[妇产科病例分析题]妇科病例

[妇产科病例分析题]妇科病例 [妇产科病例分析题]妇科病例 篇一 : 妇科病例 2011-04-10 14:31 生育科入院记录 姓名金燕职业个体 性别女工作单位— 年龄27岁住址常熟市虞山镇五星新村二区26-301 婚姻未婚供史者患者本人 出生地江苏省常熟市入院日期2011-04-10 13:10 民族汉族记录日期2011-04-10 14:31 主诉:停经13+5周，要求流产。 现在史:患者平时月经规则，5/30天，量中，无痛经。LMP:2011-01-05，量如常，五天净。停经后无明显早孕反应，无腹痛及阴道流血。2月17日在第二人民医院查尿妊娠试验阳性。4月7日查B超示孕13周。未予处理。今我院就诊，B超示“单胎妊娠，估计胎儿约孕12.5周”，白带常规正常，因计划外怀孕，要求流产。拟“中期妊娠”收入院。孕期患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，胃纳夜眠可，大小便正常。 过去史: 既往体健。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。 无手术外伤史，按计划接种不祥。否认青霉素等药物及食物过敏史。 个人史: 生于本地，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。 月经史:初潮16岁，月经周期5/30天，经量:少 中? 多 痛经:无? 有 轻 中 重 末次月经 2011年1月5日 前次月经 2010年12月5日 婚姻史:结婚/岁，再婚 /岁，爱人健康情况:良好 未婚同居? 避孕方法:无 婚外性行为史:无 有 性病史:无 有 生育史:足月产0次，剖腹产0次，早产0 次，引产0 次， 流产:自然流产0 次，人工流产 1次，不良孕产史:? 末次妊娠时间:2010年人工流产 现存 子0 女0 家族史: 否认有相关家族性遗传病史。 体 格 检 查 T36.9? P84次/分 R18 次/分 BP100/70 mmHg 一般情况:发育 正常 营养 良好 面容 正常 神志 清楚 皮肤 无黄染 淋巴结 未及 其他 头 颈 部: 瞳孔 等大 巩膜 无黄染 甲状腺 正常 其他 胸 部:胸廓 外形形态正常 乳房 正常 心脏 心率84次/分 节律 齐 杂音 无 肺脏 呼吸音清，未及干湿罗音。 腹 部:肝肋下未及。 脾肋下未及。 脊柱及四肢:无畸形，活动自如，双下肢无水肿。 神经系统:生理反射正常，病理反射未引出 肛 门:未查。 妇 科 检 查 外阴:已婚式， 阴道:畅， 宫颈:光滑， 宫体:宫底平脐耻间，无压痛， 附件:双侧附件区未及明显异常。 实 验 室 及 器 械 检 查 妇科B超检查结果:单胎妊娠，估计胎儿约孕12.5周 。 血常规:暂缺。 白带常规:正常。 初步诊断 医师签名: 入院诊断 早期妊娠 主治医师签名: 徐红文 20 11 年 4 月10 日 2011-04-11 13:20 副主任医生王春兰查房录: 患者，金燕，女，28岁，未婚，常熟人。因“停经13+5周，要求流产。”入院。查:T36.9? P84次/分 R18 次/分 BP100/70 mmHg，神志清楚，心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。妇检:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫底脐耻中，无压痛，双侧附件未及明显异常。B超单胎妊娠，估计胎儿约孕12.5周。 白带常规:正常。入院后查:血常规:血红蛋白:115g/L、红细胞计数:3.55×10 /L、血小板计数:153×10 /L、白细胞计数:7.6×10 /L、中性粒细胞百分比:74.0%、嗜酸性粒细胞比值:0.30%、嗜酸性粒细胞计数:0.02×10 /L、红细胞压积:0.33L/L、平均血红蛋白量:32.4pg、平均血小板体积:12.3fl、大血小板比例:44.6%;尿常规:尿酮体:1+mg/l;血凝分析:D-二聚体:0.99ug/ml，余无异常;肝肾功能:正常;心电图:正常;胸片:未见明显活动性病变。今王主任查看患者后分析，根据上述，目前诊断:早期妊娠，现常规检查已完善，无药流禁忌，嘱今日下午予“复方米非司酮+米索前列醇片”药流，签《引产知情同意书》。 王春兰/ 陈立琴 2011-04-13 19:50 患者于19:30自娩一死婴，胎盘自娩完整，蜕膜缺少许，阴道出血少。PE:生命体征平稳，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，宫底脐耻中，无压痛。故予产后护理常规，注意阴道流血情况。 杨丽丹 2011-04-14 08:33:29 产后第一天，患者全身情况好，无腹痛，少许阴道流血，胃纳夜眠可，二便正常。查:神志清楚，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。今查房，嘱予“头孢呋新脂分散片”口服抗炎治疗，查血常规，予益母草合剂促子宫复旧，拟方如下: 当归10g 川芎6g 桃仁10g 红花10g 益母草15g 山楂15g 甘草3g 炮姜5g 马齿苋30g 香附10g 失效散10g*7帖 妇安宁洗剂清洁外阴，拟方如下: 苦参15g 黄柏15g 蛇床子15g 贯众10g 威灵仙10g 白廯皮10g 鹤虱30g 薄荷3g 冰片3g*7帖 陈立琴 责任人等 责任人等 2011-04-05 16:55:05 妇科入院记录 姓名晏芳琴职业教师 性别女工作单位常熟市世贸实验小学 年龄34岁住址常熟市明日星城城欣园11幢205室 婚姻已婚供史者患者本人 出生地江苏省常熟市入院日期2011-04-05 16:20 民族汉族记录日期2011-04-05 16:20 主诉:停经57天，不规则阴道流血25天。 现病史: 月经:月经失调:无 ? 有 时间:年月日 月经周期:规则? 紊乱 月经量:多 中 ? 少 痛经:无? 有 程度: 轻 中 重 末次月经:2011年2月7日 前次月经2011年1月7日 停经57天 阴道流血:无 有? 持续时间/月25天 量:少? 中 多 腹痛:无 ? 有 与月经关系:无 ? 有 性质:缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度:隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位:下腹部 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无 有 发热:无 有 晕厥:无 有 排尿异常:无 有 排便异常:无 有 下腹部肿块:无 有? 发现方式:体检 B超? 自己扪及 发现时间:2011年4月5日 增长速度:无 快 慢 发病以来曾在:本院 诊断:异位妊娠 采取治疗措施:建议入院 效果:无 好转 显著 有关现病史的补充:患者平时月经规则，5-7/25天，量中，无痛经， LMP2011-02-07，量如常。停经后无明显早孕反应，3月11日起出现不规则阴道出血，色暗红，初期量少，持续一周后量增加似经量，后再次减少，淋漓不净至今。无腹痛，无组织物排出，无肛门坠胀感。今日来院就诊，B超示“左侧附件不均质包块;盆腔积液”，尿妊娠试验弱阳性，为进一步治疗，门诊拟“异位妊娠”收入院。病程中，4月3日无诱因下出现头晕、发热，自测体温39.0?，无明显咳嗽咳痰，稍有咽痒，自服“酚麻美敏片”、“阿莫西林胶囊”，今晨体温38.0?，下午体温正常。无消瘦及晕厥，胃纳、夜眠可，大、小便正常。 既往史:平时健康状况:良好 一般? 较差 有“过敏性鼻炎”病史数年。 结核病:无? 有 肝炎:无? 有 糖尿病:无 ? 有 高血压病:无? 有 过敏史:无 有? 药物 手术:无 有 ? 个人史:血吸虫疫水接触史:无? 有 吸烟嗜好: 无? 有 饮酒嗜好:无? 有 冶游史:无? 有 吸毒史:无 ? 有 月经史:初潮17岁5-7/28日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程 度:轻 中 重 末次月经:2011年2月7日 前次月经:2011年1月7日 白带量:正常 ? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无? 有 婚育史:结婚年龄:23岁结婚 丈夫健康情况:良好 再婚:无?有 妊娠及分娩史:婚后-年未孕 流产后-年未孕 足月1次 早产0次 流产0次 现存子0 女1 异常妊娠及分娩史:无? 有 末次妊娠:1999年12月 结局:剖宫产 避孕:无 IUD? 避孕药 工具 绝育 家族史: 家族中类似病史，与患者关系: 遗传性疾病史:无? 有 恶性肿瘤病史:无? 有 体 格 检 查 T36.2? P72次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 一般情况:发育 正常? 不良 营养 良好 中等? 不良 恶病质 神志 清楚 ? 淡漠 昏迷 面容 正常? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及? 肿大 头颈部: 正常? 异常 甲状腺:正常? 肿大 胸部: 乳房发育 正常? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率72次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无 ? 有 呼吸音:清晰? 粗糙 腹部:正常 ? 膨隆 手术瘢痕 无 有? 压痛 ? ? 无 有 反跳痛 无? 有 肌卫 无 ? 有 移动性浊音 无? 有 肿块: 无 ? 有 肝脾 未及? 肿大 脊柱四肢无畸形，活动无受限 神经反射生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 正常? 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常? 异常 伸展 良好? 差 分泌物 无 有?内见少许淡红色分泌物 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无? 有 宫颈:光滑 ? 肥大 糜烂 赘生物 无? 有 接触性出血 无 ? 有 举痛 无? 有 宫体:位 大小 正常 ? 增大 质地:中等? 硬 软 形状 规则? 不规则 活动度 良好? 差 压痛 无? 有 骶韧带结节 有 无? 肿块 无? 有 附件:肿块:无? 有 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 妇科B超检查结果:左侧附件不均质包块;盆腔积液。 尿妊娠试验:弱阳性。 初步诊断 医师签名: 入院诊断 停经待查:异位妊娠, 上呼吸道感染, 主治医师签名: 赵娜 2011年4月5日 2011-04-05 17:10:55 患者晏芳琴，女，34岁，已婚，常熟人，因“停经57天，不规则阴道流血25天。”入院。患者平时月经规则，5-7/25天，量中，无痛经，LMP2011-02-07，量如常。停经后无明显早孕反应，3月11日起出现不规则阴道出血，色暗红，初期量少，持续一周后量增加似经量，后再次减少，淋漓不净至今。无腹痛，无组织物排出，无肛门坠胀感。今日来院就诊，B超示“左侧附件不均质包块;盆腔积液”，尿妊娠试验弱阳性，为进一步治疗，门诊拟“异位妊娠”收入院。病程中，4月3日无诱因下出现头晕、发热，自测体温39.0?，无明显咳嗽咳痰，稍有咽痒，自服“酚麻美敏片”、“阿莫西林胶囊”，今晨体温38.0?， 下午体温正常。无消瘦及晕厥，胃纳、夜眠可，大、小便正常。既往有“过敏性鼻炎”病史数年，有青霉素过敏史，1999年12月曾在市妇保医院行子宫下段剖宫产手术，生育史1-0-0-1。查体:T36.2?，P72次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，下腹正中见9cm疤痕，肝脾肋下未及，下腹压痛?，无反跳痛，无肌卫，全腹未及明显包块。妇检:外阴已婚式，阴道畅，内见少量淡红色分泌物，宫颈光，无举痛，宫体前位，正常大小，无压痛，双侧附件区未及明显异常。辅检:妇科B超检查结果:左侧附件不均质包块;盆腔积液。尿妊娠试验:弱阳性。入院诊断:停经待查:异位妊娠,上呼吸道感染,。诊断依据:1.因“停经57天，不规则阴道流血25天。”入院，三天来有发热，咽痒;2.查体:生命体征平稳，腹平软，肝脾肋下未及，下腹压痛?，无反跳痛，无肌卫，全腹未及明显包块;3.妇检:阴道内见少量淡红色分泌物，宫颈光，无举痛，宫体前位，正常大小，无压痛，双侧附件区未及明显异常;4.妇科B超检查结果:左侧附件不均质包块;盆腔积液。尿妊娠试验:弱阳性。鉴别诊断:1.先兆流产:有停经史，有腹痛及阴道出血，尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高，B超示宫内妊娠，据病史及其辅助检查，暂不考虑。2.黄体破裂，症状与异位妊娠相似，但无停经史，腹痛发生在月经周期的中后期，无不规则阴道流血，尿妊娠试验阴性。诊疗计划:1.妇科护理常规;2.完善相关检查如血常规、肝肾功能、血凝分析、血β-HCG等;3.注意腹痛情况，监测血压，如腹痛加剧，或盆腔内大出血，休克等，需急诊手术治疗;4.注意患者体温情况， 必要时抗炎补液 治疗。 赵娜 2011-04-06 09:54:25 王春兰副主任医师查房: 患者诉阴道流血少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌卫。今王医师查看病人，分析:1.因“停经57天，不规则阴道流血25天。”入院，三天来有发热，咽痒;2.查体:生命体征平稳，腹平软，肝脾肋下未及，下腹压痛?，无反跳痛，无肌卫，全腹未及明显包块;3.妇检:阴道内见少量淡红色分泌物，宫颈光，无举痛，宫体前位，正常大小，无压痛，双侧附件区未及明显异常;4.妇科B超检查结果:左侧附件不均质包块;盆腔积液。尿妊娠试验:弱阳性。根据上述，“异位妊娠”可能大，合并上呼吸道感染。目前异位妊娠治疗:1.保守治疗:适合于年轻，未生育者，血β-HCG 痛及肌卫。今予中药杀胚治疗，并利可君、鲨甘醇升白细胞及血小板治疗，加服米非司酮片杀胚，注意病程变化。 徐红文 2011-04-08 09:16:42 患者诉阴道流血少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛， 无反跳痛及肌卫。今予中药杀胚治疗，并利可君、鲨甘醇升白细胞及血小板治疗，加服米非司酮片杀胚，注意病程变化。 徐红文 2011-04-09 1 0:11 患者诉阴道流血极少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌卫。今继续予中药杀胚治疗，并利可君、鲨甘醇升白细胞及血小板治疗，今日复查血常规及血β-HCG，继观。 陈立琴 2011-04-10 12:37:39 患者诉阴道流血极少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌卫。昨日复查血β-HCG149.71mIU/L，较入院时明显下降，复查血常规:WBC4.4x10 /L，N0.63%，RBC3.44x10 /L，Hb110g/L，PLT78x10 /L，白细胞正常，血小板数上升。今继续予中药杀胚治疗，并利可君、鲨甘醇升血小板治疗。 徐红文 2011-04-12 09:50:03 患者诉阴道流血很少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌卫。考虑白细胞已恢复正常，故今日停用“利可君、鲨肝醇片”，继续服用“维血宁颗粒冲剂”升血小板治疗，继续服用中药及米非司酮片，隔日复查血β-HCG，继观。 陈立琴 2011-04-13 10:30 患者诉阴道流血很少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌卫。今日继续服用中药，复查血常规、血β-HCG及B超。 陈立琴 2011-04-14 10:10 副主任医师王春兰查房: 患者诉阴道流血很少，无腹痛，胃纳可，夜眠好，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌卫。今停米非司酮口服，昨日复查血 β-HCG146.91mIU/ml，较前未明显下降。复查B超示“左侧附件区混 合回声团块，盆腔少量积液”。隔日复查B超及血β-HCG。 责任人等 责任人等 2011-04-02 12:18:03 妇科入院记录 姓名钱凤霞职业无职业 性别女工作单位— 年龄49岁住址常熟市海虞镇福山村殿桥头20号 婚姻已婚供史者患者本人 出生地安徽省 庐江县入院日期2011-04-02 11:29 民族汉族记录日期2011-04-02 12:00 主诉:月经量增多九月。 现病史: 月经:月经失调:无? 有 时间:/年月 日 月经周期:规则? 紊乱 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度: 轻 中 重 末次月经:2011年3月7日 前次月经2011年2月5日 停经/天 阴道流血:无? 有 持续时间月天 量:少 中 多 腹痛:无? 有 与月经关系:无 有 性质:缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度:隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位:下腹部 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无 有 发热:无 有 晕厥:无 有 排尿异常:无 有 排便异常:无 有 下腹部肿块:无 有? 发现方式:体检 B超? 自己扪及 发现时间: 2010年2月,日 增长速度:无 快 慢 ? 发病以来曾在:福山卫生院，中医院就诊 诊断:子宫肌瘤 采取治疗措施:建议手术 效果:无 好转 显著 有关现病史的补充:患者平时月经规则7/30天，量中，无痛经。于去年妇检时发现子宫肌瘤约3.0cm。于2010年7月起出现月经量较前明显增多，伴血块，每天用卫生巾10+片，无经期及周期明显改变，曾至福山卫生院查B超示子宫肌瘤约4.0cm，未予处理。今年1月16 日血常规示WBC4.5x10 /L，N78.7%，RBC3.18x10 /L，Hb61g/L，PLT247x10 /L，予纠正贫血治疗，具体不详。3月28日至我院就诊，B超示子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下，白带常规示霉菌，予“制霉菌素片”阴塞对症治疗，3月30日我院复诊，血常规示WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g/L，PLT210x10 /L，建议手术治疗。故今来院，拟“子宫肌瘤”收入院。病程中患者一般情况尚可，无畏寒发热，无消瘦、乏力，常感头晕、心悸，伴全身乏力，无晕厥史，胃纳夜眠可，大小便正常。 既往史:平时健康状况:良好 一般? 较差 结核病:无? 有 肝炎:无? 有 糖尿病:无? 有 高血压病:无? 有 过敏史:无? 有 药物 手术:无 有? 个人史:血吸虫疫水接触史:无 ? 有 吸烟嗜好: 无? 有 饮酒嗜好:无? 有 冶游史:无? 有 吸毒史:无? 有 月经史:初潮14岁7/30日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度:轻 中 重 末次月经:2011年3月7日 前次月经2011年2月5日 白带量:正常 ? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无? 有 婚育史:结婚年龄:22岁 丈夫健康情况:良好 再婚:无? 有 妊娠及分娩史:婚后年未孕 流产后年未孕 足月3次 早产0次 流产1次 现存0子 3女 异常妊娠及分娩史:无? 有 末次妊娠:1999年 结局:足月顺产 避孕:无 IUD 避孕药 工具 绝育? 家族史: 家族中类似病史，与患者关系: 遗传性疾病史:无? 有 恶性肿瘤病史:无 ? 有 体 格 检 查 T36.0? P74次/分 R18次/分 BP146/60mmHg 一般情况:发育 正常? 不良 营养 良好 中等? 不良 恶病质 神志 清楚? 淡漠 昏迷 面容 正常? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及? 肿大 头颈部: 正常? 异常 甲状腺:正常? 肿大 胸部: 乳房发育 正常? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率74次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无? 有 呼吸音:清晰? 粗糙 腹部:正常? 膨隆 手术瘢痕 无 有? 压痛 无? 有 反跳痛 无? 有 肌卫 无? 有 移动性浊音 无? 有 肿块: 无? 有 肝脾 未及? 肿大 脊柱四肢无畸形，活动无受限 神经反射 生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 正常? 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常? 异常 伸展 良好? 差 分泌物 无 有? 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无? 有 宫颈:光滑? 肥大 糜烂 赘生物 无? 有 宫颈口见一赘生物约0.5*0.3cm 接触性出血 无? 有 举痛 无? 有 宫体:位 大小 正常 增大? 质地:中等? 硬 软 形状 规则 不规则? 活动度 良好? 差 压痛 无? 有 骶韧带结节 有 无? 肿块 无? 有 附件:肿块:无? 有 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 妇科B超检查结果:子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下。 血常规:WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g/L，PLT210x10 /L。 初步诊断 医师签名 入院诊断 子宫肌瘤 中度贫血 宫颈赘生物 主治医师签名: 计文霞 2011年4月2日 2011-04-02 12:18:16 患者钱凤霞，女，49岁，已婚，因“月经量增多九月”于2011-04-02入院。患者平时月经规则7/30天，量中，无痛经。于去年妇检时发现子宫肌瘤约3.0cm。于2010年7月起出现月经量较前明显增多，伴血块，每天用卫生巾10+片，无经期及周期明显改变，曾至福山卫生院查B超示子宫肌瘤约4.0cm，未予处理。今年1月16日血常规示WBC4.5x10 /L，N78.7%，RBC3.18x10 /L，Hb61g/L，PLT247x10 /L，予纠正贫血治疗，具体不详。3月28日至我院就诊，B超示子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下，白带常规示霉菌，予“制霉菌素片”阴塞对症治疗，3月30日我院复诊，血常规示WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g/L，PLT210x10 /L，建议手术治疗。故今来院，拟“子宫肌瘤”收入院。病程中患者一般情况尚可，无畏寒发热，无消瘦、乏力，常感头晕、心悸，伴全身乏力，无晕厥史，胃纳夜眠可，大小便正常。既往体健，于9岁时因左下腹皮下囊肿行囊肿剥出术，2001年当地医院行双侧输卵管结扎术。查体:T36.0?，P74次/分，R18次/分，BP146/80mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，律齐，腹平软，下腹正中长约4.0cm手术疤痕，左下腹长约4.0cm手术疤痕，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块。妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫颈口见一赘生物约0.5*0.3cm 无举痛，宫体中位，增大如孕二月，质硬，形状欠规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常。辅助检查:B超示子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下。血常规示WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g/L，PLT210x10 /L。入院诊断:1. 子宫肌瘤 2.中度贫血3.宫颈赘生物。诊断依据:1.因“月经量增多九月”入院;2.查体:T36.0?，P74次/分，R18次/分，BP146/80mmHg，神清，精神可，心肺正常，腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。3.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫颈口见一赘生物约0.5*0.3cm 无举痛，宫体中位，增大如孕二月，质硬，形状欠规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常;4.辅助检查:B超示子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下。血常规示WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g /L，PLT210x10 /L。鉴别诊断:子宫腺肌病:有继发性经期腹痛伴进行性加剧史，妇检子宫均匀性增大，一般不超过如孕3月大小，B超示子宫腺肌病声像图，明确诊断需经手术及病检。诊疗计划:1.妇科护理常规;2.完善常规检查如血、尿、粪常规、肝肾功能、空腹血糖等;3.排除禁忌症后择日手术。 计文霞 2011-04-03 09:45:55 浦雯绮副主任医师查房录 患者无腹痛，无阴道流血，胃纳夜眠可，大小便正常。PE:神清，精神可，体温平，心肺听诊无异常，下腹正中长约4.0cm手术疤痕，左下腹长约4.0cm手术疤痕，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块。昨日白带常规未见明显异常。今浦主任查房，患者因“月经量增多九月”入院。查体:T36.0?，P74次/分，R18次/分，BP146/80mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，下腹正中长约4.0cm手术疤痕，左下腹长约4.0cm手术疤痕，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，妇检:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫颈口见一赘生物约0.5*0.3cm 无举痛，宫体中位，增大如孕二月，质硬，形状欠规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常。辅检:B超示子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下。血常规示WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g/L，PLT210x10 /L。故目前诊断:1. 子宫肌瘤 2.中度贫血3.宫颈赘生物。鉴别诊断:子宫腺肌病:有继发性经期腹痛伴进行性加剧史，妇检子宫均匀性增大，一般不超过如孕3月大小，B超示子宫腺肌病声像图，明确诊断需经手术及病检。患者一般情况可，嘱今阴道擦洗，继续完善术前相关检查，排除禁忌症后择日手术。 浦雯绮/ 计文霞 2011-04-03 15:35:34 患者血糖血糖:7.73mmol/L，于明晨复查空腹血糖及糖化血红蛋白。 计文霞/ 仲丽平 2011-04-04 11:07:58陈雅琴主任医师查房录 患者无腹痛，无阴道流血，胃纳夜眠可，大小便正常。PE:神清，精神可，体温平，心肺听诊无异常，下腹正中长约4.0cm手术疤痕，左下腹长约4.0cm手术疤痕，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块。辅检:血常规示WBC4.1x10 /L，N68.5%，RBC3.94x10 /L，Hb89g/L，PLT204x10 /L，尿常规示隐血，肝肾功能无明显异常，电解质无明显异常，乙肝二对半示乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阳性，丙肝抗体阴性。今陈主任查房，患者因“月经量增多九月”入院。查体:T36.0?，P74次/分，R18次/分，BP146/80mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，下腹正中长约4.0cm手术疤痕，左下 腹长约4.0cm手术疤痕，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，妇检:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫颈口见一赘生物约0.5*0.3cm 无举痛，宫体中位，增大如孕二月，质硬，形状欠规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常。辅检:B超示子宫肌瘤约49*48*51mm，部分位于粘膜下。血常规示WBC4.9x10 /L，N60.6%，RBC3.78x10 /L，Hb86g/L，PLT210x10 /L。入院后复查血Hb89g/L，复查空腹血糖8.13mmol/L，B超示肝、胆、脾、胰未见明显异常，两肾囊肿，子宫肌瘤约66*66*52mm。故目前诊断:1. 子宫肌瘤 2.中度贫血3.宫颈赘生物 4.糖尿病。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，治疗方法应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位，大小，数目全面考虑，可分为:1.随访治疗，无症状肌瘤一般不需治疗，特别是绝经期妇女;2.药物治疗，适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者;3.手术治疗，适用于月经过多致继发贫血，药物治疗无效;严重腹痛;有膀胱，直肠压迫症状;肌瘤生长较快，疑恶变者。手术方式有三种:1.子宫肌瘤剜出术:适合于年轻，有生育要求者，但有复发可能;2.次全子宫切除术:保留宫颈，今后有宫颈病变可能;3.全子宫切除术:切除宫颈，损伤盆底组织，但治疗彻底。患者49岁，已婚育，子宫肌瘤>5.0cm，有月经增多致贫血，今年1月份血常规Hb61g/L，予纠正贫血治疗，入院复查血Hb89g/L，中度贫血，手术指征存在，以全子宫切除为宜。情况已向患者本人及家属反复交待，其同意行全子宫切除术。现入院后完善各项辅助检查，无绝对手术禁忌症，陈主任决定于明日上午在连硬外麻醉下行全子宫切除术，有关手术可能发生情况，告知患者及其家属，表示理解，并签定《手术同意书》，术中备血400ml。 陈雅琴/ 计文霞 2011-04-04 12:55:11 患者月经即将来潮，故予“黄体酮片”口服推迟月经来潮。 计文霞 2011-04-05 10:20:58 手术记录 手术日期:2011-04-05 开始时间:08:50 结束时间:10:00 全程时间:1时 10分 术前诊断:1. 子宫肌瘤 2. 中度贫血 3. 宫颈赘生物 4.糖尿病 术中诊断:1. 子宫肌瘤 2. 中度贫血 3. 宫颈赘生物 4.糖尿病 手术名称:全子宫切除术 手术者: 浦雯绮 助手:陈雅琴、仲丽平 护士:李娇 麻醉方法:硬膜外 麻醉医师:王晓芳/王予倩 手术经过: 体位:平卧位 皮肤消毒:碘伏纱布 切口部位、方向、长度:脐耻之间切口长约10cm。 引流材料名称:导尿管 数目:1 放置部位:膀 胱 送验标本名称:全子宫 术中用药:代血浆500ml，晶体量1000ml 输血:未输 1.患者在硬膜外麻醉下平卧手术台，腹部皮肤常规碘伏消毒，置消毒巾。取脐耻之间长约10cm。术中见:子宫中位，均匀性增大如孕二月大小，表面光滑，两侧附件外观无明显异常。 2.推开肠管，暴露手术野，钝锐性分离粘连。大血管钳钳夹右侧宫角作牵拉。钳切右侧圆韧带，7号丝线缝扎。打开右侧阔韧带前叶，于右侧阔韧带后叶无血管区打洞，钳切右侧输卵管及右侧卵巢固有韧带，7号丝线双道缝扎。同法处理对侧圆韧带及附件。 3.剪开两侧阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱反折腹膜，至宫颈外口下方，小纱布一块压迫止血。 4.钳切右侧子宫动静脉，7号丝线双道缝扎。同法处理对侧。 5.钳切右侧主、骶韧带，7号丝线分别缝扎。同法处理对侧。 6.在前穹窿处打孔，深及阴道，沿宫颈、阴道穹窿环切一周，切下子宫，阴道残端常规碘伏、酒精消毒，0-0合成线自阴道两角起全层连续锁边缝合，中间打结，两角悬吊于主韧带残端。 7.检查残端无明显出血，膀胱反折腹膜处无出血，取出小纱布一块。生理盐水冲洗盆腔，仔细检查盆腔无出血。清点器械、敷料无误。逐层关闭腹腔。 8.术中血压脉搏平稳，保留导尿畅，尿色清，量约300ml，失血约80ml，手术顺利。术中剖视标本见宫内膜光滑，子宫后壁肌瘤约5.0*6.0cm，向宫腔凸出，予送病检。术毕安返病房。 手术者签名: 浦雯绮 2011-04-05 10:23:46 术后记录 患者钱凤霞，女，49岁，已婚。因“1. 子宫肌瘤 2. 中度贫血 3. 宫颈赘生物 4.糖尿病 ”于今日上午在硬麻下手术。术中见:子宫中位，均匀性增大如孕二月大小，表面光滑，两侧附件外观无明显异常。行 全子宫切除术，术中剖视标本见宫内膜光滑，子宫后壁肌瘤约5.0*6.0cm，向宫腔凸出，予送病检。术中血压脉搏平稳，保留导尿畅，尿色清，量约300ml，失血约80ml，手术顺利，术毕安返病房。术后诊断:1. 子宫肌瘤 2. 中度贫血 3. 宫颈赘生物 4.糖尿病。术后予连硬外麻醉术后护理常规，一级护理，予“头孢孟多酯针、奥硝唑针、氨甲环酸注射液”静滴抗炎补液止血治疗，注意病情变化。 浦雯绮 2011-04-06 09:57:00 浦雯绮副主任医师查房录 患者今术后第一天，肛门无排气，腹部切口稍感疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，进食流质，夜眠可。PE:T:38.3?，P:88次/分，R:18次/分，BP:100/60mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液，保留导尿畅，尿色清。今浦主任查 房，嘱今继予补液抗炎治疗，予补钾2g及嘱患者勤翻身以促进胃肠功能恢复，防止肠粘连，并予腹部伤口换药，继观。 浦雯绮/ 计文霞 2011-04-07 08:50:08 患者今术后第二天，肛门无排气，腹部切口稍感疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，进食流质，夜眠可。PE:T:37.8?，P:72次/分，R:18次/分，BP:100/70mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液，保留导尿 畅，尿色清。今日查房，嘱今继予抗炎补液治疗，明复查血尿常规。 计文霞 2011-04-08 08:53:29 患者今术后第三天，肛门已排气，腹部切口稍感疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，进食流质，夜眠可。PE:T:37.5?，P:72次/分，R:18次/分，BP:100/70mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液，保留导尿畅，尿色清。今予停导尿，嘱及早下床小便，余继予抗炎补液治疗，复查血尿常规。 浦雯绮 2011-04-09 08:30:12陈雅琴主任医师查房录 患者今术后第四天，诉双下肢腓肠肌疼痛，胃纳夜眠可，小便自解，畅，大便未解。PE:T:37?，P:80次/分，BP:110/70mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液。今日陈主任查房，患者术后病检示子宫平滑肌瘤，慢性宫颈及宫颈管内膜炎，宫颈息肉，分泌期宫内膜，血常规示WBC6.9x10 /L，N86.5%，RBC3.72x10 /L，Hb85g/L，PLT150x10 /L，尿常规示酮体，隐血，中度贫血，嘱今继予抗炎补液治疗，予“多糖铁复合物胶囊”纠正贫血治疗，查双下肢深静脉B超，继观。 陈雅琴/ 计文霞 2011-04-09 10:06 B超示两侧腓肠肌静脉内血栓形成。故请外科会诊。 计文霞 2011-04-11 10:11 患者今术后第五天，诉双下肢腓肠肌疼痛较前好转，胃纳夜眠可，大小便正常。PE:T:37?，P:70次/分，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液。今日外科会诊建议:1.抬高患肢30度，2.阿司匹林100mg qd po，3.复方丹参片3# tid po，4.中药10帖，4.复查B超及血凝分析。故遵会诊意见，予“复方丹参片”口服对症治疗，但药库缺货，故取消医嘱，予复查血凝分析，患者术后体温平稳正常，予停补液，改予“头孢地尼分散片”口服抗炎治疗，予中药对症治疗，拟方如下: 半边莲10g 川芎10g 生甘草3g 红花5g 炒桃仁5g 益母草10g 泽泻10g 生黄芪30g*10帖 计文霞 2011-04-12 10:07 患者今术后第六天，诉双下肢腓肠肌疼痛较前好转，无特殊 不适，胃纳夜眠可，大小便正常。PE:生命体征平稳，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液。今日查房，昨复查血凝分析示凝血酶原时间:15.7sec、D-二聚体:3.82ug/ml，余无明显异常，患者目前双下肢腓肠肌疼痛较前好转，故继予观察。 计文霞 2011-04-13 09:37 患者今术后第七天，双下肢腓肠肌无明显疼痛，无特殊不适，胃纳夜眠可，大小便正常。PE:生命体征平稳，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液。今日查房，患者术后第七天，予腹部切口拆线，伤口II/甲愈合，继观。 姓名金静职业无职业 性别女工作单位无 年龄39岁住址支塘姚镇6队 婚姻再婚供史者患者本人 出生地安徽省市入院日期2011-04-11 08:21 民族汉族记录日期2011-04-11 09:40 主诉:停经6月，要求引产。 现在史:患者平素月经欠规则，5-6/30-60天，量中，无痛经。末次月经2010-10-10，5天净，量同平常。停经后无明显早孕反应。孕期体健，否认发热、服药、阴道流血史，孕期未检查，自觉胎动感一月余。今日来院要求引产，查宫底脐上一指，拟“中期妊娠”收住入院。近期胃纳夜眠可，二便正常。 过去史: 否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。计划接种不详。否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。 个人史: 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。 月经史:初潮19岁，月经周期5-6/30-60天，经量:少 中 ? 多 痛经:无? 有 轻 中 重 末次月经 2010年10月10日 前次月经 2010年9月,日 婚姻史:结婚 23岁，再婚 39岁，爱人健康情况:良好? 避孕方法:无 ? 婚外性行为史:无? 有 性病史:无? 有 生育史:足月产 1次，剖腹产0 次，早产0 次，引产1 次， 流产:自然流产 0次，人工流产 5次，不良孕产史/ 末次妊娠时间 2010 5 现存1 子 0女 家族史: 否认有相关家族性遗传病史。 体 格 检 查 T 36.5 ? P72 次/分 R 16次/分 BP 120/80 mmHg 一般情况:发育 正常 营养 良好 面容 正常 神志 清楚 皮肤 无黄染 淋巴结 未及 其他 头 颈 部: 瞳孔 等大 巩膜 无黄染 甲状腺 正常 其他 胸 部:胸廓 外形形态正常 乳房 正常 心脏 心率 次/分 节律 齐 杂音 无 肺脏 呼吸音清，未及干湿罗 音。 腹 部:肝 肋下未及。 脾 肋下未及。 脊柱及四肢:无畸形，活动自如，双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 肛 门:肛门无痔核 妇 科 检 查 外阴:已产式。 阴道:畅。 宫颈:I炎症。 宫体:脐上一指。 附件:未及。 实 验 室 及 器 械 检 查 妇科B超检查结果:单胎妊娠，估计胎儿大小孕约23.0周。 血常规:暂缺。 初步诊断 医师签名: 入院诊断: 中期妊娠 慢性宫颈炎 主治医师签名: 蔡敏丹 2011年4月11日 2011-04-11 13:41 患者金静，女，40岁，再婚，安徽人，因“停经6月，要求引产。 ”入院，入院查体:神清，精神可，心肺听诊无特殊，腹平软，宫底达脐上一指，妇检:外阴已产式，阴道畅，宫颈I，宫底脐上一指，双侧附件区未及明显异常。B超:单胎妊娠，估计胎儿大小孕约23.0周。入院后完善各项常规检查，血常规示:血红蛋白:116g/L、红细胞计数:3.84×10 /L、血小板计数:162×10 /L、白细胞计数:10.2×10/L、中性粒细胞百分比:73.9%、淋巴细胞百分比:16.2%、单核细胞百分比:8.6%、中性粒细胞计数:7.5×10 /L;血凝分析:D-二聚体:0.80ug/ml;丙氨酸氨基转移酶:12U/L、门冬氨酸氨基转移酶:22U/L、球蛋白:35.8g/L、白球比例:1.14、尿素:3.3mmol/L、肌酐:39μmol/L;血电解质:正常;血脂:基本正常;白带常规:正常;心电图:正常;胸片:未见明显活动性病变。目前诊断“中期妊娠”明确。目前排除引产禁忌，故定于今日下午予利凡诺尔囊内注射引产，有关术中及术后可能出现的情况已向患者及家属说明，其表示理解并签订《引产知情同意书》。 蔡敏丹 2011-04-11 14:01 引产知情同意书 临床诊断: 中期妊娠 拟实行引产方案:利凡诺尔囊内注射引产术 预期目标:终止妊娠。 引产过程中可能出现: 引产失败; 药物副作用; 羊水栓塞; 子宫收缩过强，子宫破裂; 软产道损伤; 产时产后大出血; 胎盘胎膜残留或粘连; 必要时行钳刮术或清宫术; 继发不孕、子宫内膜异位症、月经不调、盆腔炎; 其它: 谈话医师: 蔡敏丹 2011年 4 月 11日 患者已充分了解该引产方法的并发症、可能出现的医疗风险。鉴于当今医学科学发展水平的局限性和患者个体特异性等因素，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，仍由可能出现难以预见和避免的其他情 况。 患者本人及家属意见:。对以上可能发生的意外和并发症已明知 ，如发生上述情况表示理解。 患者本人签名: 代签人签名: 代签人与患者关系: 年 月 日 2011-04-13 08:56 于4月13日凌晨06:00分娩一死胎，胎盘自娩完整，阴道出血约200ml，现产后当天，患者阴道出血不多，色暗红，稍感下腹坠胀， 胃纳夜眠可，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无特殊，腹平软，宫底脐下二指，质硬，今予产后护理常规，予“头孢地尼分散片”口服抗炎，予“戊酸雌二醇片”口服回奶治疗，予“妇炎消胶囊”及“复方益母草合剂”口服促子宫复旧，拟方如下: 当归10g，川芎6g，桃仁10g，红花10g， 益母草15g，山楂15g，甘草3g，炮姜5g， 马齿苋30g，香附10g，失效散10g， 妇安宁洗剂化水外用拟方如下: 苦参15g，黄柏15g，蛇床子15g，贯众10g， 威灵仙10g，白廯皮10g，鹤虱30g，薄荷3g， 冰片3g 继观。 责任人等 责任人等 2011-04-08 12:05:53 妇科入院记录 姓名陆美娟职业待业 性别女工作单位无 年龄38岁住址琴枫苑金菊居12幢208室 婚姻已婚供史者患者本人 出生地江苏省常熟市入院日期2011-04-08 09:07 民族汉族记录日期2011-04-08 09:07 主诉:B超发现“子宫肌瘤”六+年渐增大。 现病史: 月经:月经失调:无? 有 时间:年月日 月经周期:规则 ? 紊乱 月经量:多 中 少 痛经:无 ? 有 程度: 轻 中 重 末次月经:2011年3月30日 前次月经:2011年2月30日 停经/天 阴道流血:无? 有 持续时间月天 量:少 中 多 腹痛:无? 有 与月经关系:无 有 性质:缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度:隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位:下腹部 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无 有 发热:无 有 晕厥:无 有 排尿异常:无 有 排便异常:无 有 下腹部肿块:无 有 ? 发现方式:体检 B超? 自己扪及 发现时间:2005年,月日 增长速度:无 快? 慢 发病以来曾在:本医院就诊 诊断:多发性子宫肌瘤 采取治疗措施:建议手术 效果:无 好转 显著 有关现病史的补充:患者既往每年妇女病普查，2005年3月B超发现有子宫肌瘤，当时直径约3.0cm大小，未予特别处理 ，建议定期随访。2008年12月复查B超示:子宫多发肌瘤，较大者63*66*71mm大小，建议手术。今年3月22日来我院复查B超示:子宫增大，子宫多发肌瘤，建议手术。今患者无腹痛，无阴道流血，决定来院手术，门诊拟“多发子宫肌瘤”收住入院。患者平素月经规则，4/26天，量中，无痛经。末次月经2011-03-30，量同以往，4天净。自发病以来，无明显经量增多经期延长等不适，无继发性痛经，无消瘦乏力和发热，胃纳和夜眠好，大小便如常。 既往史:平时健康状况:良好? 一般 较差 结核病:无? 有 肝炎:无? 有 糖尿病:无 ? 有 高血压病:无? 有 过敏史:无? 有 药物 手术:无 有? 个人史:血吸虫疫水接触史:无 ? 有 吸烟嗜好: 无? 有 饮酒嗜好:无 ? 有 冶游史:无? 有 吸毒史:无? 有 月经史:初潮14岁5/26日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度:轻 中 重 末次月经:2011年3月30日 前次月经:2011年2月30日 白带量:正常 ? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无? 有 婚育史:结婚年龄:22岁 丈夫健康情况:良好 再婚:无 有 妊娠及分娩史:婚后/年未孕 流产后年未孕 足月1次 早产0次 流产2次 现存子1 女0 异常妊娠及分娩史:无? 有 末次妊娠:1998年/月 结局:人工流产 避孕:无 IUD? 避孕药 工具 绝育 家族史: 家族中类似病史，与患者关系: 遗传性疾病史:无? 有 恶性肿瘤病史:无? 有 体 格 检 查 T36.2? P76次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 一般情况:发育 正常 ? 不良 营养 良好? 中等 不良 恶病质 神志 清楚 ? 淡漠 昏迷 面容 正常 ? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及? 肿大 头颈部: 正常? 异常 甲状腺:正常 ? 肿大 胸部: 乳房发育 正常? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率76次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无? 有 呼吸音:清晰? 粗糙 腹部:正常? 膨隆 手术瘢痕 无? 有 压痛 无? 有 反跳痛 无? 有 肌卫 无? 有 移动性浊音 无? 有 肿块: 无 有 ? 下腹部扪及增 大子宫至脐下二指 肝脾 未及 ? 肿大 脊柱四肢无畸形，活动无受限 神经反射生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 正常? 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常 ? 异常 伸展 良好? 差 分泌物 无? 有 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无? 有 宫颈:光滑? 肥大 糜烂 赘生物 无? 有 接触性出血 无? 有 举痛 无? 有 宫体:位 大小 正常 增大? 质地:中等 硬 软 形状 规则 不规则? 活动度 良好? 差 压痛 无 ? 有 骶韧带结节 有 无? 肿块 无? 有 附件:肿块:无? 有 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 妇科B超检查结果:子宫增大118*111*114mm，子宫多发肌瘤，较大者位于宫体部后壁，约94*91*89mm大小。 血常规:暂缺。 初步诊断 医师签名: 入院诊断: 多发性子宫肌瘤 主治医师签名: 蔡敏丹 2011年4月8日 2011-04-08 12:17:33 患者陆美娟，女，38岁，已婚，因“B超发现‘子宫肌瘤’六+年渐增大”于2011-04-08 09:07入院。患者既往每年妇女病普查，2005年3月B超发现有子宫肌瘤，当时直径约3.0cm大小，未予特别处理，建议定期随访。2008年12月复查B超示:子宫多发肌瘤，较大者 63*66*71mm大小，建议手术。今年3月22日来我院复查B超示:子宫增大，子宫多发肌瘤，建议手术。今患者无腹痛，无阴道流血，决定来院手术，门诊拟“多发子宫肌瘤”收住入院。患者平素月经规则，4/26天，量中，无痛经。末次月经2011-03-30，量同以往，4天净。自发病以来，无明显经量增多经期延长等不适，无继发性痛经，无消瘦乏力和发热，胃纳和夜眠好，大小便如常。既往体健，2005年曾在苏州附一院因甲亢行甲状腺部分切除术。查体:T36.2?，P76次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，无举痛，宫体前位，增大如孕四+月，质硬，形状不规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常。辅助检查:B超: 子宫增大118*111*114mm，子宫多发肌瘤，较大者位于宫体部后壁，约94*91*89mm大小。入院诊断:1. 子宫肌瘤。诊断依据:1.因“B超发现‘子宫肌瘤’六+年渐增大”入院;2.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，无举痛，宫体前位，增大如孕四+月，质硬，形状不规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常;3.B超:子宫增大118*111*114mm，子宫多发肌瘤，较大者位于宫体部后壁，约94*91*89mm大小。鉴别诊断:子宫腺肌病:有继发性经期腹痛伴 进行性加剧史，妇检子宫均匀性增大，一般不超过如孕3月大小，B超示子宫腺肌病声像图，明确诊断需经手术及病检。诊疗计划:1.妇科护理常规;2.完善常规检查如血、尿、粪常规、肝肾功能、空腹血糖等;3.排除禁忌症后择日手术。 蔡敏丹 2011-04-09 08:19 今入院第二天，一般情况好，无特殊不适，食纳夜眠可，大小便正常，查体:生命体征平稳，神清，精神可，心肺听诊无特殊，腹平软，肝脾肋下未及，下腹无压痛及反跳痛，今查房后分析:1.因“B超发现‘子宫肌瘤’六+年渐增大”入院;2.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，无举痛，宫体前位，增大如孕四+月，质硬，形状不规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常;3.B超:子宫增大118*111*114mm，子宫多发肌瘤，较大者位于宫体部后壁，约94*91*89mm大小。根据上述，目前诊断:子宫肌瘤。鉴别诊断:子宫腺肌病:有继发性经期腹痛伴进行性加剧史，妇检子宫均匀性增大，一般不超过如孕3月大小，B超示子宫腺肌病声像图，明确诊断需经手术及病检。患者子宫肌瘤直径约9cm，存在手术指征，患者38岁，已婚育，子宫肌瘤呈多发性生长，建议行次全子宫切除术，患者及家属商议后选择行子宫肌瘤剜除术，目前各项检查已完善:血常规:血红蛋白:91g/L、红细胞计数:4.25×10 /L、血小板计数:375×10 /L、白细胞计数:5.8×10 /L、淋巴细胞百分比:42.9%、嗜酸性粒细胞计数:0.05×10 /L、平均红细胞体积:72.7fl、红细胞压积:0.31L/L、平均血红蛋白量:21.4pg、平均血红蛋白浓度:294g/L、红细胞分布宽度:15.9%、血小板分布宽度:11.5fl;尿常规:尿隐血:3+mg/l、镜检红细胞:1+/HP;肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶:6U/L、门冬氨酸氨基转移酶:14U/L、球蛋白:42.6g/L、白球比例:0.87、前白蛋白:148mg/L、肌酐:38μmol/L、载脂蛋白A1:0.98g/L;血电解质正常;血凝分析:纤维蛋白原:6.66g/l、D-二聚体:1.38ug/ml;，余正常;心电图、全胸片均两肺纹理增多增粗;B超:正常;TCT:良性反应性改变。白带常规:白细胞2+。现无明显手术禁忌，故今嘱继予术前准备， 奥硝唑阴塞。 倪海燕 2011-04-10 09:01陈雅琴主任医师查房录 入院第三天，患者无特殊不适，胃纳夜眠可，二便正常。PE:神清，精神可，心肺听诊无特殊，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。辅助检查:高危型人乳头瘤病毒DNA:阴性;今主任医师陈雅琴查房，分析病史如下:1.因“B超发现‘子宫肌瘤’六+年渐增大”入院;2.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，无举痛，宫体前位，增大如孕四+月，质硬，形状不规则，活动度好，无压痛，双侧附件区未及明显异常;3.B超:子宫增大118*111*114mm，子宫多发 肌瘤，较大者位于宫体部后壁，约94*91*89mm大小。故目前诊断“多发性子宫肌瘤”。鉴别诊断:子宫腺肌病:有继发性经期腹痛伴进行性加剧史，妇检子宫均匀性增大，一般不超过如孕3月大小，B超示子宫腺肌病声像图，明确诊断需经手术及病检。患者子宫肌瘤多发，较大者直径约6cm，故手术指征存在。子宫肌瘤手术方式有三种:1.子宫肌瘤剜出术:适合于年轻，有生育要求者，但有复发可能;2.次全子宫切除术:保留宫颈，今后有宫颈病变可能;3.全子宫切除术:切除宫颈，损伤盆底组织，但治疗彻底。该患者38岁，宫颈光，子宫肌瘤多发， 建议行次全子宫切除术，患者及家属经商议后决定行子宫肌瘤剜出术。目前各项检查均完善，排除手术禁忌，于今日下午在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剜出术，有关术中及术后可能出现的情况已向患者及家属说明，其表示理解并签订《手术同意书》，完善术前准备，备血400ml。 倪海燕 2011-04-11 16:31 手术记录 手术日期、时间:2011-04-11 09:05 结束时间:11:50 全程时间:2时 45分 术前诊断:1.多发性子宫肌瘤 2.轻度贫血 术中诊断:1.多发性子宫肌瘤 2.双侧输卵管脓肿 3.盆腔粘连 4.轻度贫血 手术名称:1.子宫肌瘤剜除术 2.次全子宫切除术 3.双侧输卵管切除 术 4.盆腔粘连松解术 手术者: 陈雅琴 助手:蔡敏丹、仲丽平 护士: 李荣荣 麻醉方法:硬膜外+全麻 麻醉医师:石健、陆志芳 手术经过: 体位:平卧位 皮肤消毒:碘伏 切口部位、方向、长度:下腹正中纵切口，长约8.0cm。 引流材料名称:导尿管 数目:一根 放置部位:膀胱 送验标本名称:子宫肌瘤、次全子宫、双侧输卵管 术中用药: / 输血:/ 1.患者在连硬外麻醉下平卧手术台，腹部皮肤常规碘伏消毒铺巾，取脐耻间作正中直切口长约8.0cm，逐层进腹，术者洗手后探查如下:子宫中位，增大如孕4月大 小，形态不规则，子宫前壁见两枚大小分别约5.0cm及3.0cm大小壁间肌瘤，子宫后壁见一枚大小9.0cm大小肌壁间肌瘤，子宫右侧壁见两枚大小分别约2.0cm及3.0cm大小壁间肌瘤，双侧输卵管水肿增粗如腊肠型，伞端完全闭锁，与双侧卵巢粘连包裹成团，与子宫后壁及直肠前壁粘连。 2.方纱推开肠曲，暴露手术野。宫体注垂体后叶素6u。在子宫前壁做一纵切口，长约5.0cm，打开肌瘤包膜，纯性+锐性分离，剥除肌瘤，未穿透宫内膜，以0号可吸收线间断缝合子宫肌层，0号可吸收线间断缝合浆肌层。渗血处予0号可吸收线间断加强缝合子宫浆肌 层。同样处理其他壁间肌瘤。 3.钝锐性分离盆腔粘连，恢复正常解剖结构，右侧输卵管脓肿破裂，流出淡黄色脓性液体，与家属谈话，告知患者家属，患者双侧输卵管积脓，建议双侧输卵管切除术，术后可能出现盆腔积脓，包裹性积液，子宫切口感染，子宫肌瘤复发等情况后仍需手术，故建议行双侧输卵管切除术+次全子宫切除术，补签手术同意书。 4.大血管钳钳夹右侧宫角作牵拉将子宫牵出腹腔，钳切右侧圆韧带，7号丝线缝扎，打开右侧阔韧带前叶，于右侧阔韧带后叶无血管区打洞，钳切右卵巢固有韧带及近宫角输卵管，7号丝线双道缝扎。同法处理对侧组织。 5.剪开两侧阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，钝性分离稍推开膀胱，小纱布一块压迫止血。 6.平宫颈内口水平钳切左侧子宫动静脉，7号丝线双道缝扎。同法处理对侧。 7.用电刀锥切宫颈，切下子宫，宫颈残端常规碘伏、酒精消毒，0-0合成线间断缝合宫颈残端，两侧子宫血管残端用7号线加固缝扎一次。 8.以二把开来分次钳夹左侧输卵管及其系膜，切除之。7号丝线贯穿缝扎止血二道。4号丝线套扎一道。同法处理对侧。 9.检查残端无明显出血，膀胱反折内侧创面无渗血，0-0号合成线连续缝合关闭盆腔腹膜。生理盐水冲洗盆腔，残端予“几丁糖”防粘连。清点器械、纱布无误。逐层关闭腹腔。 10.术中血压脉搏平稳，保留导尿畅，色清，量约800ml，失血约500ml，手术顺利。术后剖视标本见:内膜光滑，爱母环一枚。标本予家属过目后送常规病检 手术者签名: 陈雅琴 2011-04-11 17:17 术 后 记 录 患者陆美娟，38岁，已婚，待业，江苏常熟人， 因“多发性子宫肌瘤”于今日上午在持硬膜外麻醉+全麻下行子宫肌瘤剜除术，术中见:子宫中位，增大如孕4月大小，形态不规则，子宫前壁见两枚大小分别约5.0cm及3.0cm大小壁间肌瘤，子宫后壁见一枚大小9.0cm大小肌壁间肌瘤，子宫右侧壁见两枚大小分别约2.0cm及3.0cm大小壁间肌瘤，双侧输卵管水肿增粗如腊肠型 ，伞端完全闭锁，与双侧卵巢粘连包裹成团，与子宫后壁及直肠前壁粘连。根据探查结果，与家属沟通后次全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。手术经过顺利，出血500ml，保留导尿畅，色清，量约800ml。术后病人安返病房，术后剖视标本:内膜光滑，爱母环一枚。术后诊断:1. 多发性子宫肌瘤 2.双侧输卵管脓肿 3.盆腔粘连 4.轻度贫血。术后处理:予“头孢孟多酯、奥硝唑、氨甲环酸”抗炎补液止血治疗，患者术中出血约500ml，术前查血 Hb91g/L，故术后予输同型少白红细胞悬液300ml纠正贫血，注意观察病情。 陈雅琴 2011-04-12 09:57 副主任医生顾伟群查房录: 患者今术后第一天，肛门无排气，腹部切口稍感疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，进食流质，夜眠可。PE:T:37.6?，P:70次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液，保留导尿畅，尿色清，今副主任医生顾伟群查房后予继前补液抗炎治疗，予“丙胺酰谷氨酰胺针”支持治疗，予补钾2g及嘱患者勤翻身以促进胃肠功能恢复，防止肠粘连，并予腹部伤口换药，继观。 顾伟群/ 蔡敏丹 2011-04-13 09:26 术后第二天，患者今晨进食少量流质，肛门排气已恢复，夜眠可。PE:T37.6?，P88次/分，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干洁，无渗血渗液，保留导尿畅，色清。今查房，改流质为半流质，继予补液抗炎治疗，停保留导尿，停“氨甲环酸”，嘱拔除导尿管后尽早起床自解小便，明日复查血尿常规，并予中药粘连松解汤防粘连拟方如下: 厚朴12g、枳实12g、炒莱菔子12g、木香10g、 乌药10g、青皮10g、当归15g、赤芍15g、 桃仁6g、红花6g、丹皮6g、延胡索6g、 大黄10g、芒硝6g 倪海燕 2011-04-14 09:29陈雅琴主任医师查房录 今术后第三天，患者一般情况可，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，今晨进食半流质无不适，夜眠可。PE:T36.7?，P76次/分，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，切口敷料干，无渗血渗液，病理诊断:子宫多发性平滑肌瘤，宫颈管内膜慢性炎，增殖期宫内膜，输卵管化脓性炎。与临床相符。今陈主任查房，嘱继前补液抗炎治疗，予复查血、尿常规，考虑患者术前轻度贫血予“血宝胶囊”口服纠正贫血，继观 2011-04-12 14:50 妇科入院记录 姓名杨琴职业待业 性别女工作单位无 年龄33岁住址常熟市福山镇邓南村27组 婚姻已婚供史者 患者本人 出生地贵州省入院日期2011-04-12 14:05 民族汉族记录日期2011-04-12 14:50 主诉:停经41天，下腹痛四+小时。 现病史: 月经:月经失调:无? 有 时间:年月 日 月经周期:规则? 紊乱 月经量:多 中 少 痛经:无? 有 程度: 轻 中 重 末次月经:2010年3月2日 前次月经:2010年1月28日 停经天 阴道流血:无? 有 持续时间月天 量:少 中 多 腹痛:无 有? 与月经关系:无 有 性质:缓慢开始? 突然发作 阵发性? 持续性 程度:隐痛 剧痛 胀痛? 肛门坠痛 部位:下腹部? 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无? 有 发热:无? 有 晕厥:无? 有 排尿异常:无 ? 有 排便异常:无? 有 下腹部肿块:无 有? 发现方式:体检 B超? 自己扪及 发现时间: 2011年4月12日 增长速度:无? 快 慢 发病以来曾在:常熟中医院就诊 诊断:异位妊娠 采取治疗措施:收入院 效果:无 好转 显著 有关现病史的补充: 患者平时月经规则，5/30天，量中，无痛经。患者LMP2011-03-02，量如常。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，昨至福山卫生院就诊，查尿妊娠试验阳性。今停经41天，于今日上午10时左右感下腹疼痛，呈阵发性，无阴道出血，无肛门坠胀感，无晕厥。现腹痛稍缓解，来我院就诊，B超示:宫体后方不均质包块，腹、盆腔积液。故拟“宫外孕”收入院。病程中患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，胃纳夜眠可，大小便正常，现腹痛缓解，无阴道出血。 既往史:平时健康状况:良好? 一般 较差 结核病:无? 有 肝炎:无 ? 有 糖尿病:无? 有 高血压病:无? 有 过敏史:无? 有 药物 手术:无 有 ? 个人史:血吸虫疫水接触史:无? 有 吸烟嗜好: 无 ? 有 饮酒嗜好:无? 有 冶游史:无? 有 吸毒史:无? 有 月经史:初潮14岁5/30日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无 ? 有 程度:轻 中 重 末次月经:2011年3月2日 前次月经:2011年1月28日 白带量:正常? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无? 有 婚育史:结婚年龄:22岁 丈夫 健康情况:良好 再婚:无 有 妊娠及分娩史:婚后年未孕 流产后年未孕 足月1次 早产0次 流产2次 现存子1 女0 异常妊娠及分娩史:无 有? “剖宫产”一次，“宫外孕”手术一次 末次妊娠:2008年,月 结局:“宫外孕”手术 避孕:无 IUD 避孕药 ? 工具 绝育 家族史: 家族中类似病史，与患者关系: 遗传性疾病史:无 有 恶性肿瘤病史:无 有 体 格 检 查 T36.0? P84次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 一般情况:发育 正常 ? 不良 营养 良好 ? 中等 不良 恶病质 神志 清楚 ? 淡漠 昏迷 面容 正常? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常 ? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及? 肿大 头颈部: 正常? 异常 甲状腺:正常? 肿大 胸部: 乳房发育 正常 ? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率84次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无 有 呼吸音:清晰? 粗糙 腹部:正常? 膨隆 手术瘢痕 无 有? 压痛 无? 有 反跳痛 无? 有 肌卫 无? 有 移动性浊音 无? 有 肿块: 无? 有 肝脾 未及? 肿大 脊柱四肢 无畸形，活动无受限 神经反射 生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 正常? 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常? 异常 伸展 良好? 差 分泌物 无 ? 有 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无? 有 宫颈:光滑? 肥大 糜烂 赘生物 无? 有 接触性出血 无? 有 举痛 无 有? 宫体:位 大小 正常? 增大 质地:中等? 硬 软 形状 规则? 不规则 活动度 良好? 差 压痛 无 有? 骶韧带结节 有 无? 肿块 无 ? 有 附件:肿块:无? 有。宫体后方触及一包块，直径约5cm大小，触痛明显。 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 妇科B超检查结果:宫体后方不均质包块63*48*45mm，腹、盆腔积液。 血常规:暂缺。 尿妊娠试验:阳性。 初步诊断 医师签名: 入院诊断: 异位妊娠 主治医师签名: 蔡敏丹 2011年4月12日 2011-04-12 15:02 患者杨琴，女，33岁，已婚，常熟人，因“停经41天，下腹痛四+小时”于2011-04-12 14:05入院。患者平时月经规则，5/30天，量中，无痛经。患者LMP2011-03-02，量如常。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，昨至福山卫生院就诊，查尿妊娠试验阳性。今停经41天，于今日上午10时左右感下腹疼痛，呈阵发性，无阴道出血，无肛门坠胀感，无晕厥。现腹痛稍缓解，来我院就诊，B超示:宫体后方不均质包块，腹、盆腔积液。故拟“宫外孕”收入院。病程中患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，胃纳夜眠可，大小便正常，现腹痛缓解，无阴道出血。既往体健，1999年于王市卫生院行子宫下段剖宫产术，2008年于本院因“宫外孕”手术，生育史1-0-2-1。查体: T36.0?，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，下腹压痛、反跳痛，无肌卫。妇检:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，举痛，子宫后位，正常大小，压痛，宫体后方触及一包块，直径约5cm大小，触痛明显。辅检:B超宫体后方不均质包块63*48*45mm，腹、盆腔积液。尿妊娠试验:阳性。入院诊断:异位妊娠。诊断依据:1.因“停经41天，下腹痛四+小时”入院;2.查体:腹平软，肝脾肋下未及，下腹压痛及反跳痛，无肌卫;3.妇检:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，举痛，子宫后位，正常大小，压痛，宫体后方触及一包块，直径约5cm大小，触痛明显;4.B超宫体后方不均质包块63*48*45mm，腹、盆腔积液;5.尿妊娠试验:阳性。鉴别诊断:先兆流产，有停经史，有腹痛及阴道出血，血β-HCG升高，B超示宫内妊娠，据病史及其辅助检查，暂可排除。诊疗计划:1.妇科护理常规;2.完善相关检查如血常规、肝肾功能、血凝分析、血β-HCG等;3.立即行后穹窿穿刺术;4.与患者及家属沟通病情。 蔡敏丹 2011-04-12 15:03 后穹窿穿刺记录:患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规以碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌手术巾，以窥阴器暴露宫颈，再以碘伏消毒宫颈及阴道，以宫颈钳钳夹宫颈后唇以充分暴露阴道后穹窿，再以9号穿刺针穿刺后穹窿，回抽，抽出不凝血约5ml，畅，术毕退针，手术顺利，术中患者无不适，术后安返病房。手术者:蔡敏丹 蔡敏丹 2011-04-12 15:03 副主任医生王春兰查房录: 副主任医生王春兰查看过患者，分析病史如下:1.因“停经41天，下腹痛四+小 时”入院;2.查体:腹平软，肝脾肋下未及，下腹压痛及反跳痛，无肌卫;3.妇检:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，举痛，子宫后位，正常大小，压痛，宫体后方触及一包块，直径约5cm大小，触痛明显;4.B超宫体后方不均质包块63*48*45mm，腹、盆腔积液;5.尿妊娠试验:阳性;6.后穹窿穿刺:阳性。故明确诊断“异位妊娠”明确，明确存在腹腔内出血，手术指征存在，将上述情况已向患者本人及家属交待，其表示理解，同意手术治疗。现常规检查完善，无手术禁忌，故拟即刻在持续外麻醉下行患侧输卵管切除术，如术中发现输卵管妊娠，行患侧输卵管切除术;如为卵巢妊娠，行患侧卵巢部分切除术;如为宫角妊娠，则切除宫角。术后标本送病检，如为恶性，需二次手术。关于手术可能出现的风险已向患者本人及家属交待，其表示理解而签字，详见《手术同意书》，术中备血400ml。 王春兰/ 蔡敏丹 2011-04-12 17:22 手术记录 手术日期、时间:2011-04-12 16:25 结束时间:17:05 全程时间:/时 40分 术前诊断:1.异位妊娠 术中诊断:1.左侧输卵管峡部妊娠2.盆腔粘连 手术名称:1.左侧输卵管切除术 2.腹部陈旧性手术疤痕切除术 3.盆腔粘连松解术 手术者: 王春兰 助手:蔡敏丹 护士: 朱庆芳 麻醉方法:硬膜外 麻醉医师:唐悦 手术经过: 体位:平卧位 皮肤消毒:碘伏 切口部位、方向、长度:下腹正中长约8cm，切除腹部陈旧性手术疤痕 引流材料名称:导尿管 数目:一根 放置部位:膀胱 送验标本名称:左侧输卵管 术中用药:/ 输血:/ 1、患者在全麻下平卧手术台，腹部皮肤常规碘伏消毒铺巾，取脐耻下腹正中长约8cm切除腹壁陈旧性疤痕，逐层进腹，洗手探查:大网膜与腹壁切口处呈片状粘连，腹腔内血液600ml及积血块约60g;子宫后位，正常大小;左侧输卵管峡部膨大约2*2*1cm，见一小破口，表面见绒毛组织，右侧输卵管缺如，双侧卵巢外观正常。 2、分离大网膜及腹壁粘连，断端予四号丝线结扎 3、吸尽腹腔内血液及积血块，提出左侧输卵管，以二把开来分次钳夹输卵管及其系膜，从伞端至宫角处，切除之。7号丝线贯穿缝扎止血二道。4号丝线套扎一道。 4..查残端无出血，生理盐水冲洗腹腔。置“几丁糖”防粘连，清点手术器械及纱布无误，逐层关腹。 4.手术顺利，术中麻醉尚满意，术中出血约极少，尿量约200ml，尿色清。术后病人安返病房，切除物予家属过目后送常规 病检。 手术者签名: 王春兰 2011-04-12 17:31 术 后 记 录 患者杨琴，女，33岁，已婚，贵州人，因“异位妊娠”于今日下午在硬膜外麻醉下行患侧输卵管切除术。术中见:大网膜与腹壁切口处呈片状粘连，腹腔内血液600ml及积血块约60g;子宫后位，正常大小;左侧输卵管峡部膨大约2*2*1cm，见一小破口，表面见绒毛组织，右侧输卵管缺如，双侧卵巢外观正常。行左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。手术顺利，术中麻醉满意，保留导尿畅，色清，尿量约200ml，出血少许。患者安返病房。术后诊断:1.左侧输卵管峡部妊娠2.盆腔粘连。术后处理:持硬膜外麻醉术后护理常规，予“头孢孟多酯、奥硝唑”等抗炎补液治疗，注意病情变化 王春兰 2011-04-13 10:17 患者今术后第一天，一般情况可，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，进食流质，夜眠可，保留导尿畅，色清。PE:T:37.2?，P:78次/分，R:18次/分，BP:110/80mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗 液，今查房后予继前补液抗炎治疗，予“丙胺酰谷氨酰胺针”支持治疗，予“血宝胶囊”补血对症治疗，予补钾2g及嘱患者勤翻身以促进胃肠功能恢复，防止肠粘连，并予腹部伤口换药。 倪海燕 2011-04-14 09:42 术后第二天，患者今晨进食少量流质，肛门排气已恢复，夜眠可。PE:T36.5?，P76次/分，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干洁，无渗血渗液，保留导尿畅，色清。今查房，改流质为半流质，继予补液抗炎治疗，停保留导尿，停“氨甲环酸、丙胺酰谷氨酰胺”对症治疗，嘱拔除导尿管后尽早起床自解小便，明日复查血尿常规，血β-HCG。并予中药十全大补汤补气益血，拟方如下: 炒黄芪15g 炒党参12g 云茯苓12g 肉桂6g 炒当归12g 炒白芍12g 生熟地各12g 川芎10g 炙甘草6g 2011-04-08 12:27:16 妇科入院记录 姓名沈美娟职业待业 性别女工作单位无 年龄45岁住址白茆镇2大队3队 婚姻已婚供史者患者本人 出生地江苏省常熟市入院日期2011-04-08 07:54 民族汉族记录日期2011-04-08 07:54 主诉:全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年。 现病史: 月经:子宫已切除 月经失调:无 有 时间:年月 日 月经周期:规则 紊乱 月经量:多 中 少 痛经:无 有 程度: 轻 中 重 末次月经:年月日 前次月经 年月日 停经天 阴道流血:无? 有 持续时间月天 量:少 中 多 腹痛:无 有 与月经关系:无 有 性质:缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度:隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位:下腹部 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无 有 发热:无 有 晕厥:无 有 排尿异常:无 有 排便异常:无 有 下腹部肿块:无? 有 发现方式:体检 B超? 自己扪及 发现时间: 2011年3月25日 增长速度:无? 快 慢 发病以来曾在:本医院就诊 诊断:盆腔包块性质待查:包裹性积液 采取治疗措施: 效果:无 好转 显著 有关现病史的补充:患者于2009年10月因“子宫肌瘤”于常熟支塘卫生院行全子宫切除术，术后恢复好，无阴道出血等不适。去年10月份体检发现盆腔积液，予补液抗炎治疗一周后复查B超正常。于去年年底起感下腹酸胀，腹围较前增大，今年3月25日至白峁卫生院就诊，B超示:盆腔巨大包块，予“头孢类、奥硝唑”静滴抗炎治疗一周后复查B超未见明显好转。昨至我院复查B超示:盆腔内液性包块115*87*68mm，建议手术治疗，故收入院。自起病起患者无进行性消瘦，无乏力，无不规则阴道出血，胃纳夜眠可，二便正常。 既往史:平时健康状况:良好? 一般 较差 结核病:无 ? 有 肝炎:无 ? 有 糖尿病:无? 有 高血压病:无? 有 过敏史:无? 有 药物 手术:无 有? 个人史:血吸虫疫水接触史:无? 有 吸烟嗜好: 无? 有 饮酒嗜好:无? 有 冶游史:无 ? 有 吸毒史:无? 有 月经史:初潮14岁5/30日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度:轻 中 重 末次月经:/年月日 前次月经:/年月日 白带量:正常? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无 有 婚育史:结婚年龄:22岁 丈夫健康情况:良好 再婚:无 有 妊娠及分娩史:婚后/年未孕 流产后年未孕 足月1次 早产0次 流产1次 现存子0 女1 异常妊娠及分娩史:无? 有 末次妊娠:1988年6月 结局:足月顺娩 避孕:无 IUD 避孕药 工具 绝育? 家族史: 家族中类似病史，与患者关系: 遗传性疾病史:无? 有 恶性肿瘤病史:无? 有 体 格 检 查 T36.5 ? P 78次/分 R 18 次/分 BP120/80mmHg 一般情况:发育 正常 ? 不良 营养 良好? 中等 不良 恶病质 神志 清楚? 淡漠 昏迷 面容 正常? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及? 肿大 头颈部: 正常? 异常 甲状腺:正常? 肿大 胸部: 乳房发育 正常 ? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率78次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无? 有 呼吸音:清晰 ?粗糙 腹部:正常? 膨隆 手术瘢痕 无 有? 压痛 无? 有 反跳痛 无? 有 肌卫 无? 有 移动性浊音 无? 有 肿块: 无 有 ? 肝脾 未及? 肿大 脊柱四肢 无畸形，活动无受限 神经反射 生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 ?正常 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常 ?异常 伸展 良好 ? 差 分泌物 无 有? 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无 ? 有 阴道残端愈合佳,未见赘生物。 宫颈: 宫体:缺如。 附件:肿块:无? 有 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清。 妇科B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。 血常规:暂缺。 初步诊断 医师签名: 入院诊断 盆腔包块性质待查:包裹性积液 主治医师签名: 蔡敏丹 2011年4月8日 2011-04-08 13:05:35 患者沈美娟，女，45岁，已婚，江苏常熟人，入住1260床，因“全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年”入院，患者于2009年10月因“子宫肌瘤”于常熟支塘卫生院行全子宫切除术，术后恢复好，无阴道出血等不适。去年10月份体检发现盆腔积液，予补液抗炎治疗一周后复查B超正常。于去年年底起感下腹酸胀，腹围较前增大，今年3月25日至白峁卫生院就诊，B超示:盆腔巨大包块，予“头孢类、奥 硝唑”静滴抗炎治疗一周后复查B超未见明显好转。昨至我院复查B超示:盆腔内液性包块115*87*68mm，建议手术治疗，故收入院。自起病起患者无进行性消瘦，无乏力，无不规则阴道出血，胃纳夜眠可，二便正 常。既往体健，1999年于支塘卫生院行腹腔镜下胆囊切除术，2009年10月于支塘卫生院行全子宫切除术。入院查:T36.5? P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部轻压痛，伴反跳痛，无肌卫。妇检:外阴已婚式，阴道畅，阴道残端愈合佳，未见赘生物，宫颈及宫体缺如，盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清。辅检:B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。入院诊断:1.盆腔包块性质待查:包裹性积液。诊断依据:1.因“全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年”入院;2.妇检:外阴已婚式，阴道畅，阴道残端愈合佳，未见赘生物，宫颈及宫体缺如，盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清;3.B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。鉴别诊断:1.卵巢肿块:包括非赘生性卵巢囊肿和赘生性卵巢囊肿。前者多为单侧，可活动，直径一般不超过5cm，有黄体囊肿、黄素囊肿及子宫内膜异位囊肿等。后者包括良性、交界性及恶性。若表面光滑，囊性且可活动者多为良性，常见的有畸胎瘤，卵巢囊腺瘤;若肿块为实性，表面不规则，活动受限，尤其是伴有腹水或盆腔内扪及其他结节或伴有胃肠道转移症状者多为卵巢恶性肿瘤。 2.输卵管肿块:常见的有输卵管妊娠、输卵管积水。输卵管妊娠一般有典型症状及体征;输卵管积水若为急性者，可有腹膜炎征象，若为慢性者，症状可不明显，或仅有下腹、腰骶疼痛。诊疗计划:妇科护理常规，完善常规检查，择日手术。 蔡敏丹 2011-04-09 15:54 入院第二天，患者仍感下腹酸胀，无恶心、呕吐等不适，胃纳夜眠可，二便正常。PE:T 36.5?，P70次/分，神清，精神可，心肺听诊无特殊，腹平软，下腹轻压痛，无反跳痛。今查房，分析病史如下:1.因“全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年”入院;2.妇检:外阴已婚式，阴道畅，阴道残端愈合佳，未见赘生物，宫颈及宫体缺如，盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清;3.B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。白带常规:上皮细胞:1+、霉菌:+;故目前诊断“1.盆腔包块性质待查:包裹性积液。霉菌性阴道炎” 鉴别诊断:1.异位妊娠:有停经后阴道流血或腹痛史，有时停经不明显，仅表现为不规则阴道流血，腹痛突发，撕裂样，伴肛门坠胀，尿妊娠试验阳性，子宫小于停经月份，附件区扪及包块，B超可见宫内无妊娠囊，宫外有包块，该患者已行全子宫切除术 ，故可排除;2.急性阑尾炎:转移性右下腹痛，伴恶心呕吐，麦氏点压痛反跳痛，血象白细胞和中性粒细胞比值升高。与本征不符故可排除。今予抗炎补液治疗，并予“克霉唑阴道片”阴塞对症治疗。 倪海燕 2011-04-10 15:27 顾伟群副主任医师查房录 患者入院第三天，患者仍感下腹酸胀，无恶心、呕吐等不适，胃纳夜眠可，二便正常，查体:T36.9?，P77次/分，BP110/80mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，无腹痛及反跳痛，无肌卫。入院后完善相关检查:血常规:红细胞计数:4.22×10 /L、血红蛋白:132g/l、白细胞计数:5.3×10 /L、血小板计数:198×10 /L、嗜酸性粒细胞比值:0.4%、嗜酸性粒细胞计数:0.0×10 /L、红细胞压积:0.38L/L;尿常规:正常。白带常规:上皮细胞:1+、霉菌:+;肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶:16U/L、门冬氨酸氨基转移酶:21U/L、直接胆红素:5.3μmol/L、尿素:3.8mmol/L、肌酐:49μmol/L、甘油三脂:0.78mmol/L、载脂蛋白A1:1.61g/L;空腹血糖:5.87mmol/L;血凝分析:D-二聚体:0.59ug/ml;余正常;全胸片:两肺未见明显异常;心电图:1.窦性心率2.T波改变;上腹部B超:右肾小囊肿。今顾伟群副主任医师查房后分析病史:1.因“全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年”入院;2.妇检:外阴已婚式，阴道畅，阴道残端愈合佳，未见赘生物，宫颈及宫体缺如，盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清;3.B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。白带常规:上皮细胞:1+、霉菌:+;故同意目前诊断“1.盆腔包块性质待查:包裹性积液。霉菌性阴道炎”鉴别诊断:卵巢良恶性肿瘤的鉴别:1.卵巢良性肿瘤:早期肿瘤较小，多无症状，肿瘤增长缓慢，病程长。肿瘤增至中等大时，感腹胀。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑、活动，与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状。2.卵巢恶性肿瘤:早期常无症状，可在妇科检查发现。主要症状为腹胀、腹部肿块及腹水，可有消瘦、恶液质。病程短，肿瘤迅速增大。三合诊检查在阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴腹水，可能查到恶性细胞。有时在腹股沟、腋下或锁骨 上可触及肿大淋巴结。B超液性暗区内有杂乱光团、光点，界限不清。肿瘤标志物高于正常值。本例患者既往有全子宫切除史，盆腔包裹性积液不能排除。术后病理可明确诊断。盆腔内液性包块115*87*68mm已抗炎治疗一周包块无明显缩小，手术指征明确，目前各项检查已完善，无明显手 术禁忌，顾主任嘱拟定于明日上午在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，有关麻醉及手术意外告知患者及家属，表示理解并签字，详见《手术同意书》。 倪海燕 2011-04-10 15:59术前讨论 讨论时间 :2011-04-10 16:00 讨论地点:十二病区医生办公室 主持人:陈雅琴主任医师 参加人员:顾伟群、倪海燕副主任医师、蔡敏丹主治医师 讨论内容: 主治医师蔡敏丹病史:患者沈美娟，女，45岁，已婚，江苏常熟人，入住1260床，因“全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年”入院，患者于2009年10月因“子宫肌瘤”于常熟支塘卫生院行全子宫切除术，术后恢复好，无阴道出血等不适。去年10月份体检发现盆腔积液，予补液抗炎治疗一周后复查B超正常。于去年年底起感下腹酸胀，腹围较前增大，今年3月25日至白峁卫生院就诊，B超示:盆 腔巨大包块，予“头孢类、奥硝唑”静滴抗炎治疗一周后复查B超未见明显好转。昨至我院复查B超示:盆腔内液性包块115*87*68mm，建议手术治疗，故收入院。自起病起患者无进行性消瘦，无乏力，无不规则阴道出血，胃纳夜眠可，二便正常。既往体健，1999年于支塘卫生院行腹腔镜下胆囊切除术，2009年10月于支塘卫生院行全子宫切除术。入院查:T36.5? P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部轻压痛，伴反跳痛，无肌卫。妇检:外阴已婚式，阴道畅，阴道残端愈合佳，未见赘生物，宫颈及宫体缺如，盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清。辅检:B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。入院诊断:1.盆腔包块性质待查:包裹性积液。 顾伟群主治医师分析病情:患者，女，45岁，已婚，因“全子宫切除术后二-年，下腹酸胀半年。”入院。妇检:外阴已婚式，阴道畅，阴道残端愈合佳，未见赘生物，宫颈及宫体缺如，盆腔内扪及一包块，大小约10*8cm大小，轻压痛，边界欠清。辅检:B超检查结果:盆腔内液性包块115*87*68mm。根据病史、体征、辅助检查，考虑“盆腔包块待查:包裹性积液,霉菌性阴道炎”诊断成立，目前肿块约115*87*68mm大小，存在手术探查指征。患者肿块为单侧，囊性，，B超提示包裹性积液可能大，且患者无明显消瘦乏力，故考虑炎性包块可能大，良性肿瘤不能排除。明确诊断，需经手术及术中、术后病检。 陈雅琴主任医师分析病情:患者因“全子宫切除术后二-年，下腹酸 胀半年。”入院，门诊经抗炎治疗一周，目前 肿块约115*87*68mm大小，存在手术指征，可行剖腹探查术明确肿块性质;患者入院后给予抗炎治疗肿块，亦可继续观察，择日复查，若肿块缩小，可行保守治疗，若肿块未缩小或增大，再行手术治疗。患者与家属商议后要求手术治疗。目前肿块为单侧，囊性，B超提示包裹性积液可能大，且患者无明显消瘦乏力，故考虑炎性包块可能大，良性肿瘤不能排除。手术后标本送病检，如术中证实为盆腔脓肿，行脓肿切开引流，切除患侧附件;如为恶性卵巢肿瘤，则行双附件+大网膜+阑尾切除术，术后予放疗及化疗，术后预后差。如为附件良性肿瘤，则行患侧附件切除;如为巧克力囊肿或子宫内膜异位症，加行病灶切除术，术后需用药治疗，今后有复发可能，根据术中情况，再决定手术方案。情况已向患者本人及家属交待，其表示理解。现常规检查已完善，术前准备完善。主要注意术中术后可能发生的情况及相关处理:1.出血:多为钳夹或结扎血管不牢所致，遇此情况应仔细找出血管将其结扎，不要盲目钳夹，以免损伤其他组织;2.腹腔脏器损伤:多为解剖关系不清所致，常见损伤膀胱、直肠、输尿管、尿道等，尤其是输尿管，在结扎子宫动脉时应注意避免损伤，一旦发生损伤应立即修补;3.术后抗生素应用预防感染;4.视术中情况一并清除内异症病灶，术后可用药治疗。目前各项检查已完善，无手术禁忌症，故拟明日上午在持硬外麻醉下行剖腹探查术，有关术中术后可能发生情况已向患者及家属说明，其表示理解并签字，详见《手术同意书》。 倪海燕 2011-04-11 17:16 手术记录 手术日期:2011-04-11 开始时间:15:15 结束时间:16:00 全程时间:/时 45分 术前诊断:1.盆腔包块性质待查:包裹性积液 2.霉菌性阴道炎 术中诊断:1.盆腔包裹性积液 2.盆腔粘连 3.霉菌性阴道炎 手术名称:盆腔粘连分解术+ 陈旧性疤痕切除术 手术者: 顾伟群 助手:蔡敏丹 护士:李荣荣 麻醉方法:硬膜外 麻醉医师:陈永球 手术经过: 体位:平卧位 皮肤消毒:碘伏 切口部位、方向、长度:下腹部陈旧性疤痕处切口约8.0cm 引流材料名称:导尿管 数目:1根 放置部位:膀胱 送验标本名称:/ 术中用药:/ 输血:未输 1.患者在连硬外麻醉完善下平卧手术台，腹部皮肤常规碘伏消毒，置消毒巾，切除下腹部陈旧性疤痕长约8.0cm，逐层进腹，术者洗手后探查如下:大网膜与腹壁切口处呈片状粘连，左侧盆腔包裹性积液约10*9.0*8.0cm横卧于后穹窿，与直肠陷凹、左 侧盆壁粘连，内见淡黄色透明液体，子宫及左侧附件缺如，右 侧附件粘连于右侧盆壁与直肠壁间，粘连致密。盆腹腔无积液。 2.分离大网膜及腹壁粘连，断端予四号丝线结扎。 3.纱布垫一块推开肠曲，暴露手术野，钝性分离粘连，包裹性积液破裂，见淡黄色透明液体流出，吸净液体后，大血管钳钳夹包裹性积液之囊壁，切断之，断端予七号丝线缝扎双道，因右侧附件与右侧盆壁及直肠壁间粘连致密，故未行分离。 4.检查残端无明显出血，取出纱布垫一块。生理盐水冲洗盆腔，仔细检查盆腔无出血，几丁糖防粘连，清点器械、敷料无误。逐层关闭腹腔。 5.手术顺利，麻醉满意，术中出血约50ml，保留导尿畅，尿量约100ml，尿色清。 手术者签名: 顾伟群 2011-04-11 17:34 术后记录 患者沈美娟，女，45岁，已婚，江苏常熟人，因“1.盆腔包块性质待查:包裹性积液 2.霉菌性阴道炎”于今日下午在硬膜外麻醉下行盆腔粘连分解术+ 陈旧性疤痕切除术。术中见:大网膜与腹壁切口处呈片状粘连，左侧盆腔包裹性积液约10*9.0*8.0cm横卧于后穹窿，与直肠陷凹、左侧盆壁粘连，内见淡黄色透明液体，子宫及左侧附件缺如，右侧附件粘连于右侧盆壁与直肠壁间，粘连致密。盆腹腔无积液。手术顺利，术中麻醉满意，保留导尿畅，色清，尿量约100ml，出血约50ml。患者安返病房。术后诊断:1.盆腔包裹性积液 2.盆腔粘连 3.霉菌性阴道炎。术后处理:持硬膜外麻醉术后护理常规，予“头孢孟 多酯、奥硝唑”等抗炎补液治疗，注意病情变化。 顾伟群 2011-04-12 09:18 副主任医生顾伟群查房录: 患者今术后第一天，一般情况可，肛门排气未恢复，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，进食流质，夜眠可，保留导尿畅，色清。PE:T:36.8?，P:76次/分，R:18次/分，BP:90/60mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液，今副主任医生顾伟群查房后予继前补液抗炎治疗，予“丙胺酰谷氨酰胺针”支持治疗，予补钾2.7g及嘱患者勤翻身以促进胃肠功能恢复，防止肠粘连，并予腹部伤口换药。 顾伟群/ 蔡敏丹 2011-04-13 09:43 术后第二天，患者今晨进食少量流质，肛门排气已恢复，夜眠可。PE:T37.2?，P88次/分，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干洁，无渗血渗液，保留导尿畅，色清。今查房，改流质为半流质，继予补液抗炎治疗，予补钾2.0g，停保留导尿，停“氨甲环酸”，嘱拔除导尿管后尽早起床自解小便，明日复查血尿 常规，并予中药粘连松解汤防粘连对症治疗，拟方如下: 厚朴12g、枳实12g、炒莱菔子12g、木香10g、 乌药10g、青皮10g、当归15g、赤芍15g、 桃仁6g、红花6g、丹皮6g、延胡索6g、 大黄10g、芒硝6g 2011-04-10 12:49 妇科入院记录 姓名张菊职业工人 性别女工作单位常熟市健健印花厂 年龄24岁住址安徽省宿州市灵壁县尤集镇林扜村四组 婚姻已婚供史者患者本人 出生地安徽省宿州市入院日期2011-04-10 09:34 民族汉族记录日期2011-04-10 12:49 主诉:停经三-月，发现胚胎停止发育四天。 现病史: 月经:月经失调:无? 有 时间:年月日 月经周期:规则? 紊乱 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度: 轻 中 重 末次月经:2011年1月13日 前次月经2010年10月,日 停经三-月 阴道流血:无? 有 持续时间月/天 量:少 中 多 腹痛:无? 有 与月经关系:无 有 性质:缓慢开始 突然发作 阵发性 持续性 程度:隐痛 剧痛 胀痛 肛门坠痛 部位:下腹部 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无 有 发热:无 有 晕厥:无 有 排尿异常:无 有 排便异常:无 有 下腹部肿块:无? 有 发现方式:体检 B超 自己扪及 发现时间:年月日 增长速度:无 快 慢 发病以来曾在:/医院就诊 诊断: 采取治疗措施: 效果:无 好转 显著 有关现病史的补充:患者平常月经规则，5-7/30天，量中，无痛经。PMP:2010-10-,，于2010年11月在仁和医院行人流术，术后于2011年1月13日转经。LMP:2011-01-13，量如常，5天净。停经二月左 右自测尿TT，停经后有早孕反应，无感冒发热等。患者4月5日感小腹隐痛，阴道少许出血，无恶心呕吐，次日至我院就诊，查B超提示早孕约8.5-9.0周，胎血管搏动未见，妇科检查示外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫体前位，增大如孕80天大小，轻压痛，两侧附件未及明显异常，给予“头孢克肟、奥硝唑、妇科千金片”口服抗炎治疗，今日患者复查妇科检查宫体无压痛，白带常规提示脓细胞少许，为求进一步治疗，由门诊拟“稽留流产”收入院。入院时患者无腹痛，无阴道出血，无恶心呕吐，胃纳夜眠可，大小便正常。 既往史:平时健康状况:良好? 一般 较差 结核病:无? 有 肝炎:无? 有 糖尿病:无? 有 高血压病:无? 有 过敏史 :无? 有 药物 手术:无? 有 个人史:血吸虫疫水接触史:无? 有 吸烟嗜好: 无? 有 饮酒嗜好:无? 有 冶游史:无? 有 吸毒史:无? 有 月经史:初潮12岁5-7/30日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度:轻 中 重 末次月经:2011年1月13日 前次月经:2010年10月,日 白带量:正常? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无? 有 婚育史:结婚年龄:22岁 丈夫健康情况:良好 再婚:无? 有 妊娠及分娩史:婚后/年未孕 流产后/年未孕 足月1次 早产0次 流产3次 现存子1 女0 异常妊娠及分娩史:无? 有 末次妊娠:2010年11月 结局:人流术 避孕:无? IUD 避孕药 工具 绝育 家族史: 家族中类似疾病史，与患者关系 遗传性疾病史:无? 有 恶性肿瘤病史:无? 有 体 格 检 查 T37.0? P74次/分 R18次/分 BP100/60mmHg 一般情况:发育 正常? 不良 营养 良好? 中等 不良 恶病质 神志 清楚? 淡漠 昏迷 面容 正常? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及? 肿大 头颈部: 正常? 异常 甲状腺:正常? 肿大 胸部: 乳房发育 正常? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无? 有 呼吸音:清晰? 粗糙 腹部:正常? 膨隆 手术瘢痕 无? 有 压痛 无? 有 反跳痛 无? 有 肌卫 无? 有 移动性浊音 无? 有 肿块: 无? 有 肝脾 未及? 肿大 脊柱四肢无畸形，活动无受限 神经反射生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 正常? 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常? 异常 伸展 良好? 差 分泌物 无? 有 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无? 有 宫颈:光滑? 肥大 糜烂 赘生物 无? 有 接触性出血 无? 有 举痛 无? 有 宫体:位 大小 正常 增大 质地:中等? 硬 软 形状 规则? 不规则 活动度 良好? 差 压痛 无? 有 骶韧带结节 有 无? 肿块 无? 有 附件:肿块:无? 有两侧附件区未及明显异常。 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 完全粘连 妇科B超:早孕约8.5-9.0周，胎血管搏动未见。 血常规:暂缺。 白带常规:脓细胞少许。 初步诊断 稽留流产 医师签名: 仲丽平 入院诊断 主治医师签名: 2011年4月10日 2011-04-10 13:20 患者张菊，女，24岁，已婚，安徽省宿州市人，因“停经三-月，发现胚胎停止发育四天”于2011年4月10日入院。患者平常月经规则，5-7/30天，量中，无痛经。PMP:2010-10，于2010年11月在仁和医院行人流术，术后于2011年1月13日转经。LMP:2011-01-13，量如常，5天净。停经二月左右自测尿TT，停经后有早孕反应，无感冒发热等。患者4月5日感小腹隐痛，阴道少许出血，无恶心呕吐，次日至我院就诊，查B超提示早孕约8.5-9.0周，胎血管搏动未见，妇科检查示外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫体前位，增大如孕80天大小，轻压痛，两侧附件未及明显异常，给予“头孢克肟、奥硝唑、 妇科千金片”口服抗炎治疗，今日患者复查妇科检查宫体无压痛，白带常规提示脓细胞少许，为求进一步治疗，由门诊拟“稽留流产”收入院。入院时患者无腹痛，无阴道出血，无恶心呕吐，胃纳夜眠可，大小便正常。既往体健。生育史:1-0-3-1，末次妊娠:2010年11月。查体:T37.0? ，P74次/分，R18次/分， BP100/60mmHg ，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率74-次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫。妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫体前位，增大如孕80+天大小，质中，无压痛，双侧附件区未见明显异常。辅助检查:妇科B超:早孕约8.5-9.0周，胎血管搏动未见;白带常规:脓细胞少许。入院诊断:稽留流产。诊断依据:1.因”停经三-月，发现胚胎停止发育四天”入院，末次妊娠:2010年11月;2.查体:T37.0?，P74次/分，R18次/分，BP100/60mmHg ，神志清，精神可，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫;3.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫体前位，增大如孕80+天大小，质中，无压痛，双侧附件区未见明显异常。4.辅助检查:妇科B超: 早孕约8.5-9.0周，胎血管搏动未见。白带常规:脓细胞少许。鉴别诊断:先兆流产:停经后少许阴道流血，有早孕反应，尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠存活，根据病史，本例不符。诊疗计划: 1.妇科护理常规，2.完善相关检查，如血尿常规、肝肾功能、血凝分析、心电图等，3.排除禁忌症后予药流术。 仲丽平 2011-04-11 10:57浦雯绮副主任医师查房录 患者无腹痛，无阴道流血，胃纳夜眠可，大小便正常。查:神清，精神可，心肺正常，腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。辅检:血常规、肝肾功能未见明显异常，乙肝两对半提示乙肝表面抗体:10.64mIU/ml，余阴性;血凝分析提示:D-二聚体:0.80ug/ml;心电图正常;胸片提示胸部未见明显活动性病变。今浦主任查房，患者因“停经三-月，发现胚胎停止发育四天”入院，查体:T37.0?，P74次/分，R18次/分，BP100/60mmHg ，神志清，精神可，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫;妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫体前位，增大如孕80+天大小，质中，无压痛，双侧附件区未见明显异常;辅助检查:妇科B超:早孕约8.5-9.0周，胎血管搏动未见。白带常规:脓细胞少许。故目前诊断:稽留流产。鉴别诊断:先兆流产:停经后少许阴道流血，有早孕反应，尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠存活，根据病史，本例不符。现患者相关检查完善，无明显异常，无药流禁忌，故准备于今日下午行“复方米非司酮+米索前列醇片”药物流产术，有关药流可能发生情况，已告知患者及其家属，表示理解并签字，详见《引产知情同意》。 浦雯绮/ 计文霞 2011-04-12 10:47 计文霞主治医师查房录 患者昨日服“复发米非司酮”后稍感下腹痛，少量阴道流血，色暗红，胃纳夜眠可，二便正常。PE:生命体征平稳，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。今查房，目前“稽留流产”药物流产中，嘱继前口服“复方米非司酮”，注意腹痛及阴道流血。 计文霞/ 仲丽平 2011-04-13 03:19 患者于02:05自娩一胚胎组织，即刻阴道出血多，故拟行清宫术，清宫可能出现情况有:出血，感染，子宫穿孔，清宫不全需二次清宫等，以上向患者及家属讲明，表示理解同意并签字: 计文霞 2011-04-13 03:47 清宫记录 第一次清宫? 诊刮记录第二次清宫 诊刮记录 子宫位置 前 中 后?子宫位置 前 中 后 术前子宫深度 11cm术前子宫深度 cm 术后子宫深度 10.0cm术后子宫深度 cm 宫口情况 开? 闭宫口情况 开 闭 刮出物 量 30 g刮出物 量 g 术中出血量 20 ml术中出血量 ml 术中用药:缩宫素针10u宫颈注射术中用药 刮出物送病检 是 否?刮出物送病检 是 否 术后用药:“头孢孟多、奥硝唑”抗炎补液术后用药 静脉麻醉 是 否?静脉麻醉 是 否 手术者 计文霞手术者 2011-04-13 03:48 清宫术记录:患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规以碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌手术巾，查子宫后位，压痛，以窥阴器暴露宫颈，见组织物嵌顿，以碘伏消毒宫颈及阴道，以宫颈钳钳夹宫颈前唇，术前探查宫腔深约11cm，术中刮出组织约30g，出血约20ml，术后宫腔深约10cm，手术顺利，术中患者无不适，术后安返病房，予“头孢孟多、奥硝唑”抗炎补液治疗。手术者:计文霞 计文霞 2011-04-13 12:51 浦雯绮副主任医师查房录 患者今晨行清宫术，现无特殊不适主诉，阴道流血量少，色暗，无腹痛，食纳睡眠好，二便无异常。查体:体温正常，神志清，精神好，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。今日浦主任查房，予“头孢孟多、奥硝唑”抗炎补液治疗，“吉祥安坤丸”及“益母草合剂”口服促进子宫复旧，拟方如下: 当归10g 川芎6 桃仁10g 红花10g， 益母草15g 山楂15g 甘草3g 炮姜5g 马齿苋30g 香附10g 失效散10g*7帖 妇安宁洗剂外洗，清洁外阴，拟方如下: 苦参15g 黄柏15g 蛇床子15g 贯众10g 威灵仙10g 白廯皮10g 鹤虱30g 薄荷3g 冰片3g *7帖 2011-04-10 10:35 妇科入院记录 姓名王晴晴职业工人 性别女工作单位福山苹果王服装厂 年龄21岁住址安徽灵璧县夏楼镇岗孜五家王庄24号 婚姻未婚供史者患者本人 出生地安徽省宿州市入院日期2011-04-10 10:21 民族汉族记录日期2011-04-10 10:35 主诉:停经37天，下腹痛伴少量阴道出血1天。 现病史: 月经:月经失调:无 ? 有 时间:年月 日 月经周期:规则 ? 紊乱 月经量:多 中? 少 痛经:无? 有 程度: 轻 中 重 末次月经:2011年3月4日 前次月经2011年2月4日 停经37天 阴道流血:无 有? 持续时间月1天 量:少? 中 多 腹痛:无 有 ? 与月经关系:无 有 性质:缓慢开始 突然发作? 阵发性 持续性 程度:隐痛 剧痛? 胀痛 肛门坠痛? 部位 :下腹部? 左下腹 右下腹 伴随症状:呕吐:无 ? 有 发热:无 ? 有 晕厥:无 ? 有 排尿异常:无 ? 有 排便异常:无? 有 下腹部肿块:无 有? 发现方式:体检 B超 ? 自己扪及 发现时间: 2011年4月10日 增长速度:无? 快 慢 发病以来曾在:本院就诊 诊断:异位妊娠 采取治疗措施:入院 效果:无? 好转 显著 有关现病史的补充:患者平时月经规则，5/28天，量中，无痛经。患者LMP2011-03-04，量如常。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，于昨下午五点无明显诱因下突感下腹胀痛，并伴有少量阴道出血，色暗红，无腹痛，今感腹痛加剧伴肛门坠胀感至福山卫生院就诊，查尿妊娠试验阳性。B超示:盆腔积液，考虑“异位妊娠”故转入我院就诊B超提示:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。故拟“宫外孕”收入院。病程中患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无昏厥史，胃纳夜眠可，大小便正常。 既往史:平时健康状况:良好 ? 一般 较差 结核病:无? 有 肝炎:无 ? 有 糖尿病:无? 有 高血压病:无 有 过敏史:无 ? 有 药物 手术:无 有? 个人史:血吸虫疫水接触史:无 ? 有 吸烟嗜好: 无 ? 有 饮酒嗜好:无 ? 有 冶游史:无 ? 有 吸毒史:无 ? 有 月经史:初潮13岁5/28日; 绝经/岁 月经量:多 中? 少 痛经:无 有 程度:轻 中 重 末次月经:2011年3月4日 前次月经:2011年2月4日 白带量:正常? 增多 性状:血性 脓性 豆渣状 异味:无? 有 婚育史:结婚年龄:/岁 丈夫健康情况:良好 再婚:无 有 妊娠及分娩史:未婚同居后5年未孕 流产后/年未孕 足月0次 早产0次 流产0次 现存子 0女 0 异常妊娠及分娩史:无 ?有 末次妊娠:/年月 结局: 避孕:无 ? IUD 避孕药 工具 绝育 家族史: 家族中类似病史，与患者关系: 遗传性疾病史:无 ? 有 恶性肿瘤病史:无? 有 体 格 检 查 T36? P78次/分 R18次/分 BP100/70mmHg 一般情况:发育 正常? 不良 营养 良好? 中等 不良 恶病质 神志 清楚? 淡漠 昏迷 面容 正常? 痛苦 慢性病容 检查 合作? 不合作 皮肤色泽 正常 ? 苍白 潮红 浅表淋巴结 未及 ? 肿大 头颈部: 正常 ? 异常 甲状腺:正常 ? 肿大 胸部: 乳房发育 正常? 未发育 乳房肿块:无? 有 心率78次/分 心律:齐? 不齐 杂音:无 ? 有 呼吸音:清晰 ?粗糙 腹部:正常 ? 膨隆 手术瘢痕 无 ? 有 压痛 无 有? 反跳痛 无 有? 肌卫 无 有 ? 移动性浊音 无 ? 有 肿块: 无 ? 有 肝脾 未及 ? 肿大 脊柱四肢 无畸形，活动无受限。 神经反射 生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况:外阴:发育 正常? 未发育 皮肤黏膜色泽 正常? 潮红 皮疹 阴道:黏膜:正常? 异常 伸展 良好? 差 分泌物 无 有?少量暗红色血液 前壁膨出 无? 有 后壁膨出 无? 有 宫颈:光滑? 肥大 糜烂 赘生物 无? 有 接触性出血 无? 有 举痛 无 有? 宫体:位 大小 正常? 增大 质地:中等? 硬 软 形状 规则? 不规则 活动度 良好? 差 压痛 无 ? 有 骶韧带结节 有 无? 肿块 无 ? 有 附件:肿块:无 有?右侧附件增厚感。 活动度: 好 中 差 质地 囊性 半实性 实质性 压痛:无 有? 光滑: 是 否 与子宫界限 清晰 不清 ? 完全粘连 妇科B超检查结果:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。 血常规:暂缺。 初步诊断 医师签名: 入院诊断 1.异位妊娠 主治医师签名: 倪海燕 2011年4月10日 2011-04-10 10:37 医患谈话记录 姓名:王晴晴，性别:女，年龄:21岁，入院日期:2011-04-1010:21。 初步诊断:1.异位妊娠 目前病情:患者因“停经37天，下腹痛伴少量阴道出血1天。”入院，入院查:T36?，P78次/分，R18次/分， BP100/70mmHg，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平，腹软，肝脾肋下未及，腹部有压痛反跳痛。妇检:外阴已婚式，阴道畅，见少量暗红色血性分泌物，宫颈光，举痛明显，子宫中位，正常大小，压痛+，右附件增厚，压 痛明显，左附件未及异常。辅检:B超检查结果:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。 诊疗措施:1.妇科护理常规，2.完善相关检查，如血尿常规、肝肾功能、血凝分析、血β-HCG 、心电图等，3.嘱患者尽量卧床休息，注意腹痛及阴道流血情况，4.待完善检查后进一步明确诊断并确定治疗方案。 预后及并发症:如病程中出现腹痛剧，腹腔内出血多，需急诊手术。 患者目前病情的危重性、复杂性及诊治过程中可能发生难以预料的病情变化等已向患方进行了告知，患方对其中的疑问已得到了经治医师的解答，患方确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情权、选择权及同意权，将受到我国法律的保护。 患方谈话人姓名: 与患者关系: 患方谈话人代表签字: 时间:2011-04-10 主诊医师: 顾伟群 经治医师: 倪海燕 2011-04-10 10:36 患者王晴晴，34岁，已婚，工人，安徽省宿州市，汉族，因“停经37天，下腹痛伴少量阴道出血1天。”于2011-04-10 10:21入院，患者平时月经规则，5/28天，量中，无痛经。患者LMP2011-03-04，量如常。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，于昨下午五点无明显诱因下突感下腹胀痛，并伴有少量阴道出血，色暗红，无腹痛，今感腹痛加剧伴肛门坠胀感至福山卫生院就诊，查尿妊娠试验阳性。B超示:盆腔积液，考虑“异位妊娠”故转入我院就诊B超提示:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。故拟“宫外孕”收入院。病程中患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无昏厥史，胃纳夜眠可，大小便正常。既往体健，生育史0-0-0-0。查体:T36?，P78次/分，R18次/分， BP100/70mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹有压痛及反跳痛，有肌卫，未及异常包块。妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，见少量暗红色血性分泌物，宫颈光，举痛明显，子宫中位，正常大小，压痛+，右附件增厚，压痛明显，左附件未及异常。辅检:B超检查结果:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。入院诊断:1.异位妊娠 。诊断依据:1.因“停经37天，下腹痛伴少量阴道出血1天。”入院;2.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，见少量暗红色血性分泌物，宫颈光，举痛明显，子宫中位，正常 大小，压痛+，右附件增厚，压痛明显，左附件未及异常。辅检:B超检查结果:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。鉴别诊断:1.先兆流产:停经后阴道出血伴腹痛 ，尿妊娠试验阳性，B超可见宫内孕囊回声，根据病史，本例暂不支持;2.黄体破裂，症状与异位妊娠相似，但无停经史，腹痛发生在月经周期的中后期，无不规则阴道流血，尿妊娠试验阴性，根据病史可排除。诊疗计划:1.妇科护理常规，2.完善相关检查，如血尿常规、肝肾功能、血凝分析、血β-HCG、心电图等，3.嘱患者尽量卧床休息，注意腹痛及阴道流血情况，4.予后穹窿穿刺术明确诊断。 倪海燕 2011-04-10 10:37 后穹窿穿刺记录:患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规以碘伏消毒外阴、阴道，铺无菌手术巾，以窥阴器暴露宫颈，再以碘伏消毒宫颈及阴道，以宫颈钳钳夹宫颈后唇以充分暴露阴道后穹窿，再以9号穿刺针穿刺后穹窿，回抽，抽出不凝血约1ml，畅，术毕退针，手术顺利，术中患者无不适，术后安返病房。手术者:倪海燕。 倪海燕 2011-04-10 10:38 根据目前情况，患者1.因“停经37天，下腹痛伴少量阴道出血1天。”入院;2.妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，见少量暗红色血性分泌物，宫颈光，举痛明显，子宫中位，正常大小，压痛+，右附件增厚，压 痛明显，左附件未及异常。3.辅检:B超检查结果:宫体上方不均质包块63*70*53mm，腹、盆腔积液。4.后穹窿穿刺术抽出不凝血约1ml。故明确诊断为“异位妊娠”，目前有腹腔出血，有手术指征，将上述情况已向患者本人及家属交待，其表示理解，同意手术治疗。现常规检查完善，无手术禁忌，故拟即刻在持续全麻醉下行右侧输卵管切除术，如术中发现输卵管妊娠，行患侧输卵管切除术;如为卵巢妊娠，行患侧卵巢部分切除术;如为宫角妊娠，则切除宫角。术后标本送病检，如为恶性，需二次手术。关于手术可能出现的风险已向患者本人及家属交待，其表示理解而签字，详见《手术同意书》，术中备血400ml。 倪海燕 2011-04-10 12:54 手术记录 手术日期:2011-04-10 开始时间:11:10 结束时间:11:55 全程时间:时45分 术前诊断:1.异位妊娠 术中诊断:1.右侧输卵管壶腹部妊娠 手术名称:1.右侧输卵管切除术 手术者: 倪海燕 助手:王春兰 护士: 李娇 麻醉方法:硬膜外 麻醉医师:王晓峰/方冬明 手术经过: 体位:平卧位 皮肤消毒:碘伏 切口部位、方向、长度:下腹正中长约8cm 引流材料名称:导尿管 数目:一根 放置部位:膀胱 送验标本名称:左侧输卵管 术中用药:/ 输血:/ 1、患者在全麻下平卧手术台，腹部 皮肤常规碘伏消毒铺巾，取脐耻下腹正中长约8cm切除腹壁陈旧性疤痕，逐层进腹，洗手探查:腹腔内血液700ml及积血块约200g;子宫前位，正常大小;右侧输卵管壶腹部膨大约4*3*3cm，表面呈未见破口，伞端有凝血块包裹，左侧输卵管及双侧卵巢外观正常。 2、吸尽腹腔内血液及积血块，提出右侧输卵管，以二把开来分次钳夹输卵管及其系膜，从伞端至宫角处，切除之。7号丝线贯穿缝扎止血二道。4号丝线套扎一道。 3.查残端无出血，生理盐水冲洗腹腔。置“几丁糖”防粘连，清点手术器械及纱布无误，逐层关腹。 4.手术顺利，术中麻醉尚满意，术中出血约极少，尿量约200ml，尿色清。术后病人安返病房，切除物予家属过目后送常规病检。 手术所见: 手术者签名: 倪海燕 2011-04-10 12:54 术后记录 患者王晴晴，34岁，已婚，工人，安徽省宿州市，汉族，因“ 异位妊娠”于2011-04-10上午在全麻下行急诊手术，术中见:腹腔内血液700ml及积血块约200g;子宫前位，正常大小;右侧输卵管壶腹部膨大约4*3*3cm，表面呈未见破口，伞端有凝血块包裹，左侧输卵管及双侧卵巢外观正常。 根据探查结果，确诊为“右侧输卵管壶腹部妊娠”，故予行右侧输卵管切除术。手术顺利，术中出血约极少，尿量约200ml，尿色清。术后病人安返病房，切除物予家属过目后送常规病检。术后诊断:右侧输卵管壶腹部妊娠。术后处理:全麻术后护理常规，一级护理，予“头孢孟多脂纳、奥硝唑、氨甲环酸、丙胺酰谷胺酰氨”静滴抗炎补液对症治疗。注意病程变化，监护生命体征。 倪海燕 2011-04-11 10:39 今术后第一天，一般情况可，肛门排气未恢复，无腹痛，无恶心呕吐，晨进流质，夜眠可，保留导尿畅，色清。PE:T:37.0?，P:78次/分，BP:100/76mmHg，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干，无渗血渗液，今查房后嘱予继前补液抗炎治疗，予“丙胺酰谷氨酰胺针”支持治疗，进流质，予腹部切口换药。 蔡敏丹 2011-04-12 10:04 术后第二天，患者今晨进食少量流质，肛门排气已恢复，夜眠可。PE:T37.9?，P76次/分，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，切口敷料干洁，无渗血渗液，保留导尿畅，色清。今查房，改流质为半流质，继予补液抗炎治疗，停保留导尿，停“氨甲苯酸”，嘱拔除导尿管后尽早起床自解小便，明日复查血尿常规，并予中药“粘连松解汤”口服防止盆腔粘连，拟方如下: 厚朴12g 枳实12g 炒莱菔子12g 木香10g 乌药10g 青 皮10g 当归15g 赤芍15g 桃仁6g 红花6g 丹皮6g 延胡索6g 大黄10g 芒硝6g 患者入院后查空腹血糖6.74mmol/L，否认糖尿病病史，今测餐后两小时血糖6.2mmol/L，考虑血糖偏高可能为输液影响，嘱明日复查空腹血糖，今予“血宝胶囊”口服补血治疗。 篇二 : 最新妇产科学经典病例分析题总结 1.患者农村妇女26岁，平素月经规律，现停经36周;孕早中期自述正常，未行产前检查;曾在孕7个月出现下肢浮肿，3周前当地卫生院产前检查:BP 130/90mmHg，尿蛋白，嘱其注意休息;今晨起床后感头痛、头晕、心悸、恶心伴视物模糊来院就诊收住院。入院查体:BP 150/110mmHg、P120次/分;神志清楚，心律齐，双肺呼吸音粗。产科检查:宫高32cm，腹围100cm;胎心140次/分，双下肢浮肿。辅助检查:血常规:Hb144g/L WBC 11.2×10 9 /L HCT:40% PLT: 210×109/L;尿常规:蛋白。 该患者初步诊断为:?宫内孕36周;?子痫前期。 诊断依据:?患者已婚育龄妇女，26岁;?有停经36物模糊1天;?产科检查:宫高32cm，腹围100cm;胎心。?查体:BP 150/110mmHg、P120次/分;?辅助检查:尿常规:蛋白。 还应做哪些进一步检查: 答:? 肝肾功能测定;? 眼底检查;? 心电图;? 产科超声检查 治疗原则及治疗中应注意的问题: 答:收住院治疗，子痫，并适时终止妊娠。 16次/25ml每24小时不少于600ml;酸钙10ml 2.患者女性，36岁，主因停经38天右下腹痛44患者平素月经规律，7天,28~30反应。44恶心、呕吐两次。既往体健:孕产1，上环8查体:BP 80/50mmHg，P120次/分,心、肺，压痛，反跳痛音;意，尿血10 9 /L N 80% L 20% Hb72 g/L 问题: ? ? P120，压痛，反跳痛，移动性浊音。;子宫前位，正常大，尿b-hCG。 ? ? 答:?先兆流产:以停经、下腹痛、阴道流血先少后多、尿b-hCG阳性为特征。? 亦可有腹痛及内出血，多在黄体期起病，无停经史及早孕反应，胞及中性粒细胞增高，妊娠试验阴性。?卵巢肿瘤破裂:有卵巢肿瘤病史，突发下腹痛，无停经史和早孕反应。? 急性阑尾炎:以急性转移性右下腹痛、发热、麦氏点压痛、血白细胞和中性粒细胞升高为特征，与月经无关，妊娠试验阴性。 ? 为进一步明确诊断应做哪些检查? 应进一步进行超声检查了解子宫及双侧附件情况及腹腔出血量情况，并行后穹窿穿刺术或腹腔穿刺明确腹腔内有无出血。治疗上应尽快建立静脉输液或输血通路，进行交叉配血;积极 进行抗休克和输血治疗的同时进行术前准备，尽快行剖腹探查术。 3.某女， 44岁，既往月经规律，接触性阴道出血半年，血色鲜红。生育史:4-0-2-4。查体:生命体征正常，一般情况良尚可。心肺无异常，腹软，肝脾不大。妇科检查:外阴经产式，阴道通畅，宫颈糜烂3度，颗粒型，子宫常大质中，活动，无压痛。 1)患者首先应考虑的疾病为 2)确诊应行哪项检查 3)为提高诊断准确率可使用的辅助诊断方法有哪些 参考答案: 1)宫颈癌 2)宫颈活检 3)阴道镜，肿瘤固有荧光，碘试验，醋酸试验 4. 35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h，于2002年3月83-6d/30d，量中，无痛经，LMP98-1-15。7h前无诱因 门下坠感。25岁结婚，G1P1，带环避孕5年,体检:心肺，P:100次/min，T:37.2?;下腹压痛，反跳痛)血迹;宫颈光，无着色，举痛+处可及 3cm×2cm×2cm-)，WBC19.1×10分叶95%，淋巴5%，尿常规。 答案初步诊断:异位妊娠 块，压痛 鉴别诊断: 阑尾炎;因WBC ，子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG，后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象:白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5?，血压75/45mmHg。 ?该患者最可能的诊断是什么, ?最合适的治疗原则是什么, 5、42岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性， 未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查:子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ?该患者可能的诊断是什么, ?合适的处理是什么, 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。 ?该患最可能的诊断是什么, ?对诊断最有意义的辅助检查是什么, ?最恰当的治疗方案是什么, 7、35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白，未见颗粒管型及红细胞。 ?该患者的诊断是什么, ?治疗原则是什么, 8、50岁妇女，接触性出血1个月，月经规律，妇查:宫颈重度糜烂，宫体后倾，大小正常，活动好，双附件，宫颈细胞学涂片高度可疑，阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜5mm以内，有淋巴管侵犯及病灶融合 ?该患者诊断应该是什么, ?应行何种治疗, 9、15岁女中学生月经周期7-10/20-45天型，量多。上次月经持续10多天未净，量多，基础体温呈单相型。 ?该患最可能的诊断是什么, ?应行哪种治疗较合适, 10、李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热。查体:Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T:38.5?，神清，面色苍白。妇检:外阴:有活动性流血。子宫:孕50天大小，压痛明显。宫口:检查可容1指，有组织堵塞。双侧附件。化验:HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。问:你的诊断, 诊断依据,如何处理, 11、女性患者，32岁，平时月经准，G3P1，LMP3月1日，停经42天，尿妊 免,要求人流。术前检查:外阴阴道正常,清洁度I度, 滴虫，宫颈轻度着色，子宫稍软，饱满，前位，双附件。术时探宫腔9cm，吸出物未见胎囊。追问病史，平时坚持工具避孕，于3月22日避孕套破，精神紧张，担心怀孕，请分析此病例诊断有几种可能性，根据是什么, 12、26岁妇女，G3P0，现孕35周，因1h前突然阴道出血来产科急诊。平时 月经规律5/28天。2年来人工流产2次，此次妊娠9周时出现少量阴道出血，保胎治疗一周后好转。孕20周时感有胎动，产前检查血压正常，肝肾功能正常，尿常规正常。1h前无诱因阴道出血，如月经量，无腹痛及坠胀感。检查一般情况好，血压14/9KPa,P:88次/min。头浮，腹软，无宫缩，胎心140次/min，Hb:85g/L，尿蛋白。请写出诊断与鉴别诊断，需进一步做哪些检查, 13、35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急诊入院。平时月经3-6d/30d，量中，无痛经，LMP98-1-15。7h前无诱因 突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。25岁结婚，G1P1，带环避孕5年,体检: 心肺，P:100次/min，BP:14/10KPa，T:37.2?;下腹压痛，反跳痛。妇检:外阴;阴道畅，少量暗红血迹;宫颈光，无着色，举 痛，子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛，右附件处可及3cm×2cm×2cm包块，压痛明显，左附件。化验:Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分叶95%，淋巴5%，尿常规。请简述初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。 14、××，患者已婚，40岁，外阴搔痒，白带增多就诊，检查:阴道粘膜有散在性小红点，分泌物为稀薄灰黄色泡沫状，有腹臭味，宫颈中度乳突状糜烂，接触出血。 诊断是什么,用何种药物治疗,为什么,与什么疾病鉴别, 《妇产科学》病例分析题答案 1、?孕2产1，妊娠37周LOA 先兆子宫破裂 ?子宫破裂、失血性休克 ?抗休克、同时行子宫切除 2、?孕1产0妊娠38周、潜伏期延长 宫缩乏力 ?缩宫素静点 ?胎儿宫内窘迫、立即剖宫产结束妊娠 3、?孕1产0、妊娠32周、前置胎盘 ?盆腔彩超 ?期待疗法 4、?宫外孕，失血性休克 ?抗休克同时急诊开腹探查 5、?卵巢肿瘤蒂扭转 ?急诊开腹探查 6、?黏膜下子宫肌瘤 ?宫腔镜 ?宫腔镜下切除肌瘤 7、?孕1产0，妊娠36周，重度妊高征， 先兆子痫 ?解痉，降压，镇静，合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠 8、?宫颈癌?b期 ?广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术 9、?无排卵型功血 ?雌孕激素序贯疗法 10、诊断:?早孕 ?不全流产并感染 ?休克早期 依据: 28岁妇女，停经10周 阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热 Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T:38.5?，面色苍白 子宫:孕50天大小，压痛明显。宫口可容1指，有组织堵塞，双侧 附件 化验:HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85 处理:补液输血抗休克 上抗生素静脉点滴 清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫 继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫 11、有三种可能。 、宫内孕:虽停经42天，但受孕仅20天，可能胚胎还在宫前，故未吸出。 、未妊娠:尿妊免假阳性，因精神因素使月经延后。 、宫外孕:妊娠在输卵管故吸不出;因未破裂与流产，故无典型症状体征。 12、诊断:、G3P0孕35周，宫内妊娠，头位 、前置胎盘 鉴别诊断:胎盘早剥，早产。进一步检查，B超。 13、初步诊断:异位妊娠 依据有:停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体:宫颈举痛，右附件区扪及小包块，压痛 鉴别诊断: 阑尾炎;因WBC增加，腹痛。但体温不高，不支持 急性盆腔炎:停经，出血及体温不支持。 先兆流产:腹痛重，附件包块及压痛不支持。 处理:因考虑有内出血，伴贫血，腹痛重，应急诊开腹手术， 术后积极抗炎。 篇四 : 大学妇产科病例分析习题97 《妇产科学》病例分析题 1、经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。查:宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。 ?该患者可能的诊断是什么, ?在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmHg，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么, ?首选的处理原则是什么, 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体 流出，宫缩25秒/6,8分，胎心音150次/分，肛查:宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S,2，无明显骨产道异常。 ?该患者可能的诊断是什么, ?应行何种处理, ?如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断,应行何种处理, 3、29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米， 近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。 ?应考虑的诊断是什么, ?首选的辅助检查是什么, ?该患者合适的治疗原则是什么, 4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇查:子宫颈举痛，子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG，后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象:白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5?，血压75/45mmHg。 ?该患者最可能的诊断是什么, ?最合适的治疗原则是什么, 5、42岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查:子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ?该患者可能的诊断是什么, ?合适的处理是什么, 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径 3.5cm。 ?该患最可能的诊断是什么, ?对诊断最有意义的辅助检查是什么, ?最恰当的治疗方案是什么, 7、35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白，未见颗粒管型及红细胞。 ?该患者的诊断是什么, ?治疗原则是什么, 8、50岁妇女，接触性出血1个月，月经规律，妇查:宫颈重度糜烂，宫体后倾，大小正常，活动好，双附件，宫颈细胞学涂片高度可疑，阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜5mm以内，有淋巴管侵犯及病灶融合 ?该患者诊断应该是什么, ?应行何种治疗, 9、15岁女中学生月经周期7-10/20-45天型，量多。上次月经持续10多天未净，量多，基础体温呈单相型。 ?该患最可能的诊断是什么, ?应行哪种治疗较合适, 10、李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热。查体:Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T:38.5?，神清，面色苍白。妇检:外阴:有活动性流血。子宫:孕50天大小，压痛明显。宫口:检查可容1指，有组织堵塞。双侧附件。化验:HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。问:你的诊断, 诊断依据,如何处理, 11、女性患者，32岁，平时月经准，G3P1，LMP3月1日，停经42天，尿妊免,要求人流。术前检查:外阴阴道正常,清洁度I度, 滴虫，宫颈轻度着色，子宫稍软，饱满，前位，双附件。术时探宫腔9cm，吸出物未见胎囊。追问病史，平时坚持工具避孕，于3月22日避孕套破，精神紧张，担心怀孕，请分析此病例诊断有几种可能性，根据是什么, 12、26岁妇女，G3P0，现孕35周，因1h前突然阴道出血来产科急诊。平时月经规律5/28天。2年来人工流产2次，此次妊娠9周时出现少量阴道出血，保胎治疗一周后好转。孕20周时感有胎动，产前检查血压正常，肝肾功能正常，尿常规正常。1h前无诱因阴道出血，如月经量，无腹痛及坠胀感。检查一般情况好，血压14/9KPa,P:88次/min。头浮，腹软，无宫缩，胎心140次/min，Hb:85g/L，尿蛋白。请写出诊断与鉴别诊断，需进一步做哪些检查, 13、35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急诊入院。平时月经3-6d/30d，量中，无痛经，LMP98-1-15。7h前无诱因 突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。25岁结婚，G1P1，带环避孕5年,体检:心肺，P:100次/min，BP:14/10KPa，T:37.2?;下腹压痛，反跳痛。妇检:外阴;阴道畅，少量暗红血迹;宫颈光，无着色，举痛，子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛，右附件处可及3cm×2cm×2cm包块，压痛明显，左附件。化验:Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分叶95%，淋巴5%，尿常规。请简述初 步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。 14、××，患者已婚，40岁，外阴搔痒，白带增多就诊，检查: 阴道粘膜有散在性小红点，分泌物为稀薄灰黄色泡沫状，有腹臭味， 宫颈中度乳突状糜烂，接触出血。 诊断是什么,用何种药物治疗,为什么,与什么疾病鉴别, 《妇产科学》病例分析题答案 1、?孕2产1，妊娠37周LOA 先兆子宫破裂 ?子宫破裂、失血性休克 ?抗休克、同时行子宫切除 2、?孕1产0妊娠38周、潜伏期延长 宫缩乏力 ?缩宫素静点 ?胎儿宫内窘迫、立即剖宫产结束妊娠 3、?孕1产0、妊娠32周、前置胎盘 ?盆腔彩超 ?期待疗法 4、?宫外孕，失血性休克 ?抗休克同时急诊开腹探查 5、?卵巢肿瘤蒂扭转 ?急诊开腹探查 6、?黏膜下子宫肌瘤 ?宫腔镜 ?宫腔镜下切除肌瘤 7、?孕1产0，妊娠36周，重度妊高征， 先兆子痫 ?解痉，降压，镇静，合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠 8、?宫颈癌?b期 ?广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术 9、?无排卵型功血 ?雌孕激素序贯疗法 10、诊断:?早孕 ?不全流产并感染 ?休克早期 依据: 28岁妇女，停经10周 阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热 Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T:38.5?，面色苍白 子宫:孕50天大小，压痛明显。宫口可容1指，有组织堵塞，双侧附件 化验:HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85 处理:补液输血抗休克 上抗生素静脉点滴 清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫 继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫 11、有三种可能。 、宫内孕:虽停经42天，但受孕仅20天，可能胚胎还在宫前，故未吸出。 、未妊娠:尿妊免假阳性，因精神因素使月经延后。 、宫外孕:妊娠在输卵管故吸不出;因未破裂与流产，故无典型症状体征。 12、诊断:、G3P0孕35周，宫内妊娠，头位 、前置胎盘 鉴别诊断:胎盘早剥，早产。进一步检查，B超。 13、初步诊断:异位妊娠 依据有:停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体:宫颈举痛，右附件区扪及小包块，压痛 鉴别诊断: 阑尾炎;因WBC增加，腹痛。但体温不高，不支持 急性盆腔炎:停经，出血及体温不支持。 先兆流产:腹痛重，附件包块及压痛不支持。 处理:因考虑有内出血，伴贫血，腹痛重，应急诊开腹手术，术后积极抗炎。 《妇产科学》复习 一、名词解释 1、子宫峡部 2、产后出血 3、胎方位 4、阴道自净作用 5、过期妊娠 二、填空题 1、分娩的影响因素 、 、 、 。 2、卵巢的功能有 、 。 3、滴虫性阴道炎的主要症状 、 。 4、子宫肌瘤与宫壁的关系分类为 、 、 。 5、女性内生殖器包括 、 、 、 。 6、前置胎盘的类型 、 、 。 7、宫颈癌的常见转移途径为 、 。 三、判断 1、降压是治疗妊娠高血压综合征的首选方法 2、总产程不能超过24小时。 3、手术是异位妊娠的唯一治疗方法。 4、胎儿宫内窘迫的胎心音总是有变化。 5、头先露是纵产式，都能从阴道顺娩。 6、均小骨盆是剖腹产的绝对指征。 7、骨盆平面似一个横椭圆形。 8、胎膜早破超过12小时应用抗生素。 9、流产和异位妊娠是妊娠早期常见的两种出血性疾病。 10、 前置胎盘和胎盘早剥是妊娠中晚期常见的两种出血性疾 病。 四、选择题 1、若一妇女月经周期为35天，预测排卵日期大多在周期的: A.第14天 B. 第21天 C. 第11天 D. 第17天 E. 第31天 2、卵子从卵巢排出后，正常受精部位在: A.输卵管峡部 B. 输卵管峡部与壶腹部连接处 C.输卵管伞部 D.输卵管间质部 E.子宫腔 3、正常脐带含有: A.一条动脉，一条静脉 B.一条动脉，二条静脉 C..二条动脉，一条静脉 D.二条动脉，二条静脉 E..以上都不是 4、胎头衔接是指: A.枕骨进入骨盆入口平面 B. 顶骨进入骨盆入口平面 C. 双顶径进入骨盆入口平面D.双顶径到达坐骨棘水平 E.双顶径到达坐骨结节水平 5、临产的重要标志是: A.见红、破膜、规律宫缩 B.见红、规律宫缩、宫口开张不明显 C.见红、先露下降，伴有尿频 D.规律宫缩、破膜，伴有见红 E.规律宫缩，逐渐增强，伴随进行性宫口开张和先露下降 6、初孕妇初感胎动时间一般在: A.12~16周 B.16~18周 C.18~20周 D.20~22周 E.22~26周 7、Hegar征是指: A.子宫前倾前屈位 B.子宫增大变软 C.子宫峡部柔软，宫颈与宫体似不相连 D.子宫颈充血变软，呈紫蓝色 E.乳头与乳晕色素加深，乳头周围有多个褐色小结节 8、分娩时最主要的产力是: A.子宫收缩力 B.肛提肌收缩力 C.腹肌收缩力 D.膈肌收缩力 E.腹压 9、左枕前位分娩时，与胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头的动作是: A.复位 B.外旋转 C.仰伸 D.拨露 E.着冠 10、当决定从阴道手术助产时，为了确认胎方位，以哪条颅缝结合囱门检查来作依据 A.冠状缝 B.人字缝 C. 矢状缝 D. 额缝 E. 颞缝 11、胎盘附着面的子宫内膜完全修复需到产后何时: A( 产后1周 B. 产后2周 C.产后4周 D. 产后6周E. 产后8周 12、异位妊娠是指: A.受精卵着床于子宫以外 B.受精卵着床于子宫以外，附件以外 C.受精卵着床于子宫体腔以外 D.受精卵着床于腹腔以外 E.受精卵着床于宫颈管以外 13、妊高征最基本的病理生理变化是: A.前列腺素/血栓素 B.平衡失调 C.全身小动脉痉挛 D.过度水钠潴留 E.血液浓缩 F. 高凝状态，慢性DIC状态 14、32岁，经产妇，现停经60天，确认早孕，急性肾盂肾炎。下列药物中首选何种: A.氨苄青霉素 B.磺胺类药 C.卡那霉素 D. 四环素 E. 氯霉素 大学妇产科病例分析习题97_妇产科病例分析题 15、妊娠贫血的诊断是: A.血红蛋白,120g/L，红细胞比积,0.30 B.血红蛋白,80g/L，红细胞比积,0.25 C.血红蛋白红,100g/L，红细胞比积,0.30 D.血红蛋白,110g/L，红细胞比积,0.33 E.血红蛋白,60g/L，红细胞比积,0.20 16(枕先露临产后，胎头下降程度是以 A.骨盆入口平面作标志 B.坐骨棘连线作标志 C.骨盆入口平面作标志 D.阴道外口作标志 E坐骨结节连线作标志 17.从胎儿娩出到胎盘娩出约需: A.5~15分钟，一般不超过20分钟 B.5~15分钟，一般不超过30分钟 C.10~30分钟，一般超过1小时 D.一般不超过1小时 E.2小时 18.常用推算预产期的依据是: A.末次月经干净之日 B.次月经开始之日 C.早孕反应开始的时 间 D.初觉胎动的时间 E.排卵的日期 19(输卵管妊娠最常见的原因是: A.输卵管发育不良 B.性输卵管炎 C.孕卵外游 D.输卵管再通术后 E .宫内节育器 20(诊断前置胎盘首选的方法是: A.格检查 B.x线平片 C.B超检查 D.盆腔动脉造影 E.阴道检 查 五、简答题 1、各种常见类型流产的鉴别诊断 2、葡萄胎如何随诊 3、妊高症的分类 4、卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断 篇五 : 病例分析试题答案 新模式住院医师化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题 新模式住院医师规范化培训病例分析试题