度明显高于踝关节不稳定表现，有时亦有内翻畸形。 影像学检查 X线检查常用来评估骨性对称性，并可用来排除骨病。osseus pathology MRI检查可用于诊断肌腱撕脱 可观察到肌腱断裂和腱鞘内改变。 治疗 根据症状的严重程度选择不同的治疗方法 症状轻的患者可选择非甾体抗炎药物治疗、拉伸、理疗、踝关节保护性支具，或者穿矫形鞋，如足后跟外侧楔状抬高/外张。 症状重或者经保守治疗无效的患者，建议行手术治疗。 手术治疗方法包括：腱鞘切除术、清创术、纵向撕脱修补术、tubularization of the remaining tendon segment。 周围组织病变也需要处理 急性断裂需要行手术修补 需要时行肌腱移植 术后，单纯行肌腱修补、未行肌腱移植的患者术后制动2周，助行器保护下逐渐增加关节活动度。 术后使用充气护踝6周，在随后的训练中使用合适的护踝。 慢性撕脱 腓骨长肌慢性撕裂在结构上一般为纵向。 诊断 症状为肌腱和附三角骨周围疼痛和触痛 影像学检查意义类似急性撕脱 治疗 不全撕脱时可选择保守治疗，包括制动2周、非甾体抗炎药物、理疗、充气护踝、 佩戴较硬的支具有助于限制内旋 完全性撕脱和经保守治疗无效的患者应选择手术治疗 手术治疗方法包括腱鞘切除术、退变组织切除、肌腱修补和其它矫正术。 慢性肌腱撕裂患者中，肌腱往往处于紧张状态，常需行松结术。 肌腱移植可修补肌腱缺损 如果肌腱修补不满意，需手术切除撕裂肌腱、肌腱疤痕组织和腓侧附余骨骨折部分。 切除术后，需将肌腱近端和远端固定到跟骨外侧或腓骨短肌肌腱。 断裂 急性腓骨长肌肌腱断裂常由附三角骨撕脱性骨折所致。 诊断 在发生急性损伤前几周患者就会有症状表现 查体时可发现足外翻活动度减少和不同程度的肢体排列异常。 X线平片检查可观察到附三角骨向近端移动，附骨和肌腱近端相连。 MRI检查可显示肌腱腱内断裂以及其它相关病变，如腓骨短肌撕裂。 治疗 症状和功能丧失不严重的患者应选择保守治疗。 症状严重的患者需进行肌腱移植、修补术。 患者术后佩戴无负重短下肢支具3周 在助走器帮助下逐步增加关节活动度 术后6周开始进行强化和物理治疗。 半脱位/脱位 腓侧肌腱半脱位/脱位是因为腓侧肌腱相对于腓骨错位所致。半脱位时肌腱很少超过腓骨前缘。很少因损伤出现，多在平时出现，因此容易出现漏诊。病因一般为创伤，腓侧上支持带断裂。损伤机制是突然的腓侧肌肉强烈收缩并伴随足和踝关节迅速跖屈、内翻，97％的患者发生在运动中，71％患者与滑雪有关， 7％与与足球运动有关。其他可引起脱位的体育活动有足球、滑冰和篮球。解剖变异，特别是腓侧沟变浅，也可引起腓侧肌腱半脱位/脱位。一项关于解剖学研究显示，腓侧沟结构较凸的为7％，平坦的11％，和较凹的82％。 所有增加外侧肌腱牵拉的因素，同样也增加肌腱半脱位的危险性，亦增加了扁平足、后足外翻、腓侧支持带松弛和踝关节再发扭伤的危险性。 急性腓侧肌腱半脱位的分类、分级如表32－2所示 诊断 病史和查体 患者常表现出踝后区域疼痛、a snapping sensation或者踝关节不稳定感。 查体时常可发现腓骨远端后侧疼痛和肿胀。 当足或踝关节背屈、外翻时疼痛持续 可触及脱位的肌腱，但发生急性肿胀时不易触及 主动外翻常表示存在急性肌腱半脱位或全脱位 诊断时易误诊为踝关节扭伤，肌腱脱位的特征性症状是腓骨后侧疼痛。 影像学检查 X线平片检查可排除其他损伤或病变。 当观察到外踝“边缘性骨折”时，可考虑为腓骨肌上支持带断裂，同时增加了肌腱脱位的可能性。 MRI检查是有助于诊断，但不是必须的检查手段。 治疗 保守治疗 无临床症状的肌腱半脱位不需要治疗 保守治疗方法包括佩戴无负重踝部支具，并在支具保护下轻度跖屈、外翻6-8周。同时行积极的物理治疗。 手术治疗 手术治疗适合于出现临床症状或不利表现的半脱位/脱位患者，还有经保守治疗无效的患者。 手术治疗方法包括腱鞘切除术、清创术、肌腱撕脱修补术和肌腱脱位复位术。 术中骨性操作部分通过加深腱沟或骨性填塞对腓骨后侧腱沟进行修补。 软组织操作部分对腓骨肌上支持带进行修补或重建 对腓骨肌上支持带进行修补，使其再附着于踝沟外侧嵴，支持带松弛时会出现皱襞，这时可从跟腱上引出条状肌腱来加强腓骨肌上支持带。 其他亦可用来加强腓骨肌上支持带的组织包括骨外膜、腓骨短肌、腓骨肌和跖肌。 也可将肌腱移行至跟腓韧带下。 术后，足和踝关节制动2－3周，在支具保护下逐步增加关节活动度。 物理治疗应以力量和灵活性训练为重点，并逐渐恢复规律性运动。 跟腱损伤 运动员跟腱损伤的最常见形式是跟腱退化变性，其整体发病率为6。5％－18％，占足部退化变性疾病20％，占所有运动损伤疾病11％。 跟腱为身体最厚、最坚强的肌腱，由腓肠肌与比目鱼肌合成，长约15cm，肌腱由上向下逐渐增厚变窄，在踝的后部最窄，但甚厚，至跟骨结节上4cm处向下又逐步展阔，止于跟骨结节后面的下半。 跟腱外周无滑液囊包绕，其血供主要来自肌肉分支并纵向分布于跟腱之前，周围腱旁组织、骨和骨膜组织的血管也供给跟腱。跟腱附着点上方2－6cm区域血运较丰富。 跟腱炎 跟腱炎分为三类。腱鞘炎是在腱旁组织和跟腱之间伴有纤维性粘连的腱旁组织炎症，而肌腱一般无退化变性。腱鞘炎合并肌腱退化变性时炎症涉及此两种结构。肌腱较正常增厚、变软。肌腱退化变性的特征性改变是类粘蛋白变性、中央性坏死和脂肪浸润。 病理生理学研究显示是反复微创伤累积的表现，导致腱旁组织炎症并波及肌腱。随着炎症的蔓延可引起肌腱血供减少和腱旁瘢痕组织增生，肌腱血供减少与血流限制有关，并导致肌腱退行性改变，组织切片未发现炎性改变，但观察到胶原纤维方向紊乱、血管无序增生、坏死和钙化区。 引起肌腱退化变性的原因是多种多样的。在跑步运动员中由于错误的训练方法而导致跟腱退化变性占所有跟腱退化变性运动员的75%以上。通常表现为肌肉疲劳和糖元耗竭，从而导致肌腱过度伸展和微撕裂。错误的训练方法包括training mileage、提前恢复训练、训练强度突然增加、跑步中反复的足后跟先着地、反复的爬山跑、在不平或较滑的地面跑步以及鞋底不合适的运动鞋。由于解剖因素导致的肢体不等长、后足内翻、前足内翻或弓形足、足畸形和胫骨内翻，也可能与跟腱紧张和腘绳肌腱紧张有关。 诊断 病史与查体 患者临床表现一般为跟腱附着点上数cm处疼痛 活动时出现疼痛，休息后缓解 查体时触痛部位可发现弥散性、梭形肿胀和增厚 有时可触及捻发感 慢性跟腱炎休息时也可表现出疼痛 跟腱退化变性可无明显症状，但一般可在跟腱附着点上4-6cm处可触及明显增厚或结节。 Associated pain is usually secondary to Peritendinitis 急性跟腱炎为症状出现不足2周 亚急性跟腱炎一般为症状出现3-6周，超过6周以上为慢性跟腱炎。 鉴别诊断应考虑跟腱囊滑囊炎和跟皮下囊滑囊炎。 影像学检查 踝关节X线平片检查可显示肌腱钙化和肌腱周围软组织钙化。 MRI检查可发现可肌腱组织信号强度增加 治疗 保守治疗 保守治疗包括休息 对于症状比较严重的患者可采用非负重支具固定1-2周 活动限制包括减少运动员每周跑步距离、避免爬山、banked roads和避免不平坦路面。 穿质地较软、鞋后帮加厚和高后跟运动鞋，后跟抬高约1/4-3/8英寸 可采用夜间夹板固定 口服非甾体抗炎药物 物理治疗包括冰敷、冷热交替浴足、超声和跟腱伸展训练。 矫形支具可用来纠正一些平行（alignment）问题 裂断术brisement可松解粘连肌腱，增大非手术治疗的适用范围 方法是腱鞘下推注5-15ml局麻药物 锻炼时逐渐增加关节活动度 裂断术可用于急性腱鞘炎的治疗 避免注射甾体类药物 手术治疗 手术治疗适应症包括经保守治疗6个月失败和存在显著退变性粘液瘤。 腱鞘炎的开放式治疗方法是经内侧切口行肌腱松解术 同时清创并切除退变的腱旁组织 术中需探查腱旁组织的内侧、外侧和后侧 前方脂肪组织需保留，因其是肌腱血供来源 跟腱退化变性的治疗方法为纵行切开腱旁组织、探查肌腱。 如果跟腱大部分正常，在跟腱上做数个纵行切口 如果跟腱不正常，切除退变的肌腱部份并将缺损处缝合 缺损大时，需行扩大清创 缺损区域可用跖肌肌腱、屈趾肌肌腱和turndown flap来修补加强 首先要修补肌腱撕脱部份 术中切除范围较小的患者，术后需制动2周 术中切除范围较大的患者，术后要制动4-6周 结果 手术治疗的疗效比较好。Schepsis和Leach于1987年报道了45例，疗效好的占89%，15例患者行腱鞘松解，4例切除钙化区域，9例患者行撕脱肌腱切除和修补术。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！