植皮成活率及愈合时间与不同切痂术式的关系

植皮成活率及愈合时间与不同切痂术式的关系 植皮成活率及愈合时间与不同切痂术式的 关系 JoumalofClinicalReha 中 bil 国 ita 组 tiv 织 eT 工 is 程 su 研 eE 究 n 与 gin 临 e 床 en 康 ng 复 Res 舅 ear " ch 卷 J 舅 uly 2 22,量删!!:兰 植皮成活率及愈合时间与不同切痂术式的关系 张科验,潘红,张磊,高华,孙堂卿,周玲(山东大学临床医学院济南市中心医院烧伤科, 山东省济南市250013) Effectsofdifferentescharectomyonthesurvivalrateofskin graftandhealingtilne ZhangKe—yan,PanHong,ZhangLei,GaoHua,SunTang-qing, ZhouLing(DepartmentofBum.JinanCentralHospital,Clinical MedicalCollegeofShandongUniversity,Jinan250013,Shandong Province,China) Abstract A?:Toinvestigatetheeffectsofvariousescharectomyonthe bleedingvolume,survivalrateofskingraftandcompletelyhealing time.soastosearchthebestpatternofescharectomy. ,?'1H0DS:Thirtv—eightlimbsof22patientswithtypemburnwere selectedfr0mtheDepartmentofBurn.JinanCentralHospitalfr0m June2001toMay2004,andrandomlydividedinto2groups:the experimentalgroup(n--11,2Olimbs),whichundertakenanew operationofescharectomybeginningfr0mthetrunktofingersfor tiptoes),andcontrolgroup(n=11,18limbs),whichundertaken traditionaIoperationofescharectomybeginningfr0mfingersfor tiptoes,tothetrunk.AIlpatientssingedthelnformedconsentand theexperimentwaspermittedbytheHospitalEthicsCommittee. Meanwhile.theoperationswereperformedaftershockstage,and excepttheiointfunctionalsitesweretransplantedwithlargethick skingraft,otherwoundsweregivenpostalstampskingrafts. Gauzesforhemostasiawerecollectedduringoperationstocalculate thebleedingvolume.andthesurvivalrafeofskinplantingand completeIvhealingtimewereobservedafteroperation. RESULTS:Twenty-twopatientsanteredlntheresultanalysiswithno lOSS.(1]Thebleedingvolumeduringoperationof1%bodysurfaceof theexperimentgroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrol group『(21.3O?2.11.3O.30~2.67)mL,P<0.O1】.(Thesurvivalrate oftheexperimentgroupwassignificantlyhigherthanthatofthe controlgroup【(83.45~5.57,73.27~5.06)%,P<0.01].?Theaverage healingtimeoftheexpenmentgroupwasremarkablyshorterthan thatofthecontrolgroup【(33.73?4.15,44.64~3-72)days,户<0.01]. C0NCLUSl0N:Theescharectomybeginningfr0mthetrunkto fingers(ortiptoes)canevidentlyreducethebleedingvolumeduring operation.1ncreasethesurvivalrateofskingraft.andshortenthe completelyhealingtime.Moreover.ltcouldreleasethepainof patients.soltlspremisingtobeusedwidely. ZhangKY,PanH,ZhangL,GaoH,SunTQ,ZhouL.Effectsofdifferent escharectomyonthesurvivalrateofskingraftandhealingtime.Zhongguo ZuzhiGongchengYanjiuyuLinchuangKangfu2007;11(29):5824-5825(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejoumal/upfiles/07—2g/2gk-5824(ps).pdq 摘要 目的:观察不同的切痂术式对肢体深度烧伤患者术中出血量,植皮成活 率及创面愈合时间的影响,探寻更合适的肢体切痂的手术方式. 方法:选择2001—06/2OO4一O5济南市中心医院烧伤科收治的肢体?度 烧伤患者22例患者38个肢体,按入院先后顺序随机分为2组,逆行切 痂组11例2O个肢体,常规顺行切痂组11例18个肢体,患者均签署知 情同意书且得到医院伦理道德委员会许可.两组患者于休克期平稳度过 后分别做逆行切痂术和常规顺行切痂术,除关节功能部位移植大张中厚 皮外,其他创面移植邮票皮片.术中收集止血纱布计算出血量,术后观察 植皮成活率和创面愈合时间. 结果:22例患者全部进入结果分析,无脱落.?逆行切痂组患者的1%体 表面积切痂出血量显着低于常规顺行切痂组【(21.30~2.11,30.30~ 2.67)mL(P<0.01)】.?逆行切痂组患者的植皮成活率显着高于常规 顺行切痂组【(83.45~5.57,73.27~5.06)%(P<0.01)】.?逆行切痂组患 者的创面愈合时间显着短于常规顺行切痂组【(33.73~4.15,44.64~ 3.72)d(P<0.O1)1. 5824 结论:逆行切痂能明显减少肢体深度烧伤患者的术中出血量,增加植皮 成活率,缩短创面愈合时间,减少患者痛苦,值得推广应用. 关键词:烧伤;皮肤移植;组织移植 张科验,潘红,张磊,高华,孙堂卿,周玲.植皮成活率及愈合时间与不同切痂术式的 关系【J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(29):5824-5825 [www.zglckf.com/zglckf/ejoumal/upfiles/07—29/29k一5824(ps).pdf] 0引言 对于切痂的探讨,多年来都致力于手术时机的选择特别是 早期手术切痂植皮优点的研究.但是对于手术方式的改进方面 却一直被忽略.本文主要在切痂植皮手术改进方面进行了探讨. 1对象和方法 设计:随机对照观察. 单位:山东大学临床医学院济南市中心医院烧伤科. 对象:选择2001—06/2004—05济南市中心医院烧伤科收治 的肢体?度烧伤患者22例患者38个肢体(可以同时有其他部 位的烧伤),均为成年男性,伤前无重要疾患,30%一80%总体表 面积烧伤,年龄20-45岁,体质量60-80kg,无吸人性损伤及其 他复合伤.患者均签署知情同意书且得到医院伦理道德委员会 许可.22例患者按入院先后顺序随机分为逆行切痂组与常规顺 行切痂组,序号为单数时为逆行切痂组,双数时为常规顺行切痂 组,逆行切痂组11例20个肢体,上肢8个,下肢12个;常规顺 行切痂组11例18个肢体,上肢8个,下肢10个.两组患者烧伤 总体表面积,切痂面积,年龄,身高,体质量等差异均无显着性意 义(P>0.05). 设计,实施,评估者:设计,实施,评估均为本文作者,未采用 盲法评估. 方法: 术前常规检测患者血常规,血凝血常规,对于低蛋白血症, 血小板计数以及血纤维蛋白原含量降低者术前纠正至正常范 围. 手术方法:所有手术均采用氯胺酮静脉复合麻醉,术中监 测各项生命指标.逆行切痂组先在肢体近端环形切开焦痂至深 筋膜并向下剥离3-5cm,在纱布充分垫称下打止血带,然后向 远端逐渐切除坏死组织,在切痂的同时,由助手用事先称重的 干纱布压迫止血.常规顺行切痂组先在肢体近端打止血带,然 后由肢体远端向近端逐渐切除剥离焦痂,术中由助手用事先称 重的干纱布压迫止血.手术过程中注意保留所有用于止血的纱 布. 测量指标:?计算术中出血量:保留所有用于止血的纱布并 称重为X,,减去纱布的干重)(0,则得到出血质量X2=X,一Xo(单 位:g),然后除以血液的浓度,则可以得到出血量X(mL).?术 后创面尽量采用相同的创面处理方法,观察两组患者的植 皮成活率和平均愈合时间.愈合:创面植皮全部成活并上皮 化或者部分瘢痕愈合,或仅残留1%创面未愈. P0.Box1200.Shenyang110004k'f23385083~ina.GOrewww.zglckf.GOre ISSN1673.8225CN21--539/R. www.zglckfcomkf23385083@sina,corn张科验,等植皮成活率及愈合时间与不同切 痂术式的关系 主要观察指标:两种切痂方法的1%体表面积切痂出血量, 植皮成活率及创面愈合时间. 统计学分析:由第一作者采用SPSS1O.O软件进行数据处 理.数据间比较采用t检验及卡方检验. 2结果 2.1参与者数量分析纳入肢体3度烧伤患者22例,逆行切 痂组11例,常规顺行切痂组11例,全部进入结果分析,无脱落. 2-2两种切痂方法的观察指标比较见表1. 如表1所示,逆行切痂组患者的1%体表面积切痂出血量显 着低于常规顺行切痂组(P<0.01),植皮成活率显着高于常规顺 行切痂组(P<0,01),创面愈合时间显着短于常规顺行切痂组 (P<0.01). 3讨论 目前认为,烧伤后坏死组织是导致烧伤后免疫紊乱的根源, 由于免疫反应异常,创面局部的炎症反应和烧伤后巨噬细胞分 泌的炎症因子播散形成全身性炎症反应….而巨噬细胞是烧伤 后发生SIRS和MODS的一种重要炎性细胞,在病理条件下可 表达和释放大量炎性介质,如TNF,NO,PGE2等,能以旁分泌 形式作用于邻近细胞,并通过血液循环造成远隔器官的损害,对 体液免疫和细胞免疫均有明确的抑制作用【2】. 对于?度烧伤创面,待休克期平稳度过或休克期在严密检 测下手术切除焦痂并植皮,能明显降低术后血浆TNF.0【.IL.6的 水平,并且后续病程中脓毒症和MODS的发生率也明显降低【3】, 从而降低病死率,缩短创面愈合时间,提高治愈率. 严重烧伤创面的坏死组织和刺激,缺血,缺氧及其诱生的炎 症介质,细胞因子等不断损害机体,特别是附加刺激(即所谓的 二次打击)如:创面感染,手术麻醉等刺激,使损害加重,范围扩 大,导致MODS,甚至衰竭.因此,严密监护下手术切除焦痂植皮 不仅在于消灭创面,而且减少感染的机会和内脏并发症的发生. 临床和实验研究均证实,焦痂下水肿液中含有大量的炎症介质 和细胞因子,手术切痂的另一作用是将它们引流,以免被吸收【. 沈阳1200邮政信箱110004kf23385083@sina.comwww.zglckfcom 但是研究同时证明,手术并不能中断炎症反应,该反应与烧伤本 身有关.因此手术的作用在于减少各种有害因子的吸收,减轻 炎症反应.但是,手术作为一种对创面的较大刺激,手术过程中 也会造成水肿液和其中的大量炎症介质和细胞因子的吸收,从 而造成对机体的打击(如术后发热反应等).因此,如何选择一种 合适的手术方式,使手术过程中细胞因子,炎症介质,细菌及其 毒素的吸收降至最低,值得深入探讨. 通常采用的切痂方式是首先抬高肢体10~15min后,在肢 体的近端放置止血带,然后由远端向近端分离焦痂和皮下脂肪 组织至深筋膜,并在手术过程中用纱布包扎止血.这种手术方式 是顺着静脉走行而逆着动脉走行,换言之,逐渐破坏动脉供血和 逐渐阻断静脉回流,因此,创面一直有动脉血供和静脉回流,直 至手术结束.这样,手术过程中出血量大,静脉回流时间长,回吸 收的水肿液多,进入血液的细胞因子,炎症介质,细菌及其毒素 就多,对机体的打击就大.本作者提出的逆行切痂,首先在肢体 近端焦痂切开至深筋膜并放置止血带,从手术一开始就阻断了 静脉回流和动脉血供,使手术过程中出血明显减少,从静脉回吸 收的水肿液减少,降低了进入血液的细胞因子,炎症介质,细菌 及其毒素的量,这样手术对患者的打击就明显降低.因此,与顺 行切痂组相比较,前者的平均出血量明显减少,平均愈合时间明 显缩短,平均植皮成活率明显升高.本文的逆行切痂组11例20 个肢体(上肢8个,下肢12个),平均1%体表面积切痂出血量 (21.30+2.11)mL,植皮成活率为(83.45+5.57)%,创面愈合时 间(33.73?4.15)d;常规顺行切痂组11例18个肢体(上肢8个 下肢1O个),平均1%体表面积切痂出血量(30.30+2.67)mL. 植皮成活率(73.27+5.06)%,创面愈合时间(44.64?3.72)d,两 组比较尸值皆小于O.O1.得出以下结论,逆行切痂能明显减少出 血量,增加植皮成活率,缩短创面愈合时间,减少患者痛苦,减轻 经济负担,值得推广应用. 本观察还有不足之处,由于条件有限,没能够在手术前后测 量两组患者的一些细胞因子和炎症因子的变化水平以进行比 较,还有待于以后在动物实验和临床研究方面继续努力. 4参考文献 1MunsterAM.Theimmunologicalresponseandstrategiesfor intervention.In:HemdonDH.ed.Tota!burncare.2ed.NewYork:W. B.Saunders1996:279-292 2SparkesBG.Immunologicalresponsestothermalinjury.Bums1997;23: 106-110 3黎鳌.黎鳌烧伤学【M】.上海:上海科学技术出版社,2001:119 4黎鳌黎鳌烧伤学【M】.上海:上海科学技术出版社.2001:26 收稿日期:2007-01—22(07-50—1-505,G-A) 5825