【word】 完全性房室隔缺损的外科治疗

【word】 完全性房室隔缺损的外科治疗 完全性房室隔缺损的外科治疗 7l32TianjinMedJ,Sep2008,Vol36No9 完全性房室隔缺损的外科治疗 王凯孔祥荣刘晓程 关键词房室间隔缺损外科手术二尖瓣闭锁不全桥瓣 完全性房室隔缺损(CAVSD)在先天性心脏病中占4%, 5%,1岁内就可出现充血性心力衰竭和器质性肺血管病变, 故需早期手术.我院自2003年10月一2o07年12月共手术 治疗CAVSD27例,现就治疗经验总结如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男16例,女11例,年龄4个月l4岁,2 岁以下1O例.体质量5—42kg.RastelliA型22例,B型3例, C型2例.共同房室瓣少量反流6例,中量反流14例,大量 反流7例.23例采用两片法.4例室间隔缺损(VSD)较小,深 度?6mm者采用简化一片法. 1.2手术方法(t)两片法:切开右心房后,经共同房室瓣向 心室腔内注射冰盐水,使房室瓣漂浮闭合,仔细确认上下桥 瓣的对合线和左右房室瓣的分界线.沿分界线部分剪开上, 下桥瓣,测量房室瓣环前后径及房室瓣平面到室间隔嵴的距 离,并据此修剪涤纶片.用5-0Prolene线连续缝合修补 VSD,将上下桥瓣沿分界线固定于涤纶片的上缘.在缝合 VSD下缘后I/2时,要缝合在偏向右心室一侧;用6—0Pro- lene线间断完全缝合二尖瓣裂隙.如仍有瓣口中心反流,则 环缩左侧上瓣,下瓣与左侧瓣的交界.然后用自体心包片修 补原发孔房间隔缺损(ASD),接近房室瓣环后缘时,缝线转 移至左侧房室瓣瓣环上,采用表浅的水平褥式连续缝合,直 至超越过冠状静脉窦(cs)后缘之后才回到房间隔的边缘上, 将CS隔入右心房.最后将三尖瓣隔瓣前瓣裂隙间断缝合.术 中食道超声评价瓣膜成形效果,并常规置右心室心外膜起搏 导线.(2)简化一片法:术中直接将桥瓣向下压,缝合固定在 室间隔嵴上,根据桥瓣具体情况选用连续或问断缝合,然后 用心包片修补原发孔ASD. 1.3结果本组无手术死亡.术后1周心脏超声检查提示 采用两片法患儿VSD残余分流2例,二尖瓣中度反流4例, 二尖瓣中,大量反流2例.1例采用简化一片法患儿存在二 尖瓣中度反流,1例出现完全性房室传导阻滞,1个月未恢 复,行永久起搏器置人.2O例患儿术后在当地或来院随访, 随访348个月,平均21.6个月;18例患儿心功能良好,无需 药物支持;2例患者分别于术后7个月和10个月出现心功 能不全,超声显示二尖瓣大量反流,二次手术发现1例二尖 瓣裂隙间断缝线完全撕裂,另1例二尖瓣部分腱索断裂;均 行机械瓣置换,术后恢复顺利. 2讨论 CAVSD肺动脉高压在生后3个月开始出现,在1岁时 即可出现阻塞性肺血管病,房室瓣反流会随年龄增长而加 重,故Backer等[认为最佳的手术时机应在3-6个月大时, 但也有研究表明患儿体质量小于7.6kg是术后房室瓣反流 的危险因素之一.另外,有5%一10%的CAVSD患者房室瓣 先天发育不良,手术成形很难获得满意效果.笔者认为,如果 患儿没有严重的肺炎和心衰表现,可选择在1岁或10左 右时进行手术矫治;对于那些房室瓣畸形严重的患者,则应 先进行内科治疗或者肺动脉环缩术,在控制肺血管病变进展 的前提下延迟手术时间,待发育至儿童时进行瓣膜置换术. 常用术式均可取得良好效果,医生的经验非常重要.本 组两片法术中只适当剪开上下桥瓣,不用剪到瓣环位置,对 于影响显露的细小腱索可以剪掉,整个桥瓣固定在补片上, 尽量保持瓣膜的完整性.VSD补片多剪成前宽后窄的半椭圆 形,其宽度应当是瓣环前后径的80%,能起到环缩作用,还可 使上下瓣叶更好地对合;其高度要准确,以防太矮导致左心 室流出道狭窄,太高增加左侧房室瓣的反流.简化一片法对 房室瓣破坏小,操作简便,疗效满意;如果VSD较大,缝合后 造成房室瓣变形则不宜选用此方法.二尖瓣成形的效果是 CAVSD手术的关键,术后残余二尖瓣反流是再次手术的主 要原因.手术中分割桥瓣时应稍偏向右侧,保护二尖瓣.二尖 瓣裂隙要完全对齐缝合,如果瓣膜组织薄弱,应加用心包垫 片防止撕裂.另外,将左侧瓣与左上瓣,下瓣的交界进行折叠 环缩常可消除反流. 参考文献 [1】BackerCL,StewartRD,MavroudisC.Overview:history,anatomy, timing,andresultsofcompleteatrioventricularcanal[J].SeminTho- racCardiovascSurgPediatrCardSurgAnnu.2007:3—10. [2】KrasemannT,DebusV,RellensmannG,eta1.Regurgitationofthe atrioventricularvalvesaftercorrectivesurgeryforcompleteatrioven’ tricularseptaldefects-comparisonofdifferentsurgicaltechniques 【JJ.ThoracCardiovascSurg,2007,55~):229-232. (2008.02.19收稿2008.05—04修回) (本文编辑李淑杰) 作者单位:300457泰达国际心血管病医院心脏外科